胆道良性狭窄的介入治疗

1、阻塞性黄疸：胆道良性病变的介入治疗郑州大学第一附属医院放射介入科郑 州 大 学 介 入 治 疗 研 究 所胆道良性狭窄(BBS) 概念：非肿瘤原因所致的胆管管腔的狭小，胆汁排泄受阻，引起阻塞性黄疸、胆道感染等表现。狭窄长期存在可引起胆石、胆汁性肝硬化等严重后果 约占临床胆道疾病的10-20，而且亦有逐年增加的趋势 胡冰,规范胆管良性狭窄的内镜治疗,中华消化内镜杂志,2009,26(5):231-232常见病因 手术(医源性） 胆囊切除、肝移植（4%17% ）、胆管重建、肝脏手术 慢性炎症 慢性胰腺炎（30%）、硬化性胆管炎、Mirizzi综合征、类肉瘤样病，自身免疫性胰腺炎 感染 肝吸虫、HI

2、V、结核、组织包浆菌病 损伤 外伤、缺血性损伤、放化疗、冻伤 其它（胰胆管合流异常、SOD、胆管囊肿）病理学改变 胆道狭窄、淤胆、感染，互相促进恶化；促进胆色素结石及胆栓形成，肝小叶和胆管周围水肿，中性粒细胞浸润，门脉纤维化，胆汁性肝硬化 狭窄若位于一侧肝管或二级以上肝胆管，可无黄疸，日久则导致病侧肝萎缩，出现“萎缩-肥大综合征” 陈孝平,陈汉. 肝胆外科学.临床表现 轻度胆道狭窄通常没有明显症状，但随着狭窄程度加重，可出现波动性黄疸，伴有发热、寒战、腹痛等症状；胆道完全梗阻时可有白陶土样便，皮肤瘙痒等 ALP和r-GT是较敏感的指标，黄疸尚未出现时已有升高诊断 病史 临床表现 影像治疗方法

3、内科：药物治疗疗效甚微，仅对于急性胆管炎有效；解除梗阻是治疗关键 外科手术：为传统方法：切除狭窄胆道整形、胆肠吻合；多为二次手术，创伤大、难度大，术后并发症高达25%，术后狭窄复发率可达10-40% 内镜治疗 ：发展迅速，具有创伤小、并发症少、可反复实施、耗时短等优点；包括纤维胆道镜、 腹腔镜、治疗性ERCP等技术，逐步替代良性胆胰疾病的外科治疗 应以消除或基本消除胆管狭窄为目标，及时解除胆道梗阻，尽快消除局部狭窄，尽可能避免再手术，提高远期疗效 内镜治疗方法：球囊扩张、塑料支架 支架支撑期一般需612个月以上，定期检查，确认支架在位、通畅 系统规范的内镜处理可使大约55-88的损伤性胆管狭窄

4、得到基本缓解，免除了再手术；狭窄复发率在20%左右，但仍可重复治疗 塑料支架的缺陷 壁厚腔小、易阻塞、需反复更换 易滑脱 治疗周期长 介入放射学：近20年来发展迅猛，器械不断更新改进，介入方法治疗良性胆道狭窄逐步普及，临床广泛应用 既往临床多沿用恶性胆管狭窄的治疗方式，置入金属支架以临时性解除梗阻、减轻黄疸，但后续出现支架胆泥淤积、再狭窄等问题 金属支架用于BBS的治疗，虽近期效果优于塑料支架，但后期由于组织增生将导致支架阻塞，且无法取出，给后续治疗带来困难 有学者尝试采用覆膜金属支架进行短期胆管内支撑，然后将支架取出，虽效果满意，但稳定性差，并发症问题（胆囊炎），远期疗效尚有待观察Kahal

5、eh M，et a1Temporary placement of covered self-expandable metal stents in benign biliary strictures：a new paradigm? Gastrointest Endese,2008,67:446 自膨式覆膜金属支架治疗BBS，尚无循证医学证据 而金属支架一般用于胆道恶性狭窄的介入治疗已得到广泛共识Gupta R, Reddy DN. Stent selection for both biliary and pancreatic strictures caused by chronic pancre

6、atitis: multiple plastic stents or metallic stents? J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2011 Sep;18(5):636-9. BBS介入治疗 基本方法：球囊扩张成型术、引流管置入 途径：经“T”管或窦道、PTC 适应症 体质较差、无法耐受再手术者；外科或内镜治疗失败者；肝移植术后 禁忌症 极度衰竭者，严重凝血功能障碍者，合并妊娠者，顽固性腹水为相对禁忌症病 例 分 享Case1 男，40岁，间断上腹疼痛1月，院外超声提示胆总管结石；10年前胆囊结石行切除术PTC显示胆总管结石，壶腹部狭窄，行球囊扩张及引流管置入术

7、后3天结石排出，3月后复查造影，胆道通畅，拔管，患者治愈Case2 女，53岁，间断上腹疼痛，发热半月余，PTC显示胆总管结石，取石成功Case3 患者女，75岁，寒战、高热、黄疸10天，CT提示CBD结石，行PTCD，术后2天并发DIC死亡肝内胆道结石的另一治疗途径：网篮取石Case4 患者女，36岁，因胆囊结石行胆囊切除术，术后2月余，T管不能拔除；PTC下球扩、引流管置入Case 5 患者男，48岁，肝移植后2月胆道狭窄，3月后拔管恢复良好 Case6 男，43岁，肝硬化行肝移植术后3月余，黄疸1周Case7 男，27岁，肝硬化失代偿，肝移植术后4年，发现肝功能异常1月Case8 患者男，53岁，胆管结石外科术后2月余，胆总管狭窄，T管无法拔除，球囊扩张后胆道通畅Case9 男，55岁，尿黄3月余入院，有结肠炎病史，CT如下PTC：胆总管为串珠样改变，肝门胆管多发狭窄，影像学考虑：胆总管为串珠样改变，肝门胆管多发狭窄，影像学考虑硬化性胆管炎（硬化性胆管炎（PSC），病理，病理:肝总管纤维组织增生伴炎症反应肝总管纤维组织增生伴炎症反应 一般而言，肝外胆管局限性狭窄的PSC