系统性红斑狼疮合并药物性肝炎案石家庄平安医院内部

1、系统性红斑狼疮合并药物性肝炎案系统性红斑狼疮(SLE)是一种可累及皮肤、关节、肾、脑等多系统的慢性自身免疫病，与肾脏受累相比，其肝脏受累在临床上常被忽视，特别是在 应用免疫抑制剂时，更应关注肝脏的情况，一旦出现药物性肝炎，应尽早应 用中医药治疗，方可收标本兼治之效。患者：姜XX,女，29岁，门诊号：8012，初诊日期：2008年3月9 号一 . 主诉：两胁不适、全身乏力、口苦、纳差 1 年二. 病史：患者有系统性红斑狼疮(SLE)、狼疮肾(LN) 10年，病后因发反复发热、 蛋白尿、血小板降低而先后 14 次住院治疗,长期应用泼尼松 10mg60mg/d,并间断应用环磷酰胺治疗,病情相对平稳。

2、 1 年前无明显原因出现两胁不适、 全身乏力、口苦、纳差、厌食油腻(此时环磷酰胺的用量达 26.4g )。曾在当 地医院检查： WBC6 .8 X 190/L、 HGB135g/L 、 PLT210X 109/L、 ALT60.2U/L(正常值 040U/L ，下同)、AST65.4U/L ( 040U/L )、Y-GT55U/L( 732U/L )、 IgG18.2g/L ( 817g/L )、 IgM2.6g/L ( 0.293.44g/L )、 IgA1.8g/L ( 0.224.29g/L) C30.69g/L( 0.282.1g/L)、 C40.11g/L(0.170.48g/L )

3、、CRP6.5mg/L (08mg/L )、ESR21mm/h。PPD 试验阴性。 B 超显示： 肝稍大,慢性肝损害。应用甘利欣注射液静点并口服肝泰乐等保肝药物治疗 20 余天，两胁不适、厌食油腻之象有一定程度改善，而全身乏 力、口苦、纳差无改善。于 2008 年 3 月 9 号就诊我院。述自患病以来情绪 低落，看什么都不顺心。 近一年来体重下降 5.6kg ，无肝脏疾患及营养不良史， 对多种药物过敏(青霉素、链霉素、磺胺类、庆大霉素) ，无饮酒史。三. 入院查体T37.1 C P78 次/ 分 R21 次/分 BP110/75mmHg发育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，无肝掌及蜘

4、蛛痣， 鼻根部、双颧部可见淡红色充血性红斑，四肢皮肤可见散在色素沉着，周身 淋巴结未及肿大，腹部可见三条紫色条纹。心肺( - )，腹部平软，右腹部轻 度压痛，无反跳痛，肝胁下未触及，脾脏触及不满意。舌质暗红，苔薄黄腻， 脉弦缓无力。四. 辅助检查血常规：WBC5 .8 X 10l、HGB128g/L、PLT127 X 10/L ;尿常规：PRO (±)、 BLD(-)； 24 小时尿蛋白定量 0.26g ，ESR22mm/h ，免疫抗体谱： ANA (+ )、ds-DNA (+ )、抗 Sm (+ )、抗 SSA (+ )、抗 SSB (-);肌酶谱： CK25U/L、LDH220U

5、/L、CK-MB21U/L、a-HBDH210U/L ;免疫球蛋白： IgG14.3g/L 、 IgM3.1g/L 、 IgA1.46g/L ；补体： C30.57g/L 、 C40.12g/L 、 CRP7.29mg/L ;肿瘤标志物筛查： CA19-1 、 CA125、 CEA、 AFP 等均在正 常范围；肝功能：AST75.6U/L、AST69.4U/L、丫-GT65U/L，余均正常，血 糖、血脂、胆红素、肝炎全套、肾功能血清学指标均正常;心电图：大致正 常心电图；腹部 B 超：肝稍大，慢性肝损害。脾肾胰未见异常五. 病例特点 青年女性，慢性病史，病程长达 10年； 主要表现为反复性发热

6、、蛋白尿、血小板降低、经血清学证实为系统 性红斑狼疮； 治疗过程中出现两胁不适、全身乏力、口苦、纳差、厌食油腻，化验 室检查AST、AST、y-GT升高； 有长期应用环磷酰胺病史， B 超提示慢性肝损害； 平素情绪不稳，属气郁体质； 过敏体质；六. 诊断与辩证西医诊断： 系统性红斑狼疮系 药物性肝炎 中医诊断：虚劳（肝郁脾虚、湿热瘀毒内蕴）七. 治疗经过结合病史和临床表现并四诊合参，此乃病久伤阴、药毒化热、终成阴虚 夹湿热之疾，治疗颇感棘手，养阴有助湿之嫌、清热又有伤阴耗液之弊，权 衡利弊，果断应用补中祛湿、养阴清热之剂，方选龙胆泻肝汤合一贯煎加减： 处方如下：龙胆草 12g 茵陈 10g 泽

7、泻 10g 柴胡 10g黄芩 10g 郁金 12g 沙参 24g 当归 30g生地 30g 枸杞 20g 生白术 18g 虎杖 15g玫瑰花 15g二诊： 2008 年4月 16 日服用上方 7 剂后，全身乏力较前好转，口已不苦，可思食但食后有腹胀 感，两胁部仍觉不适，面部偶有洪热感，手足心热，舌质暗红，苔薄黄，脉 弦细数。此乃湿去热未清，尽显阴虚火旺之势，随用一贯煎出入，以冀养阴 泄热。当归 30g 生地 45g 赤芍 12g 枸杞 30g北沙参 20g 麦冬 20g 杭白芍 18g 黄柏 15g丹皮 12g 陈皮 9g 佛手 9g 炒白术 12 g三诊： 2008 年5月 1日服用上方 1

8、5 剂后化验：AST51U/L、AST57U/L、丫-GT55U/L，免疫 球蛋白： IgG 、 IgM 、 IgA ；补体 C3、 C4、 CRP 均在正常范围。自述症状大减， 力气一年前相差无几，可闻见饭香味，腹已不胀，偶有右胁部不适。舌质边 尖红，苔少，脉弦细数。一派阴虚内热之势，宗前法，调方如下：当归 30g 生地 45g 枸杞 60g 玫瑰花 15g北沙参 30g 麦冬 30g 杭白芍 30g 合欢花 15g陈皮 9g 炒白术 12g 鸡血藤 45g四诊： 2008 年5月15 日服用上方 14 剂后化验：AST36U/L、AST25U/L、Y-GT35U/L , ESR19mm/h

9、 免疫球蛋白：IgG、IgM、IgA ;补体C3、C4、CRP均在正常范 围，腹部 B 超示肝脾肾胰未见异常。述一周前已无任何不适，舌质淡红，苔 薄黄，脉弦。嘱其继用泼尼松 7.5mg/d 以稳定病情， 常服逍遥丸以改善情绪。 两个月后其爱人来电表示感谢，告知患者情绪改变了许多，仿佛像变了一个 人似的。嘱改泼尼松 5mg/d 服用半年， 半年后来院行骨髓间充质移植术以进 一步稳定病情。按： 该例患者属气郁体质之人，加之疾病长达 10 年之久，不断应用激素 和免疫抑制剂治疗，药毒化热是必然趋势。而 SLE发病的夙根是“阳常有余， 阴不足”。加之女之“以血为体，以肝为用。 ”、“肝木疏土助其运化之功，脾 土营木成其疏泄之用。 ”肝郁日久，化热伤阴、乘脾犯胃，而终成阴虚夹湿热 之疾。故方选“一贯煎”为主方一始而终，意在补肝体，实肝用，然后“观 其脉证，知犯何逆，随证治之。 ”。一诊，患者湿热较著，宜急则治其标，故 配合龙胆泻肝汤清泻肝经湿热; 二诊，患者尽显阴虚火旺之势， 遂改生地 45g 、 枸杞 30g 、加黄柏 15g ，加大“一贯煎”滋阴降火之药味权重，服用 10 剂后 诸症大减，而阴虚内热之象仍存;三诊，患者属气郁体质，宗内径 “肝苦 急，急食甘以缓之，以