ACC-AHA2009心力衰竭诊断与治疗指南更新

1、ACC/AHA2009成人心力衰竭诊断与治疗更新指南(节选)美国心脏病学会基金会/美国心脏协会实践指南工作组报告国际心肺移植协会联合制订序言（更新内容）制订诊疗实践指南的目的是，通过对特定疾病或临床状况的诊断、治疗或预防方面一系列常用措施的描述来协助医务人员作出临床决策。这些指南尽可能满足绝大多数临床情况下大部分患者的需要。指南建议反映了专家组对现有科学证据进行详尽分析后的一致观点，旨在改善患者的治疗状况。若医疗监管者/费用支付者将指南作为决策依据，则其最终目标将是医疗质量及患者的最佳利益。某位患者的治疗状况必须由医务人员和患者本人根据所有的临床状况共同进行最终评判。2005年心衰诊疗指南由A

2、CCF与AHA的主管团体批准公布，并获得了美国胸科医师学会、国际心肺移植协会及美国心律协会的许可。指南摘要（包括诊疗建议）发表于2005年9月20日的JournaloftheAmerican College of Cardiology和Circulation杂志。全文发布于ACC（）和AHA（）网站。全文和摘要均可下载。本文是ACC/AHA2005成人慢性心力衰竭诊疗指南更新的再次发表，并对其进行了修订，加入了2008年期间更新的诊疗建议和重点内容同时也纳入了临床试验或其他ACCF/AHA指南或共识中出现的最新信息。此外，指南写作委

3、员会认为，新加入的“住院患者”章节对于阐述急性失代偿性心衰与慢性心衰完全不同这一日益被认识的问题是很有必要的。目前，心衰是65岁以上患者最常见的住院原因；更新指南回顾了该人群的主要治疗原则。网上版本对更新章节进行了标识以方便查阅。Elliott M.Antman,MD,FACC,FAHA20032005ACCF/AHA实践指南工作组主席Sidney C.Smith,Jr,MD,FACC,FAHA20062008ACCF/AHA实践指南工作组主席1.引言（更新内容）1.1证据回顾（更新内容）为了进行2009心衰指南更新，指南写作委员会与上届工作组一起回顾了ACCF、AHA与欧洲心脏病学会2005

4、、2006和2007年年会中发布的最新临床试验及2005年2007年11月间发表的部分研究资料，以期发现那些可能影响指南建议的试验和关键数据。根据此前提及的标准/考虑因素，专家们认为，最近的试验数据及其他临床信息足以推动对ACCF/AHA2005成人慢性心衰诊疗指南的更新。此外，指南写作委员会认为，更新指南中应纳入有关心衰住院患者治疗的新章节。事实上，更新指南时回顾的大量新近心衰试验均是在住院患者中进行的，针对该人群的许多新的治疗方法正处于开发中。并且，政府及其他第三方医疗费用支付者对预防心衰患者住院和再住院的关注正日益增加。业已制订了心衰患者出院过程中的质量指标，医院有关心衰再住院的资料也已

5、公布。因此，委员会认为更新指南中应增加关于心衰住院治疗的新章节。1.4心衰的分期（更新内容）心衰指南写作委员会此前制订了一种新的心衰分类方法，该方法同时强调了心衰的发生与进展。委员会确定了心衰综合征发展过程中的四个阶段（4期）。前2期（A期和B期）显然尚未发生心衰，但这有助于医务人员早期识别心衰危险人群。A期和B期患者的最佳定义是：存在明显可诱导心衰发生的危险因素的患者。例如，尚无明确左心室（LV）功能受损、心室肥厚或心腔变形的冠心病、高血压或糖尿病患者为A期；而临床无症状、但确实存在左室肥厚和/或左心室功能受损的患者则属B期。C期是现有或曾有心衰症状伴结构性心脏病的患者，D期指可能需要接受先

6、进专业治疗的顽固性心衰患者。该分期系统旨在完善（而非取代）纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级，后者主要评估了C期或D期心衰患者症状的严重性。NYHA心功能分级反映了医务人员的主观判断，可以在短期内频繁变化。而且，各级心衰的治疗措施并无显著差别。因此，委员会认为，有必要制订一种能够可靠而客观地识别心衰患者、并且各期心衰有其适宜的治疗措施的分期系统。根据这一新的分期方法，患者或者是病情并未进展，或者是由某一期进入下一期，除非治疗使心衰进程减缓或中止；自发性的病程逆转少见。例如，尽管一位临床已有心衰症状的患者（C期），其NYHA心功能分级可以随时间出现较大的变化（治疗后或病情进展后），但患者不能回

7、至B期（未发生心衰）；并且，即使患者处于NYHAI级，C期的推荐治疗仍然适用。具有心衰发生风险心衰A 期心衰高危人群，但无结构性心脏病或心衰症状。例如，患者存在- 高血压- 动脉粥样硬化疾病- 糖尿病- 肥胖- 代谢综合征或患者- 使用心脏毒性药物- 有FHx CM治 疗目标- 控制高血压- 鼓励戒烟- 治疗血脂异常- 鼓励规律运动- 戒酒，避免使用非法药品- 控制代谢综合征药物- 在合适的血管疾病或糖尿病患者（见正文）中使用ACEI 或ARBB 期有结构性心脏病，但无心衰症状或体征。C 期有结构性心脏病，曾有或现有心衰症状。D 期存在需要特殊干预治疗的顽固性心衰。例如，患者存在- MI 病史

8、- LV重构，包括LVH和EF 降低- 无症状性瓣膜病例如，患者存在- 结构性心脏病及- 气短和乏力，运动耐量下降例如，最大剂量药物治疗情况下静息时仍有明显症状的患者（如那些反复住院或无特殊干预治疗情况下不能安全出院的患者）治 疗目标- 同A 期药物- 在合适的患者（见正文）中使用ACEI 或ARB- 在合适的患者（见正文）中使用b- 受体阻滞剂部分患者的器械治疗- 植入式除颤器结构性心脏病发生心衰症状静息时顽固性心衰症状治 疗目标- 同A 期和B 期- 限盐常规用药- 有液体潴留时使用利尿剂- ACEI- b- 受体阻滞剂部分患者使用- 醛固酮拮抗剂- ARBs- 地高辛- 肼屈嗪/ 硝酸酯

9、类药物部分患者的器械治疗- 双室起搏- 植入式除颤器治 疗目标- A、B 和C 期的合适目标- 重新确定适宜的护理级别方法- 临床关怀机构/ 护理院- 特殊措施 心脏移植 长期使用正性肌力药物 永久机械支持 试验性手术或药物图1 心衰进展分期/ 各期推荐治疗。ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂；ARB ：血管紧张素受体拮抗剂；EF ：射血分数；FHx CM：心肌病家族史；HF ：心衰；LV：左心室；LVH ：左室肥厚；MI ：心肌梗死。2.心衰作为一种临床综合征的特点2.3心衰是一种进展性疾病左室功能不全始于心肌损伤或心室壁应力，这通常是一个进行性的过程，即使在未发现新的心脏损害时亦是如此。此进

10、程的主要表现是左心室几何形状和结构的改变（例如心腔扩张和/或心室肥厚），心脏变为球形这被称为心脏重构。心腔大小和结构的变化不仅增加了衰竭心脏心室壁的血流动力学应力，并抑制其机械功能，而且增加了二尖瓣口的返流量。这些效应维持并加剧了心脏的重构进程。心脏重构一般发生于心衰症状出现前（有时是数月，甚至数年），在症状出现后持续进展，尽管接受治疗仍可导致症状恶化。冠状动脉疾病、糖尿病和高血压的病情进展或房颤发作也可引起心衰恶化。心脏的结构性异常可导致以下结局：1）患者死于出现心衰症状前（A期或B期），2）患者的心衰症状经治疗得到控制，或者3）患者死于心衰进展。心衰的任何阶段均可发生猝死。尽管多种因素可加

11、速左心室的重构进程，但目前有大量证据表明，内源性神经激素系统的激活在心脏重构及心衰进展中发挥了重要作用。心衰患者血循环和组织中的去甲肾上腺素、血管紧张素、醛固酮、内皮素、血管加压素和细胞因子的水平均升高，这些物质（单独或协同）对心脏结构和功能产生不利影响。这些神经激素因子不仅通过钠潴留和外周血管收缩使心室的血流动力学应力增高，而且直接对心脏细胞产生毒性作用，促进心肌的纤维化，这进一步改变了衰竭心脏的结构、降低了心功能。神经激素激活也直接对心肌细胞和间质产生有害效应，改变这些细胞的功能和表型。如引言所述，心衰大致可分为四期。该分期系统表明，与冠心病一样，心衰也具有明确的危险因素及心脏结构方面的先

12、决条件；心衰的进展分为无症状期和有症状期；针对心衰各期的特异性治疗能够降低心衰的发病率和死亡率（图1）。3.有心衰表现患者的最初和系列临床评估（更新内容）有心衰表现患者的最初临床评估建议类1.对有心衰表现的患者应进行详尽的病史询问及全面的体格检查，以明确可能导致或加速心衰进展的心源性和非心源性疾病或行为。（证据水平：C）2.应获得有关有心衰表现患者目前和过去的酒精、非法药品、标准或“替代”性治疗及化疗药物使用情况的详细资料。（证据水平：C）3.对有心衰表现的患者，最初评估应包括患者在日常生活中进行常规活动和钟爱运动的能力评估。（证据水平：C）4.对有心衰表现的患者，最初体检项目应包括患者的容量

13、状况评估、体位性血压变化、体重和身高的测量及体重指数的计算。（证据水平：C）5.对有心衰表现的患者，最初实验室检测项目应包括全血细胞计数、尿液分析、血清电解质（包括钙和镁）、血尿素氮、血清肌酐、空腹血糖（糖化血红蛋白）、血脂谱、肝功能及促甲状腺激素。（证据水平：C）6.对所有有心衰表现的患者应进行12导心电图和胸片（后前位+侧位）检查。（证据水平：C）7.对有心衰表现的患者应进行二维多普勒超声心动图检查以评估患者的LVEF、左室大小、室壁厚度和瓣膜功能。可通过放射性核素心室造影检查评估LVEF和心室容积。（证据水平：C）8.对有心衰表现且存在心绞痛或心肌显著缺血的患者应进行冠脉造影，除非患者不

14、适合接受任何血运重建治疗。（证据水平：B）a类1.对于此前未曾接受冠脉解剖状况检查，以及无冠脉血运重建治疗禁忌证的有心衰表现且存在胸痛（心源性或非心源性）的患者，宜行冠脉造影。（证据水平：C）2.对于已知有冠心病或疑似冠心病但无心绞痛的有心衰表现患者，宜行冠脉造影，除非患者不适合接受任何血运重建治疗。（证据水平：C）3.对于有冠心病但无心绞痛的有心衰表现患者，宜行无创性影像学检查以明确心肌缺血和心肌活力的状况，除非患者不适合接受任何血运重建治疗。（证据水平：B）4.宜行测定/不测定气体交换和/或血氧饱和度的极量运动试验，这有助于在心衰病因不明确时判定心衰是否为运动受限的原因。（证据水平：C）5

15、.进行测定气体交换的极量运动试验可识别那些需要接受心脏移植或其他先进治疗的有心衰表现的高危患者。（证据水平：B）6.对部分有心衰表现的患者宜行血色病、睡眠呼吸障碍或人类免疫缺陷病毒的筛查。（证据水平：C）7.若临床怀疑风湿性疾病、淀粉样变性或嗜铬细胞瘤，宜行相应的诊断性检查。（证据水平：C）8.若疑似为某种可能影响治疗的特异性病因，可行心内膜活检。（证据水平：C）9.对于心衰临床诊断尚不确定的急诊患者，可测定利钠肽（BNP和NT-proBNP）水平。检测利钠肽（BNP和NT-proBNP）有助于危险分层。（证据水平：A）b类1.对于存在左室功能不全的心衰患者，可考虑行无创性影像学检查以明确有无

16、冠心病。（证据水平：C）2.对于有心梗病史，且正准备行电生理检查以记录可诱导性室速的有心衰表现患者，可考虑进行动态心电图检查。（证据水平：C）类1.对心衰患者不应常规进行心内膜活检。（证据水平：C）2.对有心衰表现的患者，不推荐常规进行信号平均心电图检查。（证据水平：C）3.对有心衰表现的患者，不推荐常规测定神经激素（如去甲肾上腺素或内皮素）的循环水平。（证据水平：C）有心衰表现患者的系列临床评估建议类1.每次访视时应评估心衰患者在日常生活中进行常规活动和钟爱运动的能力。（证据水平：C）2.每次访视时应检查心衰患者的容量状况和体重。（证据水平：C）3.每次随访时应获取有关心衰患者当前酒精、烟、

17、非法药品、“替代性治疗”和化疗药物的使用以及膳食和钠摄入情况的详细信息。（证据水平：C）a类1.对于临床状况发生变化、经历了临床事件或已恢复或者接受了可能显著影响心功能的治疗的心衰患者，可重复检查EF及心脏重构的严重程度。（证据水平：C）b类1.连续测定BNP以指导心衰治疗的价值尚未明确。（证据水平：C）3.1患者的最初评估3.1.1患者的识别（更新内容）一般而言，左室功能不全或心衰患者因下列三种原因之一就诊：1.运动耐量降低的症状大部分心衰患者就诊的主诉为呼吸困难和/或乏力导致的运动耐量下降。这些静息时或运动中均可发生的症状，有可能被患者和/或医务人员误认为是由年龄增长、其他生理性异常（如心

18、血管功能失调）或其他疾病（如肺部疾病）引起的。因此，对于呼吸困难或乏力导致的运动能力受限的患者，医务人员必须明确其主要原因是心衰还是其他疾病。由于一位患者可同时存在多种疾病，因此很难明确运动不耐受的确切原因。有时仅能通过分级运动试验期间的气体交换或血氧饱和度测定或者有创性血流动力学检测才能准确区分（见ACC/AHA2002运动试验更新指南）。2.液体潴留的症状患者就诊的主诉可能是（或仅有）下肢或腹部水肿。这些患者运动耐量的下降可逐渐出现，因而未被注意，除非对患者仔细询问病史并着重日常生活中活动能力的变化。3.无症状或存在其他心源性或非心源性疾病的症状在评估心衰以外的异常状况（如心音异常、心电图

19、或胸片异常、高血压或低血压、糖尿病、急性心肌梗死、心律失常、肺栓塞或体循环栓塞事件）期间，发现心脏扩大或心功能不全的证据。明确心衰所致的心功能受损程度有多种方法。最常用的是NYHA心功能分级，但此分级系统在很大程度上受到观察者间变异的影响，且对运动能力的重要变化不敏感。正规的运动耐量试验可以克服这些局限。6分钟步行距离测试具有预后意义，并有助于评估病重患者的心功能损伤程度；但步行距离的系列变化与临床状况的改变并不一致。测定峰值摄氧量的极量运动试验可识别合适的心脏移植候选者、确定残疾状况及协助制订运动处方，但该检查在心衰患者一般治疗中的作用尚不明确。4治疗4.1心衰高危患者（A期）4.1.1危险

20、因素的控制高血压的治疗糖尿病的治疗代谢综合征的治疗动脉粥样硬化性疾病的治疗治疗可能引起心脏损伤的疾病4.1.2早期发现心脏的结构性异常4.2存在心脏结构异常或心肌重构而未出现心衰的患者（B期）4.2.1预防心血管事件4.2.2早期发现心衰4.3现有或曾有心衰症状的患者（C期）4.3.1左室射血分数降低的患者（更新内容）本章节的内容更新主要包括以下三个方面：关于电子装置治疗如心脏再同步化治疗（CRT）和ICDs的建议、在美国黑人中使用固定剂量的肼屈嗪+硝酸异山梨酯合剂以及心衰患者的房颤治疗。2005年指南中关于ICD植入的患者

21、选择存在许多可能混淆的建议。写作组尽量简化了这些建议，并使其与该领域的最新指南保持一致。更新的研究结果改变了有关使用肼屈嗪/硝酸异山梨酯以及房颤治疗的建议（表3）。建议类1.A期和B期患者的类推荐措施也适用于C期患者。（证据水平：A、B或C具体视情况而定）表3 各期心衰*的有效治疗药物药物A 期B 期C 期ACE 抑制剂贝那普利H卡托普利H，DNMI 后HF依那普利H，DNHFHF福辛普利HHF赖诺普利H，DNMI 后HF莫昔普利H培哚普利H，CV 风险喹那普利HHF雷米普利H，CV 风险MI 后MI 后群多普利HMI 后MI 后血管紧张素受体阻滞剂坎地沙坦HHHF依普沙坦H，DN厄贝沙坦H，

22、DN氯沙坦HHCV 风险奥美沙坦H，DN替米沙坦HH醛固酮拮抗剂依普利酮HMI 后MI 后螺内酯HHFb-受体阻滞剂醋丁洛尔H阿替洛尔HMI 后倍他洛尔H比索洛尔HHF卡替洛尔H卡维地洛HMI 后HF，MI 后拉贝洛尔H琥珀酸美托洛尔HHF酒石酸美托洛尔HMI 后纳多洛尔H喷布洛尔H吲哚洛尔H普萘洛尔HMI 后噻吗洛尔HMI 后地高辛HF无症状性心血管（CV）风险指未来的心血管事件减少；DN，糖尿病肾病；H，高血压；HF，心衰；LVSD，无症状性左室收缩功能不全；MI 后，心梗后的心衰或其他心脏事件减少。* 见图1 中的心衰分期阐释2.对于LVEF降低、有液体潴留表现的现有或曾有心衰症状的患者

23、，应使用利尿剂和限盐（见表4）。（证据水平：C）3.建议对所有现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者使用血管紧张素转换酶抑制剂，除非存在禁忌证（见表3）。（证据水平：A）4.建议对所有病情稳定、LVEF降低的现有或曾有心衰症状的患者使用以下一种可降低死亡率的b-受体阻滞剂（即比索洛尔、卡维地洛或琥珀酸美托洛尔缓释片），除非存在禁忌证。（证据水平：A）5.血管紧张素受体阻滞剂（见表3）建议用于现有或曾有心衰症状、LVEF降低且不能耐受ACEI的患者（血管性水肿患者的相关信息见正文）。（证据水平：A）6.应尽量避免使用或停用那些会对LVEF降低的心衰患者的临床状况造成不良影响的药物（如非甾体类消炎

24、药、大多数抗心律失常药物以及大多数钙通道阻滞剂；见正文）。（证据水平：B）7.对于LVEF降低的非卧床心衰患者，运动是一种有益的辅助疗法，可改善患者的临床状况。（证据水平：B）8.对于有心脏骤停、室颤或血流动力学不稳定性室速病史的现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者，建议植入ICD作为二级预防以延长生存期。（证据水平：A）9.对于LVEF35%、长期接受最佳药物治疗情况下NYHAII或III级、预期能以良好的心功能状态存活1年以上的非缺血性扩张型心肌病或心梗后至少40天的缺血性心脏病患者，建议植入ICD作为心源性猝死的一级预防以降低总死亡率。（证据水平：A）10.对于LVEF35%、窦性心律

25、、最佳药物治疗情况下NYHAIII或非卧床的IV级、心脏收缩不同步（目前定义为QRS间期0.12秒）的患者，应采取植入或不植入ICD的心脏再同步化治疗，除非存在禁忌证。（证据水平：A）11.对于有中、重度心衰症状且LVEF降低的患者，若能监测肾功能和血钾浓度，则建议加用醛固酮拮抗剂。男性患者的血清肌酐应2.5mg/dL，女性2.0mg/dL；血钾应5.0mEq/L。在无法监测高钾血症和肾功能不全的情况下，使用醛固酮拮抗剂的风险可能超出获益。（证据水平：B）12.对于接受ACEIs、b-受体阻滞剂和利尿剂最佳治疗情况下中重度症状的美国黑人心衰患者，建议联用肼屈嗪和硝酸酯类药物以改善预后。（证据水

26、平：B）a类1.对于合并房颤的心衰患者，宜采取维持窦性心律或单纯控制心室率的治疗策略（证据水平：A）2.对于有心衰表现的患者，宜行测/不测定气体定(。)交换的极量运动试验以协助制订合适的运动处方。（证据水平：C）3.对于LVEF降低的轻、中度心衰患者（尤其是因其他指征已经服用ARBs的患者），宜将血管紧张素受体阻滞剂作为一线治疗替代ACEIs。（证据水平：A）4.对于现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者，地高辛可降低心衰住院率。（证据水平：B）5.对于因心衰症状已经服用ACEI和b-受体阻滞剂而心衰症状持续存在的LVEF降低患者，宜加用肼屈嗪和硝酸酯类药物的合剂。（证据水平：B）6.对于LV

27、EF35%、QRS间期0.12秒、最佳药物治疗情况下NYHAIII或非卧床的IV级心衰伴房颤患者，宜进行植入/不植入ICD的CRT治疗。（证据水平：B）7.对于LVEF35%、最佳药物治疗情况下NYHAIII或非卧床的IV级，且时常依赖心室起搏的患者，宜行CRT治疗。（证据水平：C）b类1.对于因药物不耐受、发生低血压或肾功能不全而无法使用ACEI或ARB治疗的现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者，可采用肼屈嗪和硝酸酯类药物的合剂。（证据水平：C）2.对于已接受常规治疗而症状仍持续存在的LVEF降低的患者，可考虑加用ARB。（证据水平：B）类1.对于现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者，不

28、推荐常规联用ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂。（证据水平：C）2.对于现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者，钙通道阻滞剂不应作为心衰的常规治疗。（证据水平：A）3.长期静脉输注正性肌力药物可能有害，不推荐用于现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者，除非将其作为一种姑息疗法用于标准药物治疗情况下病情仍不稳定的终末期心衰患者（见D期推荐）。（证据水平：C）4.在现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者中，营养补充剂不应用于治疗心衰。（证据水平：C）5.除非激素缺乏，否则不推荐激素治疗，这对现有或曾有心衰症状且LVEF降低的患者可能有害。（证据水平：C）.2.2血管紧张素受体阻滞剂血管紧

29、张素受体阻滞剂的研发原理如下：1）抑制ACE的情况下，通过替代性酶通路可继续生成血管紧张素，2）干扰肾素-血管紧张素系统而不抑制激肽酶可产生所有的ACEIs益处，同时将ACEIs不良反应的发生风险降至最低。不过，现已了解其中部分益处与激肽积聚，而非血管紧张素生成受抑有关，但心衰治疗中ACEIs的一些副作用与血管紧张素的生成受抑有关。表6列出了低LVEF心衰患者治疗常用的肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂和b-受体阻滞剂。表6 低EF 的心衰患者常用的肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统抑制剂和b- 受体阻滞剂药物起始剂量最大剂量ACE 抑制剂卡托普利6.25mg tid50 mg tid依那普利2

30、.5mg bid1020 mg bid福辛普利510mg qd40 mg qd赖诺普利2.55mg qd2040 mg qd培哚普利2mg qd816 mg qd喹那普利5 mg bid20 mg bid雷米普利1.252.5mg qd10 mg qd群多普利1mg qd4 mg qd血管紧张素受体阻滞剂坎地沙坦48 mg qd32 mg qd氯沙坦2550 mg qd50100 mg qd缬沙坦2040 mg bid160 mg bid醛固酮拮抗剂螺内酯12.525 mg qd25 mg qd 或bid依普利酮25 mg qd50 mg qdb-受体阻滞剂比索洛尔1.25 mg qd10 m

31、g qd卡维地洛3.125 mg bid25 mg bid体重85 kg 者，50 mg bid琥珀酸美托洛尔缓释片（ 美托洛尔CR/XL）12.525 mg qd200 mg qdACE，血管紧张素转换酶；kg，公斤；mg，毫克。目前临床上有多种ARBs，例如坎地沙坦、依普沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、奥美沙坦和缬沙坦。与ACEIs相比，有关ARBs治疗心衰患者的临床对照试验少得多。但是，几项安慰剂对照研究表明，ARBs长期治疗对血流动力学、神经激素及临床状况的影响与干扰肾素血管紧张素系统后的预期效果一致。最近有研究显示，对于心梗后早期的左室功能不全患者，ARBs的治疗获益不亚于ACEI

32、s，但其耐受性无明显优势。然而，在ACEI基础上加用ARBs并不能改善预后，却导致更多的副作用。业已证实，ARBs缬沙坦和坎地沙坦对因干咳或血管性水肿而不能耐受ACEI的患者有效，可降低住院率和死亡率。与任一单药治疗相比，联用ACEI和ARBs可使左室容积进一步缩小。有两项研究显示，在长期ACEI治疗基础上加用ARBs可适度降低患者住院率；其中一项研究观察到总死亡率的降低趋势，而另一项研究未发现死亡率的改变。关于血管紧张素受体阻滞剂的建议血管紧张素转换酶抑制剂仍是抑制慢性心衰患者肾素-血管紧张素系统的首选药物，但目前认为ARBs是一种合理的替代治疗。CHARM（Candesartan in H

33、eartFailure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity）替代研究表明，坎地沙坦可改善不能耐受ACEIs而LVEF正常的患者预后。与ACEIs一样，血管紧张素受体阻滞剂也可能导致低血压、肾功能恶化及高钾血症。尽管ARBs引起血管性水肿的几率比ACEIs低得多，但仍有患者在使用ACEIs及改用ARBs后均发生了血管性水肿。尽管目前有关在ACEIs+醛固酮拮抗剂治疗基础上加用ARBs的资料很少，但研究提示，加用ARBs后肾功能不全和高钾血症的发生风险将进一步增加。在获得更多的证据前，不推荐常规联用这三种肾素-血管紧张素系统抑制剂。

34、ARBs的实际应用。起始和维持治疗血管紧张素受体阻滞剂的起始剂量见表6。如上所言，ARB起始治疗的许多注意事项与ACEI相似。治疗开始后12周应重新检查血压（包括体位性血压变化）、肾功能和血钾，并在调整剂量后密切随访。在使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂治疗期间，应对存在收缩压80mmHg、低血钠、糖尿病及肾功能不全的患者进行严密监测。通常采用剂量加倍的方法调整剂量。对于病情稳定的患者，宜在ACEIs或ARBs达到目标剂量前加用b-受体阻滞剂。正如ACEIs章节所言，ARBs治疗的风险源于其对血管紧张素的抑制。当联用另一种肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（如ACEIs或醛固酮拮抗剂）时，

35、低血压、肾功能不全和高钾血症的发生风险增高。.5.室性心律失常和猝死的预防（更新内容）猝死的一级预防EF的测定存在固有变异性，尤其在急性冠脉综合征恢复后不久更是如此。并且，如前所述，一级预防关键性试验采用的EF入选标准存在差异，从30%至36%不等。鉴于相关数据均证实ICD治疗可有效降低缺血性或非缺血性扩张型心肌病患者群的总死亡率，因此目前建议纳入所有LVEF35%的此类患者。应当认识到，ICDs有可能使心衰恶化，导致心衰住院率增高。这可能源于右心室起搏引起的心脏收缩不同步；不过，心梗后早期植入ICDs后发生的大量非突发事件提示，其他因素也可能限制了ICDs治疗的总体获益。对于所

36、有接受ICD治疗的低EF患者，应当密切注意ICDs植入的细节、程序设计和起搏功能。ACC/AHA/HRS2008心律失常器械治疗指南对所有右心室起搏患者潜在的心衰和左室功能恶化问题进行了深入讨论。.3肼屈嗪和硝酸异山梨酯（更新内容）一项比较联用血管扩张剂与安慰剂的大规模试验发现，使用肼屈嗪和硝酸异山梨酯可降低地高辛和利尿剂（而非ACEI或b-受体阻滞剂）治疗患者的死亡率，但不能降低住院率。然而，另一项对比联用血管扩张剂与ACEI的大规模试验显示，ACEI治疗更能改善生存率，但此获益在心衰级亚组中不明显。在这两项研究中，联用肼屈嗪和硝酸异山梨酯后的不良反应（主要是头痛和胃肠道不适）

37、均较为多见，并且许多患者在目标剂量时不能继续接受治疗。值得注意的是，对上述两项血管扩张剂试验的事后回顾性分析表明，硝酸异山梨酯和肼屈嗪对美国黑人特别有效。一项仅纳入美国黑人患者的确认试验显示，在ACEI和/或b-受体阻滞剂标准治疗基础上加用肼屈嗪和硝酸异山梨酯具有显著获益。该获益可能与一氧化氮的生物利用度增高有关。因此，建议将这种联合治疗用于在最佳药物治疗情况下仍有心衰症状的美国黑人患者。这种治疗对其他心衰患者是否有益尚待研究。不应将肼屈嗪和硝酸异山梨酯用于治疗此前未曾使用ACEI的心衰患者，也不应将其作为能耐受ACEIs患者ACEI治疗的替代。.4心脏再同步化治疗（更新内容）除

38、个别试验以外，心脏再同步化治疗研究的入选对象均为正常窦性心律。尽管入选标准规定QRS间期大于0.12秒，但大规模研究中受试者的平均QRS间期超过0.15秒；有关CRT治疗对QRS延长程度较轻患者有益的证据较少。两项小规模研究（一项为随机试验，另一项为观察性研究评估了CRT治疗对心室收缩不同步、且合并房颤的心衰患者的潜在获益。尽管两项研究均显示了CRT在这些患者中的治疗获益，但由于受试患者总数较少（100例），因此不推荐对其他条件符合、但存在房颤的患者进行CRT治疗。迄今，仅有少量“单纯性”右束支传导阻滞患者入选CRT研究。同样地，与右心室起搏相关的QRS间期延长也可导致心室收缩不同步，CRT治

39、疗对此可能有效，但目前尚无相关的研究结果发布。有关CRT在LVEF35%、NYHAIII级和非卧床的IV级或依赖心室起搏患者中治疗建议的更新与ACC/AHA/HRS2008心律失常器械治疗指南保持一致。4.5住院患者（新内容）建议类1.心衰的诊断主要依据通过详尽病史和全面体检获得的患者的症状和体征。临床医生应当明确以下情况：a.体循环灌注是否充足；b.容量状况；c.诱因和/或合并症的作用；d.系新发心衰还是慢性心衰恶化；以及e.射血分数是否保持正常。胸片、心电图和超声心动图是评估中的关键检查项目。（证据水平：C）2.对于不清楚是否由心衰导致的呼吸困难的患者，应测定B型利钠肽（BNP）或N端B型

40、利钠肽前体（NT-proBNP）的浓度。最终诊断需要在获得的所有临床资料背景下对这些结果进行阐释，而不应将其视为一项独立检测。（证据水平：A）3.应通过心电图检查和心脏肌钙蛋白测定快速识别由急性冠脉综合征导致的心衰住院，并根据患者的整体状况和预后采取适当的治疗措施。（证据水平：C）4.认识以下导致急性心衰的常见潜在诱因和/或合并症对于指导治疗很重要：a.急性冠脉综合征/冠脉缺血；b.重度高血压；c.房性和室性心律失常；d.感染；e.肺栓塞；f.肾衰竭；以及g.对药物治疗或饮食控制的依从性不良。（证据水平：C）5.应给予氧疗以缓解低氧血症的相关症状。（证据水平：C）6.无论是新发或慢性心衰，迅速

41、出现心功能失代偿和低灌注（尿量减少及其他休克症状）的患者属重症，应立即进行治疗以改善体循环灌注状况。（证据水平：C）7.对于存在显著液体超负荷的心衰住院患者，应静脉使用袢利尿剂。在急诊室或门诊应即刻开始治疗，因为早期干预可改善失代偿性心衰住院患者的预后（证据水平：B）。若患者平时正接受袢利尿剂治疗，则静脉起始剂量应等同于或超过每日的口服剂量。应连续评估尿量及充血性症状和体征，并相应调整利尿剂用量以缓解症状，减少细胞外液容量。（证据水平：C）8.应通过对每天同一时间液体出入量、生命体征和体重的仔细测定以及体循环灌注和充血的临床体征（立卧位）和症状来监测心衰治疗的效果。在静脉使用利尿剂或调整心衰药

42、物剂量期间，应每天检测血清电解质、尿素氮和肌酐浓度。（证据水平：C）9.当临床检查表明利尿剂治疗不足以缓解充血症状时，应采用下列任一措施强化利尿方案：a.加大袢利尿剂用量；b.加用一种利尿剂（如美托拉宗、螺内酯或静脉用氯噻嗪）；或者c.持续静脉输注袢利尿剂。（证据水平：C）10.对于存在低血压伴低灌注状态的临床证据及心脏充盈压升高证据（如颈静脉压升高、肺动脉楔压升高）的患者，应静脉使用正性肌力药物或血管加压药以维持体循环灌注，保护终末器官的功能，同时考虑更明确的治疗措施。（证据水平：C）11.对于呼吸窘迫患者或者存在灌注受损临床证据、而临床检查不能确定心室充盈压足够或过高的患者，应进行有创性血

43、流动力学监测以指导治疗。（证据水平：C）12.应对每位患者进行用药调整，在入院和出院时调至合适剂量。（证据水平：C）13.对于在长期口服已知能改善预后的药物（尤其是ACEI或ARBs以及b-受体阻滞剂治疗）期间发生心衰症状恶化、需要住院的EF降低的患者，建议大多数患者在无血流动力学不稳定或禁忌证的情况下继续原治疗。（证据水平：C）14.对于未口服已知能改善预后的药物（尤其是ACEI或ARBs以及b-受体阻滞剂治疗）、EF降低的心衰住院患者，建议在出院前对病情稳定者开始这些治疗。（证据水平：B）15.建议在患者的容量状况达到最佳且成功停用静脉利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物后开始b-受体阻滞剂治

44、疗。应从小剂量开始，并仅用于病情稳定者。对于住院期间需要使用正性肌力药物的患者，开始b-受体阻滞剂治疗时应格外谨慎。（证据水平：B）16.对于EF正常（见4.3.2节“LVEF正常的心衰患者”）及降低的所有心衰住院患者，应将静脉利尿剂改为口服，同时注意口服利尿剂的用量，并监测电解质。进行所有治疗调整时，均应监测患者的体位性低血压及肾功能和心衰体征/症状恶化的状况。（证据水平：C）17.强烈建议向所有心衰住院患者及其护理者提供全面的书面出院指导，重点包括以下六个方面：饮食；出院用药，尤其强调治疗的依从性和持续性及将ACEI/ARB和b-受体阻滞剂治疗上调至推荐剂量；活动量；定期随访；每天测量体重

45、；以及若心衰症状恶化应如何处理。（证据水平：C）18.若条件允许，应对心衰住院患者采用出院后治疗体系以促进向有效门诊治疗的过渡。（证据水平：B）a类1.对于已知或怀疑存在由冠脉闭塞导致的急性心肌缺血的急性心衰患者，尤其当出现体循环灌注不足的症状和体征时，宜行急诊心脏导管术和血运重建治疗，这将有可能延长生存期。（证据水平：C）2.对于无系统性低血压情况下存在重度液体超负荷的患者，在利尿剂基础上加用或者在单纯利尿剂治疗无效的患者中使用血管扩张剂（如静脉用硝酸甘油、硝普钠或奈西利肽）是有益的。（证据水平：C）3.在根据经验调整标准治疗后症状仍持续存在且有下列情况的急性心衰患者中，有创性血流动力学监测

46、有效：a.液体量和灌注状况、体循环或肺血管阻力不明确；b.初始治疗后收缩压仍较低或出现相关症状；c.治疗后肾功能恶化；d.需要静脉使用血管活性药物；或者e.需要考虑进一步的器械治疗或心脏移植。（证据水平：C）4.对于药物治疗无效的顽固性充血性心衰患者，宜行超滤治疗。（证据水平：B）b类1.对于存在重度心脏收缩功能不全、低血压及低心输出量的患者无论有无充血性表现，可静脉使用正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺或米力农）以维持体循环灌注，保持终末器官的功能。（证据：水平C)类1.若无器官灌注降低的证据，不推荐在血压正常的急性失代偿性心衰患者中使用静脉正性肌力药物。（证据水平：B）2.在利尿剂和血管扩

47、张剂治疗对充血性症状有效、血压正常的急性失代偿性心衰患者中，不推荐常规使用有创性血流动力学监测。（证据水平：B）患者可能发生急性心衰或心衰症状进展，因而需要住院治疗。心衰住院患者一般存在以下三种临床状况：1）容量超负荷，表现为肺和/或体循环淤血，通常由长期高血压状态下血压的急剧升高诱发；2）心输出量明显下降，表现为低血压、肾功能不全和/或休克综合征；及3）同时存在液体超负荷和休克的症状与体征。文献中有多个术语用于描述这三种临床状况，包括急性心衰综合征、急性失代偿性心衰或心源性休克。无论这三组患者的预后有何差异，其特点均是心衰症状和体征出现了需要紧急治疗的变化。LVEF正常的心衰患者（见4.3.

48、2节“左室射血分数正常的心衰患者”）的住院情况与LVEF降低者相似。心衰住院通常由伴随的心血管（如有症状的心动过速、不稳定性冠心病）或脑血管事件触发；一般与对药物治疗或饮食控制的依从性不良有关。若心衰恶化同时存在非心脏疾病（如肺炎或新发贫血），则可能放宽住院指征。值得注意那些经常出现的合并症（如冠心病、高血压、瓣膜性心脏病、心律失常、肾功能不全、糖尿病、血栓栓塞和贫血），并且比临床试验中更常见，它们可能诱发或导致心衰的病理生理变化。遗憾的是，导致心衰住院的诱发事件并非总是显而易见。诱发心衰住院的常见因素对药物、限钠和/或限制液体量的依从性不良急性心肌缺血高血压未控制房颤及其他心律失常最近加用负

49、性肌力药物（如维拉帕米、硝苯地平、地尔硫、b-受体阻滞剂）肺栓塞非甾体类消炎药酗酒或使用非法药品内分泌异常（如糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低）伴发感染（如肺炎、病毒感染）心衰住院花费在心衰患者的治疗总费用中占很大比重，这可能与其令人震惊的高发病率和死亡率有关，尤其对于老年患者人群。心衰的住院预后显然很差，此后6个月时的再住院率为50%，12个月时的死亡率为25%35%。事实上，目前许多心衰试验在评估新的治疗措施时将心衰需要住院作为一项重要的终点指标；政府机构和保险公司对心衰再住院率的关注也日益增加。因此，列出心衰住院患者应当接受的诊疗措施是相当重要的。这些建议的证据基于为数不多的评估急

50、性失代偿性心衰患者治疗策略的随机试验、大型注册研究的分析以及专家共识。相关的其他内容和更全面的信息可参见美国心衰协会和欧洲心脏病学会指南。4.5.1诊断策略如3.1节“患者的最初评估”中所言，住院患者的心衰诊断应主要依据体征和症状。临床医生必须尽可能快速、准确地确定：1）患者的容量状况；2）循环支持或灌注是否充足；以及3）有无诱因和/或合并症。对于此前有明确心衰病史的患者，则应尽量厘清导致临床症状急剧恶化的原因。其中的许多处理步骤与心衰的最初评估（见3.1.3节“心衰的病因评估”和3.2节“患者的进一步评估”）一致。对于存在符合心衰表现的呼吸困难患者，若心衰诊断尚不确定，则应考虑测定BNP或N

51、TproBNP浓度。不应单独对利钠肽水平进行阐释，而应结合所有与心衰诊断相关的临床资料。心衰恶化或新发心衰的一个重要原因是急性心肌梗死。由于许多急性心衰住院患者存在冠心病，因此入院时常规检测肌钙蛋白。根据急性冠脉事件的实际标准，可能有高达20%的患者需要接受进一步的介入治疗。然而，也有许多患者的肌钙蛋白水平较低，不符合急性缺血事件的标准，这是慢性心衰急性恶化的特有表现。注册研究数据显示，冠脉造影术在失代偿性心衰住院患者中的应用较少，因此可能错失确诊冠心病的机会。与缺血性事件相关的心衰或心源性休克症状在其他指南中详述。对于新发心衰患者，临床医生应了解冠心病在心衰中的重要作用，并确保在开始治疗的同

52、时明确冠脉的结构和功能（见3.1.2节“结构与功能异常的识别”）。冠脉成像检查是心衰住院患者评估中的重要组成部分。慢性心衰患者发生心功能急性失代偿而住院的可能诱因有很多。临床医生应仔细回顾患者的心衰维持治疗情况，并决定是否应调整用药。大多数心衰住院患者（尤其伴高血压者）应在住院期间继续其口服治疗，甚至上调药物剂量。值得注意的是，研究表明，大部分继续使用b-受体阻滞剂的患者的耐受性良好，并且预后更佳。仅在最近开始b-受体阻滞剂治疗或增加该药剂量后发生住院或存在明显容量超负荷的心衰患者中考虑停用或减量b-受体阻滞剂。对于氮质血症恶化的住院患者，应考虑减少ACEIs、ARBs和/或醛固酮拮抗剂的用量

53、或者暂时停药直至肾功能好转。容量明显超负荷的患者需要静脉使用利尿剂，同时上调利尿剂用量和/或加用其他具有协同作用的利尿剂。应当注意，在心衰失代偿期间上调ACEIs或b-受体阻滞剂的用量可能降低急性干预措施缓解充血性症状的疗效。尽管确保在患者出院前建立循证用药很重要，但在心衰恶化的情况下进行入院时用药情况重新评估和治疗调整也同样重要。4.5.2住院期间的治疗利尿剂：容量超负荷的患者明确存在液体显著超负荷的住院患者开始应使用袢利尿剂治疗，通常采取静脉注射。对此类患者应在急诊室即迅速开始治疗。早期干预可改善失代偿性心衰住院患者的预后。住院后应根据患者症状的严重性、阳性体征及实验室检测结

54、果仔细进行相应的监测。仔细、频繁的连续性检查对于评估患者的容量状况（见3.2.2节“容量状况的评估”）和循环支持的充足性相当重要。而实验室指标对于疗效判定很重要（见节“实验室检查”和3.2.3节“实验室评估”）。每天监测体重、立卧位生命体征、液体出入量是日常治疗的必要组成部分；在静脉使用利尿剂或调整心衰药物期间，应每天测定电解质和肾功能。静脉使用袢利尿剂可能降低肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate，GFR）、进一步恶化神经体液活性及导致电解质紊乱。因此，尽管利尿剂可有效缓解症状，但其对死亡率的影响尚未完全清楚。利尿剂的用量应足以产生使容量状况达到最佳、缓

55、解充血性症状和体征而血管内容量不发生急剧下降（血管内容量急剧下降可导致低血压和/或肾功能不全）的利尿率（见.1节“利尿剂”和4.4.1节“液体量状况的治疗”）。由于袢利尿剂的半衰期相对较短，所以一旦肾小管内的利尿剂浓度开始下降就会出现钠的重吸收。因此，严格限钠及采用利尿剂每日多次给药将增强利尿效果。对于存在中、重度肾功能不全的充血性心衰患者，利尿剂的作用显著减弱，需要更高的起始剂量。在许多患者中，液体负荷量的下降不仅能缓解充血性症状，也能改善肾功能不全，尤其当静脉性充血有明显缓解时。临床经验表明，在许多患者中很难明确充血是否得到充分治疗；注册研究数据证实，患者通常在净体重仅减轻几

56、磅后即出院。尽管患者的症状迅速缓解，但其血流动力学状况仍未完全恢复正常。遗憾的是，研究显示，血流动力学监测的常规措施连续性检测利钠肽（BNP或NT-proBNP），甚或Swan-Ganz导管对于改善心衰住院患者的预后并无帮助。因此，在计划出院前应仔细评估所有的体检结果、实验室指标、体重改变及液体量的净变化。若初始的静脉利尿剂治疗对充血性症状无效，有几种选择可供考虑。首先，应尽量明确充血性症状的确持续存在，而其他的血流动力学异常或疾病进程不明显。这对于有进行性肾功能不全的患者尤为重要。若对患者的液体状况存在相当大的疑问，心衰专家认为此时宜行正规的心室充盈压和心输出量血流动力学评估，一般采用右心导管术检测。若确实存在容量超负荷，则应开始增加袢利尿剂的用量以确保有足够的药物浓度到达肾脏。如果还不够，可加用一种利尿剂一般为噻嗪类利尿剂（美托拉宗或静脉用氯噻嗪）或者螺内酯以提高疗效。此外可考虑持续静脉输注袢利尿剂。通过利尿剂向肾单位的连续输送，避免了在利尿剂血药浓度较低时发生再吸收反弹，实际上也降低了耳毒性的风险（见.1节“利尿剂”和4.4.1节“液体量状况的治疗”）。若上述所有的利尿