异基因外周血干细胞移植治疗急性白血病的护理

1、    异基因外周血干细胞移植治疗急性白血病的护理        摘要：异基因外周血干细胞移植(allo-PBSCT)护理具有自身的特点，对5例急性白血病患者外周血异基因干细胞移植进行全程护理，用严格谨慎的态度做好层流室无菌环境的维持、导管的护理，密切观察病情和并发症，及时正确完成治疗。以及对供、受者的心理疏导，为移植的成功起到了重要作用。关键词：造血干细胞；移植；白血病；护理中分类号：R733.71；R473.5文献标识码：B文章编号：1002-0780(2000)07-0

2、006-02Nursing of Allogeneic Peripheral Blood Stem Cell Transplantation(PBSCT) for Acute LeukemiaKONG Li-ping,Lin Qiu-ping,LI Yue-ying,et al.(Department of Blood,the First People's Hospital of Hangzhou,Zhejiang Hangzhou 310006,China)Abstract：Nursing in allogeneic peripheral blood stem cell transp

3、lantation (allo-PBSCT) had its own character.We nursed five patients with acute leukemia treated by allo-PBSCT.In this course with strict attitude we made the maintaining of the sterile environment of laminar air flow bioclear room (LAFR),caring of the tubes,careful observation of the patients condi

4、tion and complication,correct completion of the therapy in time and psychological care with the donors and receivers.They are important to succeed in transplanting.Key Words：hematopoietic stem cell;transplantation;leukemia;nursing异基因外周血干细胞移植是根治急性白血病的最有效方法之一。本院自1999年6月以来共对5例急性白血病患者进行了HLA全相合的异基因外周血干细胞

5、移植，本文就5例allo-PBSCT的护理体会浅谈如下。1临床资料和方法5例患者中男性4例，女性1例；年龄1452岁，中位数39岁。其中急性淋巴细胞性白血病(ALL)4例(CR13例，CR21例)，急性非淋巴细胞白血病(ANLL-M4)1例(CR1)。供者均为胞兄妹，HLA全相合，ABO血型相合者3例，次要血型不合者2例。预防处理方案：BU-CY(马利兰+环磷酰胺)2并发症的预防预防移植物抗宿主病(GVHD)：4例用环孢菌素A(CSA)3mg.kg-1.d-1+短程MTX，1例用CSA+甲基强的松0.5.kg-1.d-1；预防肝静脉闭塞症(VOD)：用肝素100u.kg-1.d-1(-8+20

6、d)微泵24 h静推。预防巨细胞病毒感染：用阿昔洛韦(更昔洛伟)+丙种球蛋白(200mg.kg-1.w-1)。为预防出血性膀胱炎，采用了超大剂量水化、碱化尿液、利尿剂及美司那。5例患者经allo-PBSCT后造血均顺利重建。3观察和护理3.1病室的要求和无菌环境的维持3.1.1病室要求：病人入室前用40%福尔马林10 ml+高锰酸钾5 g/m3混合蒸熏24 h，然后通风24 h，细菌学监测符合要求后可入室。洁净室的室壁、地面、桌椅等每日用1200施康液擦拭，各室抹布分开并经高压消毒。各种用物均经高压消毒或40%福尔马林熏蒸24 h入室，各室紫外线照射3次/d，30 min/次，每周空气培养1次

7、。由于严格的消毒制度和无菌操作，本室连续进行了5例干细胞移植，历时5个月余，而空气培养的菌落数并不随入住时间的延长而增加，细菌学监测结果均符合100级层流室的要求。3.1.2躯体的护理：入室前剃光头发，12 000洗必泰液药浴30 min,尤应注意腋下、肛周、腹股沟等皮肤皱折处应反复擦拭；穿上无菌衣裤后按要求入室。入室后每日用12 000洗必泰液擦身1次，每晚便后15 000高锰酸钾液坐浴15 min，并做好五官护理，饮食用微波炉消毒35 min,室内用物(脸盆、杯子、毛巾等)每日更换。3.1.3工作人员的要求：入室前清洁洗澡，穿无菌衣裤，并做好五官护理，用PVP碘液泡手1 min，带无菌口罩

8、经风淋20 s入室。进层流室与病人接触时穿隔离衣，戴2层口罩、帽子，穿脚套、戴手套。3.2导管的护理5例患者均采用右侧颈内静脉插管，我们采用在导管插入口上1.5 cm处用透气薄膜固定，穿刺口用无菌小纱布覆盖，每日用PVP稀碘局部消毒(包括外露导管)，并更换纱布。此种固定方法的优点是可防止导管的滑出，并便于观察创口的情况和换药。5例患者均出现插管口局部轻度红肿，但范围均<0.5 cm。因红肿出现在插管后35 d，此时患者的白细胞数在正常范围，且病人均无发热，多次在插管处做拭子细菌培养均阴性，故红肿考虑系导管管径较粗局部刺激所致。输液结束后用肝素10u/ml稀释液510 ml冲洗，肝素帽封管

9、。5例患者平均置管时间46 d，均未出现阻塞滑出现象，拔管后细菌培养均阴性。3.3输干细胞的护理严格执行无菌操作，输前30 min地塞米松针5 mg静推，用普通输液管及输血管改良的皮管(去除滤过器)并去除肝素帽直接输入导管。开始5 min速度宜慢，无反应后80100滴/min,约11.5 h输完，输液前后，皮管均用生理盐水冲洗，以防干细胞粘附。5例患者在输干细胞过程中均未出现发热、过敏和溶血等反应。3.4口腔粘膜的护理每日口腔护理3次，用3%苏打水、口泰液交替漱口q2h，阿昔洛韦液涂口唇牙龈3次/d，5例患者均出现不同程度的口腔粘膜炎，出现时间为+4d+14d，先表现为口腔粘膜苍白肿胀，而后口

10、腔粘膜广泛充血，其中有4例出现口腔粘膜溃疡，3例出现白斑，但口腔拭子细菌培养均为阴性，有1例有少量酵母菌生长；其中1例未采用MTX的患者口腔粘膜炎较其他4位轻，故口腔溃疡并非一定是感染，主要与预处理化疗药物及MTX的应用有一定的关系，经常规口腔护理，加强漱口，并用口腔溃疡涂剂局部上药，氟康唑片50 mg 1次/d口服后，粘膜红肿溃疡、白斑均在1周内消失。3.5并发症的观察和护理3.5.1感染：5例患者在极期均出现发热。其中例1患者体温均在注射吉粒芬后46 h开始上升，持续46 h未作特别处理能自行下降，患者无明显感染症状和不适，体温的上升幅度与吉粒芬的剂量成正比，停用吉粒芬后体温一直未再上升，

11、故此例发热系注射吉粒芬所致，其他4例最高体温<38.3 ，患者有口腔粘膜糜烂、溃疡，用氧哌嗪、青霉素和丁胺卡那霉素治疗1周后体温恢复正常。5例患者早期均未发生严重的感染。3.5.2GVHD：主要表现为发热、皮疹、腹泻和肝功能损害。CSA滴注开始时速度宜慢，注意观察有无面、胸部皮肤潮红、呼吸困难、心动过速等过敏反应，静滴3060 min后无反应，则根据所需的滴速24 h均匀输入，并每周监测血CSA浓度，使其维持在200400 ng/ml。例5在+9 d出现轻度腹泻，用甲基强的松80 mg/d静滴，2 d后腹泻控制。例4在+12 d出现皮疹(a-GVHD 度)2，用甲基强的松治疗，反应良好。

12、例1在+120 d时出现局限性皮肤慢性GVHD，用强的松50 mg/d，治疗1周后好转，维持1个月。3.5.3出血性膀胱炎：在输CY前3 h至输CY后24 h用超大剂量水化，液体在24 h内匀速输入，并用小剂量速尿5 mg/次，1次/45 h静推，使尿量均匀保持在250300 ml/h以上，督促病人，定时排尿。在用CY的2 d期间5例患者平均进液量为10 500 ml/d，尿量达9 500 ml/d，平均395 ml/h。输CY后次日平均进液量为7 500 ml/d，尿量达6 900 ml/d，平均280 ml/h。并予美司那静推及碱化尿液，使尿 pH>7，定期监测尿常规，5例患者早期均

13、未出现血尿，尿常规检查未见红细胞。例4在+38 d出现迟发性出血性膀胱炎，表现为尿频、尿痛，尿常规RBC(?)，并见肉眼血尿，诊断为级出血性膀胱炎3。予大剂量补液(8 000 ml/d)，碱化尿液、抗炎、止血等治疗，2周后尿常规RBC阴性。该患者血CMV抗原阳性，且在出血性膀胱炎控制后1周内又出现间质性肺炎，故出血性膀胱炎可能与CMV感染有关。3.5.4间质性肺炎(IP)：IP是allo-PBSCT常见的致死并发症。例4在+56 d出现咳嗽、胸闷、气急，胸片提示：两肺纹理增粗。动脉血气分析最低PO2为36 mmHg,SaO266%，经赛美维、磷甲酸钠抗病毒，同时用丙种球蛋白大扶康、泰能等治疗，

14、76 mmHg、SaO2 94%，但最后在+87 d死于细菌合并霉菌性败血症。4心理疏导allo-PBSCT是一项新的医疗技术，患者需在一个全封闭的环境中度过较长时间，易产生恐惧和寂寞孤独感。在入室前应向患者介绍层流洁净病房(LAFR)的环境，并请获移植成功的病人现身说法。在移植过程中，护理人员要关心体贴病人，多与病人交谈，及时发现和处理各种不适症状，尽可能减轻病人痛苦。各种治疗前介绍其重要性，以求更好地配合。层流室内配有电视机、对讲机，可通过2层透明玻璃随时与家人和探视者对话。并可按病人的要求带入杂志、收音机、手机等(消毒后)，解除其寂寞孤独感。作者简介：孔利萍(1968)，女，主管护师，浙江萧山人。1987年毕业于浙江省杭州护士学校，1995年毕业于浙江医科大学夜大护理系。孔利萍(杭州市第一人民医院血液科,浙江 杭州 310006)林秋萍(杭州市第一人民医院血液科,浙江 杭州 310006)李月英(杭州市第