内科学造血系统疾病讲稿

1、贫血概述一、定义 贫血（ Anemia ）是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见临床症状。为测量方便，临床常以血红蛋白（ Hemoglobin，Hb ） 浓度来代替。外周血中单位容积内Hb浓度、红细胞计数（ RBC ）和 / 或血细胞比容（ HCT ）低于相同年龄、性别和地区的正常标准，可诊断贫血。 二、诊断标准 1. 我国诊断贫血标准：海平面地区 男： Hb 120g/L RBC 4.5 × 1012/L 和 / 或 HCT 0.42 ， 女： Hb 110g/L RBC 4.0 × 1012/L 和/ 或 HCT 0.37 孕妇： Hb 100g/L

2、RBC 3.5× 1012/L 和/ 或 HCT 0.30 2. 国外诊断贫血标准：在海平面地区, Hb低于下述水平诊断贫血： 6 个月 <6 岁： Hb<110g/L 614 岁： Hb<120g/L 成年男性： Hb<130g/L 成年女性： Hb<120g/L 孕妇： Hb<110g/L 3. 婴儿、儿童、妊娠妇女的 Hb 浓度较成人低。多与造血营养物质的需求增多，摄入相对不足有关。 4. 久居高原地区的居民平均 Hb 浓度较海平面居民高。与高原地区缺氧状态刺激促红素生成增多有关。 5. 某些状况下，血液稀释（血浆容量增多，如充血性心衰、巨球

3、蛋白血症、妊娠等；补液过多等）可表现 Hb 浓度相对下降；血液浓缩（失血、脱水等），则可表现血红蛋白浓度相对增高。所以，需结合多方面因素综合分析，方可正确作出贫血的诊断。 6. 老年人诊断贫血的指标可适度降低。 三、 贫血的临床分类 1. 按贫血进展速度： 急性贫血（ acute anemia ）：常见于失血性贫血; 慢性贫血（ chronic anemia ）：缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血多表现为慢性贫血。2. 按血红蛋白浓度分： 轻度贫血 90g/L < Hb< 正常低限；中度贫血 60g/L<Hb<90g/L；重度贫血 30g/L<Hb<60g/L；极重

4、度贫血 Hb<30g/L。 3. 按红细胞形态分：见表 4. 按骨髓红系增生程度分： 4.1 增生不良性贫血 (dyshyperplasia anemia) ：再生障碍性贫血；4.2 增生性贫血 (hyperplasia anemia) ：除再生障碍性贫血外其他贫血。四、发病机制与病因分类1. 红细胞生成减少造血干祖细胞异常 ：再生障碍性贫血（ aplastic anemia ）、纯红再生障碍性贫血（ pure red cell anemia ）、造血系统恶性克隆性疾病（各类血液系统肿瘤性疾病、 MDS ）、先天性红细胞生成异常性贫血（ congenital dyserythropoei

5、tic anemia ）； 造血调节异常 ：骨髓基质细胞受损（如骨髓纤维化、骨髓坏死、骨髓转移癌、骨髓炎等）、造血调节因子水平异常（肾功能不全、甲低、肝病等 EPO 生成不足；慢性疾病体内产生炎症因子等造血负调控因子）、淋巴细胞功能亢进（介导造血细胞凋亡或产生抗体破坏或抑制造血细胞）、造血细胞凋亡亢进（如 PNH ）；造血原料不足或利用障碍 ：缺铁性贫血（铁相对或绝对缺乏或利用障碍）；巨幼细胞贫血（叶酸或 VitB 12 相对或绝对缺乏或利用障碍）。2. 红细胞破坏过多内源性 红细胞形态异常（遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症）；红细胞酶异常 （ G-6PD 缺乏症、丙酮酸激酶缺乏症

6、）；血红蛋白异常 （镰形细胞贫血、海洋性贫血等血红蛋白病）；抗红细胞膜抗体 （自身免疫性溶血性贫血）；外源性 机械性因素（微血管病性溶血性贫血，行军性血红蛋白尿）；生物因素 （疟疾、溶血链球菌感染、梭状芽孢杆菌感染）；化学因素 （苯、铅、砷中毒，磺胺类，伯氨喹林）；物理因素 （大面积烧伤）；脾亢。3. 失血性贫血：急性失血性贫血/慢性失血性贫血； 出凝血性疾病：血友病，严重肝病，特发性血小板减少性紫癜等；非出凝血性疾病：消化性溃疡，支气管扩张，肺癌，肺结核，痔疮，功血。五、临床表现 1. 神经系统：头痛头晕、失眠多梦、耳鸣眼花、畏寒乏力、记忆力减退、注意力不集中、易躁易怒、肢端麻木等; 2.

7、皮肤粘膜：皮肤粘膜苍白，毛发角质粗糙缺少光泽; 3. 呼吸循环系统：心悸气短，活动后加剧。体查可能发现脉压差增大及闻及心脏杂音;4. 消化系统：食欲减退，腹胀、腹部不适、腹泻或便秘，舌质改变等。缺铁贫可有吞咽异物感;5. 泌尿生殖系统：多尿、尿比重低、蛋白尿、肾小球滤过功能和肾小管分泌及回收功能障碍。性功能减退，女性患者月经紊乱或闭经; 6. 内分泌系统：内分泌功能紊乱; 7. 血液系统：血细胞量，形态及生化成分改变; 8. 影响症状的因素： 贫血的速度 、 程度，患者的体力活动程度，患者的年龄 ,有无其他基础疾病，机体对缺氧的代偿及适应能力(2,3-DPG)。六、诊断： 分两步: 明确有无贫

8、血、程度和类型；找出贫血的病因。1. 详细询问病史：现病史、既往病史、家族史、饮食习惯、用药史、月经生育史、危险因素暴露史等。 强调病史对明确病因的重要意义 。 2. 全面体格检查 3. 实验室检查：外周血,骨髓检查,必要时行血清造血营养物质水平测定、溶血性贫血相关检查及原发病检查。七、贫血的治疗 1. 病因治疗：最重要，有原发病者治疗原发病。缺铁贫或巨幼贫贫者补充铁剂或叶酸、维生素 B 12 ；溶血性贫血予糖皮质激素治疗或行脾切除；遗传球行脾切除；再生障碍性贫血予造血正调控因子、抗胸腺细胞球蛋白、环孢素 A 等治疗；肾性贫血补充 EPO ，等。 2. 对症治疗：目的是减轻重度血细胞减少对患者

9、的致命影响，为对因治疗发挥作用赢得时间。包括输血，上氧，防治感染，加强营养支持治疗等。3. 骨髓移植八、思考题： 1. 试述贫血的常见病因 2. 试述贫血的临床表现有哪些？ 3. 简述红细胞形态学检查对诊断贫血的意义? 贫血性疾病 第一节 缺铁性贫血缺铁性贫血是指体内的贮存铁已被用尽,不能满足红细胞生成的需要而发生的贫血。是最多见的贫血。一、诊断1. 引起铁缺乏的原因 胃肠道出血、月经过多、钩虫病、痔疮、胃大部切除术后、偏食等。2. 贫血的一般表现 面色苍白、神疲乏力、头昏眼花、耳鸣、心悸气促、纳差、水肿、低热。3. 缺铁的特殊表现 易兴奋、激动、头痛、烦躁、注意力不集中、异食癖、口角炎、皮肤

10、干燥皱缩、指甲条纹隆起、反甲、吞咽困难。 二、辅助检查1. 血象 严重贫血时红细胞形态为小细胞低色素，成熟红细胞大小不等，白细胞和血小板正常；2. 骨髓 呈增生性贫血骨髓象，成熟红细胞大小不等，中心淡染区扩大。骨髓铁染色细胞外铁消失，铁粒幼细胞10%；3. 血清铁蛋白12g/L；血清铁8.95mol/L；总铁结合力64.44mol/L；红细胞游离原卟啉（FEP）4.5g/gHb； 三、治疗1. 病因治疗；2. 铁剂治疗 2.1口服铁剂：硫酸亚铁 0.3g 口服 每日3次。血红蛋白升至正常后，需小剂量继续治疗36个月，以补充贮存铁。2.2注射铁剂 口服铁剂有严重胃肠道反应者可用。右旋糖酐铁。补铁

11、总量（mg）=150-患者Hb(g/dl)×体重（kg）×0.33肌注50mg，若无不良反应，第二日起，每日肌注100mg，直至累积剂量达到补铁总量。 第二节 巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血是指叶酸和（或）维生素B12缺乏等原因导致细胞核DNA合成障碍所致的一类贫血。一、诊断1. 贫血 神疲乏力、头晕耳鸣、心悸气促等贫血的一般表现，可有轻度黄疸；2. 胃肠道症状 舌炎、牛肉舌、镜面舌。厌食、腹胀、腹泻或便秘；3. 神经系统症状 肢体麻木、软弱无力、共济失调等。腱反射亢进或减弱甚至消失。 二、辅助检查1. 血象 红细胞为大细胞、正常色素型，MCV100fl，MCH32pg，白细胞轻

12、度减少，中性粒细胞分叶过多，血小板轻度减少，网织红细胞计数正常或稍增多。2. 骨髓象 呈增生性贫血髓象，粒红比例减低，巨幼红细胞增多，呈“老浆幼核”，粒细胞可见巨大杆状核、晚幼粒及中幼粒细胞。巨核细胞减少、体积增大、分叶过多。骨髓铁染色增多。3. 血清维生素B12 74nmol/L；叶酸6.86nmol/L；血清间接胆红素轻度增高。 三、治疗1. 防治原发疾病，纠正偏食习惯。2. 补充维生素B12治疗 维生素B12 100g 肌肉注射 每日1次，2周后改为每周2次，待血象恢复正常后改为每月1次维持治疗。恶性贫血，胃切除术后的病人需终身维持治疗。3. 补充叶酸 叶酸 510mg 口服 每日3次。

13、肠道吸收不良者可改用甲酰四氢叶酸钙 6mg 肌肉注射 每日1次，连续23个月。 再生障碍性贫血多种病因引起的骨髓造血组织显著减少，导致造血功能衰竭而发生的一类贫血。发病率1.87-2.1/10万，男女2.6-41一、病因：1. 遗传因素再障可分先天性和获得性两类，先天性的有家族倾向和其他先天异常，如Fanconi 贫血。2. 化学因素2.1药物：在继发性再障中，药物是最常见的发病因素。常见的有氯(合)霉素、解热镇痛药、抗甲状腺药、抗糖尿病药等。2.2化学毒物：苯及其衍生物最见，农药所致的再障近年来也时有发生。3. 病毒感染所有能够导致肝炎的病毒都可导致再障。4. 其他因素妊娠、慢性肾功能衰竭、

14、SLE、类风湿性关节炎，PNH和AA的关系密切，15的再障可转变为PNH，2030PNH可转变为PNH，叫做AA-PNH综合征。 二、发病机理：1. 造血干细胞异常2. 造血微环境的异常3. 免疫机制 三、临床表现：1. 急性再障的特点为起病急、进展迅速、病程短。发病初期贫血常不明显，但随着病程进展，贫血进行性加重，多有明显乏力、头晕、心悸等症状，虽经大量输血，贫血也难以改善。出血和感染常为起病时的主要症状，几乎每例均有出血，出血部位广泛，除皮肤、粘膜（口腔、鼻腔、齿龈、球结膜）等体表出血外，常有深部脏器出血，如：便血、尿血、阴道出血、眼底出血及颅内出血，后者常危及患者生命。半数以上病例起病时

15、即有感染，以口咽部感染、肺炎、皮肤疖肿、肠道感染、尿路感染较常见，严重者可发生败血症，致病菌以大肠杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌多见，感染往往加重出血，常导致患者死亡。2. 慢性再障的特点为起病缓、病程进展较慢，病程较长。贫血为首起和主要表现，输血可改善乏力、头晕、心悸等贫血症状，出血一般较轻，多为皮肤、粘膜等体表出血，深部出血甚少见。病程中可有轻度感染发热，以呼吸道感染多见，较易得到控制，如感染重并持续高热，往往导致骨髓衰竭加重而转变为重型再障。一般肝、脾、淋巴结均无肿大，晚期可因反复感染和输血，脾轻度肿大。 四、实验室检查：1. 血象 外周血全血细胞减少，少数病例早期可仅有一系或二系细胞减

16、少。贫血较重，以重度贫血（Hb3060g/L）为主，多为正细胞正色素性贫血，少数为轻、中度大细胞性贫血。红细胞形态无明显异常，网织红细胞绝对值减少，急性再障网织红细胞低于1%。中性粒细胞、嗜酸粒细胞、单核细胞、淋巴细胞绝对值减少，其中中性粒细胞减少尤明显，急性再障均低于0.5×109/L。血小板不仅数量少，而且形态较小，可致出血时间延长，血管脆性增加，血块回缩不良。急性再障血小板常低于10×109/L。2. 骨髓象 急性再障多部位骨髓增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞包括：淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞、网状细胞增多，巨核细胞均缺如。慢性再障骨髓有散在增生灶，多数病例骨

17、髓增生减低，三系造血细胞减少，其中幼稚红细胞及巨核细胞减少更明显，非造血细胞增加，比例大于50%，如穿刺遇增生灶，骨髓可增生活跃，红系有代偿性增生，但成熟停滞在较晚阶段，因晚幼红脱核障碍而出现较多炭核晚幼红。肉眼观察再障骨髓，油滴增多。骨髓小粒镜检，非造血细胞超过50%，急性再障骨髓小粒以非造血细胞为主，慢性再障脂肪细胞较多见。3. 骨髓活检 骨髓组织呈黄白色，增生减低，主要为脂肪细胞、淋巴细胞和其他非造血细胞，上述细胞比例大于50%，并可见骨髓间质水肿和出血。急性再障造血面积显著缩小，常<5%，以非造血细胞为主，间质水肿，出血较明显。慢性再障造血面积<15%，以脂肪细胞为主，间质

18、水肿，出血较轻。 五、诊断1. 急性再障（AAA）亦称重型再障型（SAAI）1.1临床表现 发病急，贫血呈现进行性加剧，常伴严重感染，内脏出血。1.2血象 除血红蛋白下降较快外，须具备以下3项中之2项：网织红细胞<1%（经红细胞压积纠正），绝对值<15×109/L；白细胞明显减少，中性粒细胞<0.5×109/L；血小板<20×109/L。1.3骨髓象 多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多（>70%），如增生活跃须有淋巴细胞增多；骨髓小粒非造血细胞及脂肪细胞增多。2. 慢性再障（CAA）2.1临床表现 发病慢、贫血、感染

19、、出血较轻。2.2血象 血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性再障为高。2.3骨髓象三系或二系减少，至少一个部位增生减低，如增生活跃，红系中常有炭核晚幼红比例增多，巨核细胞明显减少；骨髓小粒脂肪细胞及非造血细胞增多。慢性再障病程中如病情变化，临床表现、血象及骨髓象与急性再障相同，称重型再障型（SAA）。 六、鉴别诊断1. 阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH） 再障与PNH不发作型鉴别较困难。PNH出血、感染较少、较轻，网织红细胞绝对值往往高于正常，骨髓多增生活跃，红细胞系统增生较明显，含铁血黄素尿试验（Rous）可阳性，酸化血清溶血试验（Ham），CD55、CD5

20、9抗原表达明显减少，N-ALP减少，血浆及红细胞胆碱酯酶明显减少。2. 骨髓增生异常综合征（MDS） 再障与MDS中的难治性贫血（RA）鉴别较困难。MDS以病态造血为特征，外周血常显示红细胞大小不均，易见巨大红细胞及有核红细胞，单核细胞增多，可见幼稚粒细胞和畸形血小板。骨髓增生多活跃，有二系或三系细胞病态改变，巨幼样及多核红细胞较常见，中幼粒细胞增多，核浆发育不平衡，可见核异常或分叶过多。巨核细胞不少，淋巴样小巨核细胞多见。进一步可依据骨髓活检，白血病祖细胞增养（CFU-L）、染色体、癌基因等检查加以鉴别。3. 急性造血功能停滞 常由感染和药物引起，儿童与营养不良有关，起病多伴高热、贫血重、进

21、展快，多误诊为急性再障。下列特点有助于鉴别：贫血重，网织红细胞可为0，伴重度粒细胞减少，但血小板减少多不明显，出血较轻；骨髓增生多活跃，二系或三系减少，但以红系减少为著，片尾可见巨大原始红细胞；病情有自限性，不需特殊治疗26周可恢复；血清铜显著增高，红细胞铜减低。4. 恶性组织细胞病（MH） 常伴有非感染性高热，进行性衰竭，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，出血较重，外周血全血细胞明显减少，可见异常组织细胞，多部位骨髓检查找到异常组织细胞，常有吞噬现象。5. 其他需除外的疾病有纯红细胞再障、巨幼细胞贫血、骨髓转移癌、肾性贫血、脾亢等。 七、治疗1. 雄激素（Androgen）：为治疗慢性再障首选药物,

22、临床常见的品种及用法如下。1.1司坦唑醇(康力龙 Stanozolol) 24mg /次,每日三次口服；蛋白同化作用为甲睾酮的30倍,雄激素活性仅1/4。1.2十一酸睾酮(安雄 Testosterone Undecanoate) 为长效制剂,首剂1g,肌肉注射,以后每次500mg,每月二次.或40mg,每日三次口服。单一雄激素治疗慢性再障的有效率约在50%左右.用药剂量要大,持续时间应足够长,至少三个月。治疗半年无血红蛋白增加,才算无效.若一种雄激素无效,可换用另一种雄激素或同时用两种雄激素治疗。用药12月后,输血减少,网织上升,血红蛋白增加,说明有效,白细胞恢复慢,血小板恢复较难.有效的病例

23、,不能突然停药,需减量维持至少半年,否则可能复发.复发患者有的再用药仍效。雄激素的副作用主要是肝损害和男性化.前项表现为GPT增高,胆汁淤积性黄疸。2. 免疫抑制剂 已成为再障,特别是急性再障的主要治疗措施之一.应用时需要注意保护性隔离和支持疗法。2.1抗淋巴细胞球蛋白/抗胸腺细胞球蛋白(ALG/ATG).目前是一些不适合作骨髓移植治疗的急性再障患者的主要治疗措施.通常剂量为1215mg/kg d,静脉滴注,第15天.同时合并使用泼尼松1mg/kg d,二周后开始减量,疗程一个月.有效率在50%左右。2.2环孢菌素A(CSA) 治疗急慢性再障,有相同的有效率,一般在50%60%.年龄与性别在治

24、疗上无显著差异,而骨髓中红，粒比例较高者(E/G>0.6),效果较好。2.3大剂量甲基泼尼松龙(HD-MP) 疗效不如ALG/ATG和CSA据报道在20%左右,对急性再障的早期死亡率高,小儿的疗效可能优于成人。2.4大剂量环磷酰胺(HD-Cy) 来源于个别患者经HD-Cy预处理后未接受移植,或移植未成功,但自身造血功能却得到恢复.仅有个别报道,方法为环磷酰胺45mg/kg d,静脉输注,共4天.治疗10例重型再障,7例完全缓解,随访7年以上,无晚期克隆性疾病发生.同时用恩丹西酮能改善恶心,呕吐等严重的消化道症状。大量输液和合并使用的美斯钠(巯乙磺酸钠,Mesna),可预防出血性膀胱炎,用

25、药后中性粒细胞和血小板在低水平维持很长时间,平均3个月才有增加.此阶段需及时输注血小板及预防感染。3. 干细胞移植 对于年龄小于45岁,尤其是小于25岁的年青急性再障患者,如有人类白细胞抗原(HLA)匹配的相关供髓者,应积极争取做干细胞移植.移植后长期无病存活率可达6080%,以后也很少有晚期克隆性疾病并发症。4. 造血细胞生长因子 包括重组的人粒-巨噬细胞集落刺激因子(rhGM-CSF),粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF),红细胞生成素(rh-EPO),白细胞介素-3(rh-IL-3)和干细胞生长因子(rhSCF)。5. 改善骨髓微环境药物 此类药物可能通过兴奋神经,调节骨髓血流,改善骨髓

26、微环境而发挥作用、常用于慢性再障。5.1山莨菪碱(654-2) 从小剂量开始,每日30mg加5%葡萄糖500ml静脉滴注.剂量每3天递增10mg,直至发生严重副作用或剂量达120mg为止.夜间可加服654-2片1030mg, 副作用有眼花口干,排尿困难,心跳加快,严重者可出现尿潴留,肠梗阻,心衰,诱发脑出血.老年人发生严重副作用较多,使用须谨慎。6. 联合用药 应用不同作用机制的药物,能产生协同作用,不但可相应减少一些药物剂量,减轻毒副反应,而且有助于提高疗效，急性再障常见的联合方式有ALG/ATG(通常合并使用常规剂量MP)加CSA加Andr，或ALG/ATG加CSA加GM-CSF加EPO,

27、对慢性再障, 多采用CSA加Andr或SSL方案(康力龙,一叶秋碱,左旋咪唑)。 溶血性贫血一、概述 溶血性贫血 (hemolytia anemia,HA) 是指各种原因引起红细胞破坏过多过速，寿命缩短，超过骨髓造血代偿潜能而发生的贫血。正常状况下，骨髓具有产生正常红细胞 6 8 倍代偿潜能。正常状况下，平均红细胞寿命约为 120 天，当平均红细胞寿命短于 15 20 天，红细胞破坏速度则远远超过骨髓代偿潜能。红细胞寿命缩短，破坏加速，骨髓造血能够代偿时，可不出现贫血，称为溶血性疾病。二、发病机制及临床分类 1. 按溶血发生场所分： 1.1 血管内溶血：如阵发性睡眠性血红蛋白尿（ PNH ），

28、血型不合输血，输注低渗液体等;1.2 血管外溶血：由单核巨噬细胞系统，主要是脾破坏红细胞。如，遗传性球形细胞增多症，温抗体型自身免疫性溶血性贫血;1.3 原位溶血：无效红细胞生成（ ineffective erythropoiesis ） , 骨髓中幼红细胞在释入血循环之前已在骨髓内破坏，属血管外溶血。常见于巨幼贫， MDS 等。2. 按红细胞破坏的原因：2.1 红细胞膜异常：2.2 遗传性红细胞酶缺乏：2.3 珠蛋白与血红素异常：珠蛋白肽链量的异常（海洋性贫血）、珠蛋白肽链结构异常（不稳定性血红蛋白病，血红蛋白病 S 、 C 、 D 、 E ）;2.4 红细胞周围环境异常：自身免疫性溶血性贫

29、血：冷抗体型/温抗体继发性： SLE 、病毒或药物等原发性：红细胞膜表面吸附有凝集抗体、不完全抗体或补体，红细胞易被单核吞噬细胞系统吞噬同种免疫性溶血性贫血： eg, 血型不符的输血反应、母儿血型不合的新生儿溶血：抗原抗体反应，补体激活，红细胞在血管内溶解破坏血管壁异常：心脏瓣膜病或人工心脏瓣膜、血管炎病微血管病性溶血性贫血：血栓性血小板减少性紫癜溶血尿毒症综合征（ TTP/HUS ），弥散性血管内凝血（ DIC ）等血管壁反复受到挤压：行军性血红蛋白尿三、临床表现 1. 急性溶血：急起寒战，乏力，头痛，腰背酸痛，呕吐，腹痛高热，面色苍白，黄疸（红细胞破坏分解产物毒性作用），酱油色尿，浓茶样尿

30、，红葡萄酒样尿，重者可有周围循环衰竭，肾小管坏死和管腔堵塞甚至急性肾衰。2. 慢性溶血：多为血管外溶血。2.1 三大特征：贫血、黄疸、肝脾大2.2 长期高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害2.3 婴幼儿时期起病者可有骨骼改变。四、实验室检查 1. 提示红细胞破坏增加的检查：1.1 提示血管内溶血的检查：1.2 提示血管外溶血的检查：2. 提示骨髓红系代偿增生的检查：2.1 网织红细胞增多：可达 0.05 0.20; 2.2 外周血出现幼稚细胞：常为晚幼红，严重溶血时上可见幼粒;2.3 骨髓幼红细胞增生：以中幼晚幼为主，形态正常。3. 其他提示红细胞寿命缩短的检查3.1 外周血涂片可发现畸形红细

31、胞或红细胞碎片3.2 单核巨噬细胞吞噬红细胞现象：红细胞膜上吸附有自身抗体、补体时靶形细胞;五、诊断与鉴别诊断 1. 详细询问病史：症状、用药情况、感染、既往病史、环境接触、家族史、血型、输血史、胎产史等。2. 全面体格检查：皮肤粘膜色泽，肝脾，体格发育状况等。3. 实验室检查：红细胞破坏增加及红系代偿增生各项指标的检查（见前），明确溶血是否存在。在明确溶血存在的基础上，鉴别各类溶贫：3.1 红细胞形态检查：是否有特殊红细胞畸形，如遗传球，可见球形细胞；海洋性贫血可见靶性红细胞；微血管病性溶血性贫血可见大量红细胞碎片;3.2 抗人球蛋白试验：直抗阳性首先考虑免疫性溶血性贫血，再进一步查寻抗体;

32、3.3 红细胞渗透脆性试验及自体溶血试验：膜稳定性检验;3.4 血红蛋白电泳：诊断海洋性贫血;3.5 Ham 试验（酸溶血试验）： PNH 酸性环境中溶血增强;3.6 高铁血红蛋白还原试验： G6PD 缺乏症过筛;3.7 异丙醇试验、变性珠蛋白小体生成试验：不稳定性血红蛋白病。六、治疗 1. 病因治疗：预防为主，药物引起的尽量避免使用，有家族遗传史的要提倡优生，加强产前检查；继发因素导致的溶血性贫血，需控制原发疾病，去除病因;2. 糖皮质激素：用于免疫性溶贫及 PNH;3. 免疫抑制剂：用于免疫性溶贫;4. 脾切除：适用于异常红细胞主要在脾内破坏者，如遗传球，亦可用于某些血红蛋白病及需大剂量糖

33、皮质激素维持的自免溶贫;5. 输血支持：可暂时改善患者情况，但需严格把握输血指征。如，自免溶贫尽量避免输血，必要时输洗涤红细胞。七、思考题 1. 溶血性贫血、血管外溶血的概念 2. 确定溶血性贫血的 实验室 依据是什么？ 3. 急性溶血性贫血的临床表现有哪些？严重发作时的并发症有哪些？ 4. 如何诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH），治疗措施有哪些？ 5. 简述温抗体型自身免疫性溶血性贫血的诊断和治疗方法。 白血病 白血病是血液系统某类细胞突变，发生质量和数量上的异常，具有恶性肿瘤特征，累及骨髓、肝、脾和其他组织、器官的一种恶性血液病。根据白血病细胞的幼稚程度和自然病程，分为急性白血病（Acu

34、te Leukemia）和慢性白血病（Chronic Leukemia）两大类。一、 发病情况： 白血病是世界范围内青少年发病较多的一种恶性肿瘤。白血病发病率为2.62/10万。在恶性肿瘤死亡率中，占第6位（男）和第8位（女），在35岁以下人群中占第1位。我国白血病发病率急粒最多，急淋次之，慢粒第三。与亚洲国家相近（欧美则为慢淋多见），在年龄上，成人白血病急粒占多数，儿童白血病急淋占多数。一般男性略多于女性，尤其是慢淋更显著。二、 病因与发病机理：下列各种因素相互作用的结果：1. 病毒感染2. 电离辐射3. 化学物质4. 遗传因素 急性白血病 一、临床表现1.贫血： 2.发热： 3.出血： 4

35、.各组织被浸润的表现4.1肝、脾、淋巴结肿大4.2骨及关节疼痛4.3皮肤及粘摸变化： 4.4中枢神经系统白血病（Central nervous system leukemia, CNSL）4.5其他部位浸润：二、实验室检查1 血象：红细胞：有不同程度的贫血（正细胞、正色素）。白细胞：大部分患者都增加的细胞多为原始和幼稚细胞，而成熟中性粒细胞大多减少。血小板：基本都是减少。2 骨髓象：极大多数呈极度活跃和明显活跃，白血病细胞一般与正常原始及幼稚细胞不同，有核红细胞减少（M6除外），粒红比增高，巨核细胞明显减少（M7除外），原始细胞30%，或原始+幼稚（早幼粒）50%。ANLL分型2.1 急性粒细

36、胞性白血病未分化型（M1）：2.2 急性粒细胞白血病部分分化型：M2a、M2b。2.3 急性颗粒增多的早幼粒细胞白血病（M3）：2.4 急性粒单核细胞白血病（M4）：2.5 急性单核细胞白血病（M5）：2.6 红白血病（）：2.7 巨核细胞白血病（）：3 染色体检查4 生化三、诊断和鉴别诊断诊断依据骨髓和血象，一般不困难，对牙龈增生，胸骨压痛，进行性贫血，皮肤、粘膜出血，关节疼痛，不明发热等要提高警惕，及时做骨髓涂片检查。对一些疾病引起的症状，应注意鉴别1.其他原因引起的口腔炎症2. 某些感染引起的白细胞增多或异常3. 原发性药物性血小板减少紫癜4. 其他原因引起的贫血5. 风湿热 四、治疗1

37、.化疗1.1 治疗急性白血病常用化疗方案1.2 化疗药物常见毒副反应2. 骨髓移植指征：年龄40岁，在第一次缓解时来源：同基因骨髓（单卵孪生子）；异基因骨髓（同胞兄弟姐妹）；自身骨髓或外周血，脐带血3. 支持疗法3.1 预防治疗感染；3.2 贫血严重者，可输少将血。3.3 出血者；根据不同原因治疗。3.4 高尿酸血症治疗4. 中枢神经系统白血病防治4.1 鞘内注射MTX4.2 鞘内注射Ara-C：4.3 头颅照射+鞘内注射MTX 慢性粒细胞白血病 一、慢性期：1. 临床表现：1.1 缓慢起病1.2 常有左上腹不适，沉重感，食后饱胀。1.3 自觉乏力、多汗、盗汗、消瘦、低热。1.4 脾脏明显肿大

38、、质硬。胸骨下端压痛。个别在眼眶、头颅、软组织处有无痛肿块（绿色瘤）。 2. 实验室检查：2.1 血象；白细胞增高50-400×109/L原始+早幼10%.中性粒细胞NAP积分显著降低2.2 骨髓象：增生明显活跃至极度活跃，中、晚幼为主，原粒10%，嗜碱、嗜酸粒细胞增加。红系减少，巨核系早期增多或正常。2.3 染色体：90%以上患者PH染色体阳性。t（9；22）（q34；q11） 2.4 血清尿酸酶增高，血清Vit B12浓度增高。二、加速期：三、急变期：1. 临床症状、体征比加速期更恶化。2. 外周血中，原始加早幼粒大于30%或原淋加幼淋大于20%（原单加幼单大于20%） 四、鉴别

39、诊断：1类白血病反应2其他原因引起的脾肿大3. 原发性骨髓纤维化 五、治疗：1. 羟基脲（Hydroxyurea）2. 格列卫3. 干扰素4. 联合化疗，加别嘌呤醇5. 骨髓移植年龄小于45岁， 慢性期开展效果好。 淋巴瘤淋巴瘤（Lymphoma）是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤。分为何杰金病（霍奇金病，Hodgkins disease, HD）和非何杰金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤，Non-Hodgkins disease, NHL）。明确诊断要依据病理。一、流行病学 男女=1.4-3.71 20-40岁占50% 10岁以下，85%为男孩 15-35岁时男女发病率几乎相等其中NHL占95

40、.1% 二、病因1. 病毒感染（HTLV）2. 免疫异常3. 其他 三、淋巴瘤的分类1. 何杰金病2. 非何杰金淋巴瘤 四、临床表现1. 全身症状1.1 发热1.2 消瘦，盗汗，皮肤瘙痒2. 全身淋巴结肿大 深部淋巴结或结外淋巴组织、器官病变3. 胸腔内病变：4. 腹腔内病变：5. 神经系统病变：6. 骨骼病变：7. 皮肤病变：8. 咽淋巴环病变9. 骨髓受侵 五、实验室检查1. 血象：2. 骨髓象：3. 生化及免疫学检查 六、诊断和鉴别诊断1. 诊断主要依据：组织病理学检查2. 与其他淋巴结肿大疾病的区别3. 与引起发热的疾病鉴别4. 结外淋巴瘤相应器官与恶性肿瘤的区别 七、疾病分期与分组1

41、. Ann Arbor 分类主要用于HD，目前NHL也参照执行2. 分组做好分期工作，需进行如下工作2.1 详细询问病史2.2 仔细全面体检2.3 胸片，腹部B超（肝、脾、胰、后腹膜、肾），胸部或腹部CT，静脉肾盂造影，胃肠造影，骨扫描，X片（骨疼痛区），骨髓活检涂片，下肢淋巴管造影，剖腹探查 七、治疗1. 放射治疗：2. 化学治疗：对B以上的患者都需用化疗（加或不加放疗）HD：MOPPNHL：CHOP 老年体弱者用COP3. 其他： 全身支持治疗，纠正贫血，防治血尿酸血症，提高患者免疫力，抗感染等。 浆细胞病一、概述浆细胞病在本质上与B细胞淋巴瘤是相同的，只是不同阶段的表现。多发性骨髓瘤（m

42、u-ltiple myeloma,MM)是最常见的恶性浆细胞病，以单克隆IgG、IgA和（或）轻链大量分泌为特征。其它恶性浆细胞病包括原发性巨球蛋白血症（IgM异常分泌增多），重链病和原发性淀粉样变性。恶性浆细胞产生的各类M蛋白出现频率如下：含重链和轻链的M蛋白。百分比 含重链和轻链的M蛋白。.百分比 IgG.52 IgA.21IgM.12IgD.2IgE.0.01 含轻链的M蛋白（或）。11含重链的M蛋白（、）。1>2类M蛋白。.0.5血或尿中无M蛋白 . 二、流行病学多发性骨髓瘤在欧美等国家的发病率高且有明显增高的特点，在美国其发病率为3-9.6/10万，黑人发病率高，约为白人的二倍

43、。在我国据北京、上海、天津从医院病例统计看其发病率<1/10万。本病多发于40-70岁的中老年人，98%的患者年龄在40岁以上，男性多于女性，男女比例为1.5：1。 三、病因本病的病因尚未完全阐明。动物模型和临床观察提示，家族史、遗传易感性、慢性抗原刺激、电离辐射、病毒感染可能与本病发病有关。 四、发病机制研究显示多发性骨髓瘤起源于早期多能造血干细胞的恶变，而表现于浆细胞阶段。发病机制可能由于上述发病因素早在前B细胞发育阶段就导致了单株B细胞的突变，染色体易位引起癌基因的激活如影响编码免疫球蛋白位点和myc基因的染色体易位。激活的癌基因蛋白质产物作为生长因子，刺激该克隆浆细胞的异常增殖导

44、致本病。已知多种淋巴因子或细胞因子如白细胞介素-6，白细胞介素-3，白细胞介素-1-以及肿瘤坏死因子在多发性骨髓瘤的发病中起重要作用。但多发性骨髓瘤的确切发病机制有待进一步研究。在体内外致癌因素的作用下，原癌基因活化而抑癌基因丢失，导致细胞分化障碍，细胞过度增生，是肿瘤发病的根本原因。所以、使用全息肿瘤康复液中药原料所含有的促进癌细胞分化的药物，是治疗多发性骨髓瘤的根本措施。 五、病理学多发性骨髓瘤的原发病变主要在骨髓。骨髓腔内为灰白色瘤组织所填充，正常造血组织减少。骨小梁破坏，病变可侵犯骨皮质，使骨质疏松，骨皮质变薄或被腐蚀，易发生病理性骨折。当癌组织穿破骨皮质，可浸润骨膜及周围组织。骨髓活

45、检标本在显微镜下观察按瘤组织多少及分布情况可分为四类：1 间质性：有少量瘤细胞散在分布于骨髓间质中；2 小片性：骨髓腔内瘤组织呈小片状；3 结节性：瘤细胞分部呈结节状；4 弥漫性：骨髓腔内大量瘤细胞充满骨髓腔。其中以间质性最为常见，约占半数病例，多数为早期病例，预后最好，中位存活期约三年。其次为结节性及小片性。弥漫性最差。多发性骨髓瘤的瘤细胞是不同分化程度的浆细胞，多呈不成熟浆细胞形态。六、诊断1病史及症状11 病史提问：注意：是否有接触放射线、苯及农药史。有否骨痛、骨骼畸形、病理性骨折及浮肿。有无不明原因的反复感染史。12 临床症状：除乏力及贫血的一般表现外，骨骼疼痛、背痛最常见，如并发急性

46、感染及肾功能不全，可有相应症状。2体检发现皮肤粘膜苍白，局限性骨骼压痛，有病理性骨折者可见骨骼畸形，少数可伴肝脾轻度肿大，偶见髓外浆细胞瘤。3辅助检查31 血象：血红蛋白减少，呈正细胞正色素性贫血；白细胞、血小板早期正常，晚期减少，分类可见幼粒、幼红细胞，红细胞呈缗钱状排列。32 骨髓象：增生活跃，浆细胞占15以上，并有形态异常的骨髓瘤细胞。其余各系细胞大致正常。因病变常呈局灶性，故应多次、多部位穿刺检查。33 血免疫球蛋白测定：IgG>35g/L；IgA>20g/L；IgD>2.0g/L；IgE>2.0g/L；IgM>15g/L。34 尿本周蛋白测定：>1

47、.0g/24h。35骨X线片、CT或同位素扫描：可发现多部位穿凿样溶骨性病变或广泛性骨质疏松。36 其它：血沉增快；血钙增高；肾功能衰竭时：尿素氮、肌酐增高。4 鉴别诊断需与骨转移癌、自身免疫性疾病、慢性感染、传染性单核细胞增多症及淋巴瘤等疾病鉴别。 六、治疗措施1. 一般治疗：11 血红蛋白低于60g/L，输注红细胞；12 高钙血症：等渗盐水水化，强的松：20mg，口服，34次/d；13 高尿酸血症：别嘌呤醇：0.2mg，口服，3次/d；14 高粘滞血症 ：血浆交换治疗；15 肾功能衰竭：血液透析；16 感染：联合应用抗生素治疗，对反复感染的病人用青霉素、丙种球蛋白预防性注射有效。2. 化疗

48、：MP方案：马法兰2mg，口服，3次/d；强的松20mg，口服，3次/d，疗程7d，6周重复，治疗12年。M2方案：卡氮芥25mg/m2，环磷酰胺400 mg/m2，长春新碱1.4 mg/m2，均第1天静注；马法兰同上，强的松40 mg/m2，口服，14天。难治性MM化疗方案：VAD方案：长春新碱0.5mg/d，阿霉素10mg/d，地塞米松40mg/d，均第14，1720天静脉滴注。VBAP方案：长春新碱2mg/d，卡氮芥6080mg/d，阿霉素4060mg/d，均第1天静脉注射，强的松60100mg/d，第15天口服。3. 放疗：用于局限性骨髓瘤、局部骨痛及有脊髓压迫症状者。4. a干扰素：

49、35百万u/d，皮下注射，3次/周，疗程>6月。5. 骨髓移植：自体骨髓、自体外周血干细胞及异体骨髓移植均可用于多发性骨髓瘤治疗。 恶性组织细胞病一、定义恶性组织细胞病（简称恶组）是组织细胞及其前身细胞异常增生的恶性疾病，主要特点为高热，肝、脾、淋巴结肿大，全血细胞减少及进行性衰竭。可分为急性型和慢性型。 二、病理异常组织细胞浸润是本病的基本特点，累及范围广泛，除常见肝、脾或淋巴结等处外，也可侵及肺、皮肤、肾、消化道粘膜下肌层或浆膜层。恶组的主要病理改变为异常组织细胞呈斑片状浸润，有时也可形成粟粒、肉芽肿样或结节状改变，一般不形成肿块，也无所谓原发或转移病灶，与实体瘤有明显区别。上述器官

50、不一定每个都被累及，如有病变存在，其分布也不均匀。三、临床表现由于病理改变的多样性，临床表现也错综复杂。任何年龄均可发病，1540岁占多数 (68.4%)，男女之比约为3:1。1.发热 系多发及常见症状，多数为不规则高热，少数为低热或中度发热。发热常持续不退，并随病程进展而升高。可伴畏寒或寒战。2.血液系统受累 贫血、感染和出血症状可同时存在。脾与淋巴结因组织细胞浸润而增大。脾大可达左肋缘下35cm，质地中至硬，可有触痛，时有隐痛。淋巴结黄豆至蚕豆大小,颈及腋下常见，少数表现为腹部肿块。3.其他系统浸润的症状 3.1肝大常见，可达右肋下3-5cm，质软至中，可有压痛。病程后期出现黄疸，主要与肝

51、损害有关，少数是肝门淋巴结压迫胆总管所致。胃肠道受浸润时可弓起腹痛、腹泻、消化道出血、肠梗阻或肠穿孔。有的患者可出现腹水。3.2肺部浸润时出现咳嗽、咯血，X线胸片示片状模糊阴影。半数患者尸解发现有胸腔积液和心包积液，而临床未发现。鼻咽部肉芽肿可致呼吸困难。3.3恶组细胞浸润的特异性皮肤损害表现为浸润性斑块、结节、丘疹或溃疡，偶有剥脱性红皮病或大疱等。皮损多见于四肢，有的呈向心性分布。同一患者可合并存在两种皮损。3.4如脑郡受累，则可出现脑神经症状、偏瘫、尿崩症及眼球突出。心脏累及时，心电图可有心肌损害或心律失常表现。有的患者可有局部软组织肿块或骨髓损害。 四、实验室检查1.周围血象 大多呈全血

52、细胞减少。早期即有贫血，多为中度。半数以上白细胞计数少于4X109。血片边缘和末梢可见异常组织细胞，国内报告阳性率仅17.7%。当大量异常组织细胞在周围血中出现时，白细胞数可升至lOXlO9以上，称白血病性恶性组织细胞病。血小板通常减少。2.骨髓象 多数增生活跃，增生差者表示病情已严重。多数病例骨髓中找到数量不等散在或成堆的异常组织细胞。异常组织细胞的分类尚不统一，-般分为以下几型:a.异形组织细胞:细胞体积较大，形态奇特;胞浆比一般原始细胞丰富，蓝色，可有伪足，并有空泡;核不规则，有时呈分叶状，偶有双核，核仁隐显不一，有时较大。b.多核巨组织细胞:大小似巨核细胞，外形不规则，通常含36个核，彼此贴近或呈分叶状，核仁清晰。c.吞噬性组织细胞: 形态与正常巨噬细胞类同，浆内常吞噬大量血细胞，包括幼红细胞、成熟红细胞碎片、血小板,偶有少数中幼粒细胞。异形组织细胞和 (或)多核巨组织细