亚临床甲状腺功能减退症与心脏病

1、44-5326 D iaz de Leon -Morales LV, Jauregui -Renaud K, Garay -Sevilla ME et al 1Audit ory i m pair ment in patients with type 2diabetes mellitus 1A rch Med Res, 2005; 36:507 -510(2009-06-07收稿 亚临床甲状腺功能减退症与心脏病天津市第五中心医院内分泌科 (300450 王 肃 综述摘 要 亚临床甲状腺功能减退症影响心血管系统 , 增加冠心病风险的报道近年增多 , 本文总结流行病学调查认为亚 临床甲状腺功能减退

2、症是冠心病的独立危险因素 ; 并从影响血凝 、 血脂 、脂蛋白 a 、 C 反应蛋白和同型半胱氨酸等指标探 讨其增加血栓性疾病的风险因素 ; , 以及 L -T4激素替 代治疗等方面 ,性 , 评估亚临床甲状腺功能减退症病人 L -T4据 。关键词 亚临床 ; ; ; 亚临床甲状腺功能减退症简称亚临床甲减 , 是血液中促甲状腺素 (TSH 水平升高 , 而游离甲状腺素 (FT 4 和游离三碘甲状腺原氨酸 (FT 3水平在正常范围为特点的疾病 。 亚临床甲减主要发生 在女性和老年人群 , 特别是 60岁以上的女性 。成 年人群中发生率为 7%26%。每年约 2%3%发展为临床甲减 1。亚临床甲减

3、常无症状或症状 轻微 , 但可造成靶组织及靶器官损害 。 近年亚临床 甲减影响心血管系统 , 增加冠心病风险的报道增 多 , 亚临床甲减与心脏的关系愈来愈受到关注 。 下 面就亚临床甲减与心脏的相关性进行综述 。1 流行病学调查澳大利亚学者调查 2108名人群 , 119名有亚 临床甲减的人冠心病发生明显高于甲状腺功能正常 人群 。 101例亚临床甲减人群中 21例因冠心病死 亡 , 33名冠心病事件 , 危险度分别为 115C I, 110214和 117C I, 112214。经冠心病危 险因素校正 , 发现亚临床甲减病人冠心病发生明显 高于甲状腺功能正常人 。 认为亚临床甲减是冠心病 的

4、独立危险因素 2。 2004年日本学者报道在 1984 -1987年测定 2856名平均年龄在 5815岁人群甲 状腺功能 , 其中 257例是亚临床甲减病人 (TSH > 510mU /L , 2293名为 对 照 (TSH016510mU / L 。 发现在男性 SH 是独立于血压 、血脂 、 BM I 、 吸烟 、 血沉和糖尿病之外的冠心病危险因素 。 危险 度为 410C I, 1141115随后的 10年观察 36年的男性死亡与亚临床甲减有关 3。美国学者 Rodondi 等 4调查年龄在 7079岁 2730名人群 , 测定 TSH 后观察 4年看 SH 是否与 充血性心衰

5、、 冠心病 、 卒中 、 周围血管疾病及心血 管相关的总的死亡率相关 。发现在 TSH 710mU / L 时充血性心衰发生更频繁 , 而 TSH 在 415619 mU /L则不明显 。 老年人中 TSH 710mU /L的 SH 病人充血性心衰发生风险更高 。 而亚临床甲减病人 其它心血管意外和死亡率不增加 。 Cappola 等 5研 究认为 SH 与心血管疾病不相关 。 Hak 等 6在荷兰 鹿特丹对 1055名 55岁以上的当地妇女调查 , 认为 亚临床甲减是动脉粥样硬化和心肌梗死的独立危险 因素 , 其危险度分别为 119C I, 111316和 311C I, 115613。2

6、亚临床甲减与动脉硬化的危险因素211 亚临床甲减与凝血功能血小板的活化和聚集是冠心病病理生理学的中 心机制 。血小板平均体积 (MP V 是血小板被激 活的指标 。 Coban 等 7报道 36例亚临床甲减组的 血小板数量和代谢参数与 20例甲状腺功能正常组 比较 无 差 别 , 而 MP V 明 显 增 加 (919±019fl vs 1912±017fl, P <01001 , 亚临床甲减组 MP V 与 TP O 抗体阳性明显相关 。 也就是提示在亚临床甲减 病人血小板易被激活 , 增加形成血栓疾病的风险 。 2 3 2 Canturk 等 8在研究中发现亚临床

7、甲减患者的纤维 蛋白原和纤溶酶原激活物抑制因子 -1较甲功正常 者明显增高 , 经 L -T4后显著下降 。212 亚临床甲减与血脂 、脂蛋白 a 、 C 反应蛋白 (CPR 和同型半胱氨酸 (t Hct 韩国研究人员 9调查 66260例人群 , 发现亚临 床甲减患者血清总胆固醇 (TC 和低密度脂蛋白 胆固醇 (LDL -C 水平升高且氧化的低密度脂蛋 白水平升高 。高密度脂蛋白 (HDL 胆固醇降低 , 即使 TSH 在正常高限值 , 对血清脂质和脂蛋白也 有不利影响 。 以色列医生对 44例新诊断的且平均 收缩压和舒张压升高的亚临床甲减中年女性与正常 组比较 , 发现 T C 、 HD

8、L 、 LDL 、 TG 及 TC /HDL-C 值无差异 。 个体分析亚临床甲减病人高血压 、 高胆 固醇和高甘油三酯例数比对照组多 。 认为亚临床甲 减病人冠心病危险增加与高血压和 血脂关 10。 用 L -T4治疗 42例 6, Lpa 、 t HCT 和险因素 , 在明显甲减的患者中高同型半胱氨酸升 高 。 探讨亚临床甲减的 t Hct 水平和 L -T4治疗的 影响的文献观点不一 。 Sengul 等 11亚临床甲减的 t Hct 水平正常但与正常对照组比较有明显升高和 L -T4治疗甲功正常后 t Hct 水平下降 。而 Luboshitz 2 ky 等 12-13对新确诊的 44

9、例亚临床甲减的中年女 性测定 CPR 和 t Hct, 并与 10例甲减和 19例甲状 腺功能正常的比较 , 发现 t Hct 水平升高但无明显 统计学差异 。 Beyhan 14观察 75例亚临床甲减病人 治疗前后的 TC 、 LDL 、 Lpa 、 t HCT 及 hs CPR 水平 并与 27例健康者对比 。治疗前 TSH 升高 , 而 T C 、 LDL 水平则明显升高 。 用左甲状腺素治疗甲状腺功 能正常后 1812±414周 , 只有 TSH >10mU /L病人 血 LDL 水平明显降低 。 Lpa 、 t HCT 和 hs CPR 水平 治疗前后无变化 。 认为

10、亚临床甲减治疗甲状腺功能 正常短时间内不能预防冠心病 , 测定冠心病危险因 素对亚临床甲减的病人治疗无益 。 Tuzcu 等 15报道 与正常对照组比较亚临床甲减病人除了 hs CRP 、总 T C 和 LDL 明显升高外 , 胰岛素水平也明显升高 , 与 TSH 水平相关 。213 其它臂踝指数是动脉硬化的预测指标 。 亚临床甲减 病人的臂踝指数明显升高 。 中心和外周脉搏波速度 均增加 , 臂踝指数与中心脉搏波速度更相关 , 提示 亚临床甲减病人主动脉硬化增加 16。 3 亚临床甲减对心脏传导功能的影响Owecki 等 17测定 32例亚临床甲减病人的标准 12导联心电图的 QT 间期 ,

11、 与甲功正常组比较 QT 间期明显延长 , 分别为 01434±010296s 和 01414±010208s, QT 间期与 FT4水平不相关 , Galetta 18报 道 QT 间期与 TSH 正相关 , 心率变异与 TSH 正相 关 。 亚临床甲减可改变心率的自主调节引起心室恢 复时间的不均一性 。 Nakaya ma 等 19报道 42岁男 性亚临床甲减病人的 2:1房室传导阻滞经用 L -T4治疗 2周后逆转 。4 亚临床甲减与心功能甲状腺激素直接作用于心肌 , 在基因水平可上 调心肌细胞肌球蛋白的 亚单位 , 下调其 亚单 位的表达, 表现 。 在运动时更 ,

12、 表现为休息 或运动时心肌收缩或舒张功能障碍及明显的运动相 关性心搏出量 、 心脏射血分数和最大动脉流速的降 低 。 而老年亚临床甲减病人心肌功能受损表现得尤 为突出 , 用彩色多普勒超声诊断仪 , 检测老年亚临 床甲减患者治疗前后的 LVEF 、 LVFs 、 E 峰 、 A 峰 及 E /A比 值 。结 果 显 示 老 年 亚 临 床 甲 减 患 者 LVEF 、 LVFS 和 E /A比值降低 , 小剂量 LT4治疗 24周后 LVEF 、 LVFS 、 E 峰和 E /A比值较治疗前 有明显提高 。 LVEF 和 LVFS 反应左心室泵血功能 , 表示左心室收缩功能 。 E /A比值通

13、常反应左心室 舒张功能 。 提示老年亚临床甲减病人左心室收缩 、 舒张功能下降 , 经小剂量 LT4治疗可以使左心室 收缩 、 舒张功能有所改善 20。用脉搏波组织多普 勒超声心动图 (T DE 评估亚临床甲减病人的左右 室功能 。 Kosar 等 21报道用 T DE 技术研究 36例新 诊断的 SH 病人的左右室功能 。 T DE 显示病人有明 显的舒张早期二尖瓣和三尖瓣血流速度比下降 , 左 右室的等容舒张时间延长和 A 峰增高 。提示亚临 床甲减与右室和左室舒张功能受损相关 。 L -T4激 素替代治疗亚临床甲减病人 , 观察 45例用 T4治疗 12个月的病人发现 T4可逆转左室收缩

14、功能的损 害 。 Rodondi 等 4对 2730例老年人进行为期 4年的 观察认为亚临床甲减 TSH >710mU /L或更高的老 年人心衰的发生明显增多 。而 TSH 在 415619 mU /L心衰不增多 。 但是与其它冠心病和致死事件 无关 。传统的观念认为高血脂 、 高血压 、 吸烟和糖尿 3 32 病等是动脉硬化的高危因素 。 而愈来愈多的报道证 实甲状腺功能低下是冠心病的独立危险因素 。 亚临 床甲减是动脉硬化和心肌梗死的独立危险因素 , 还 因存在血脂和血压增高等动脉硬化的高危因素 , 而 进一步说明亚临床甲减加速动脉粥样硬化的形成和 发展 , 促进心血管意外的发生 。

15、 在低体重个体中 L -T4对有脂代谢异常的 、冠心病时间短的和高胆 固醇的人有益 。亚临床甲减还影响心脏的传导功 能 。 亚临床甲减病人存在不同程度的左室舒张功能 受损和轻微的收缩功能异常 , 心衰的发生与 TSH 水平相关 , 使用 L -T4治疗可以改善心功能 。 目前 , 对亚临床甲减病人如何适时地给予治疗 还存在争议 , 直到现在治疗亚临床甲减还主要靠经 验和医生的认识 。 鉴于亚临床甲减的病理改变具有 可逆性 , 评估亚临床甲减病人 L -T4治疗潜在的 益处和危险是必要的 。的治疗提供依据 。1 Canaris GJ, G et al 1The Col orado thyr oi

16、d disease p revalence study 1A rch I ntern M ed, 2000; 160(4 :5262 W alsh JP, B re mner AP, Bulsara MK et al 1Subclinical thy 2 r oid dysfuncti on as a risk fact or for cardi ovascular dis 2 ease 1A rch I ntern M ed, 2005; 165(21 :2467-2472 3 I m aizu m iM , AkahoshiM , I chi m aru S et al 1R isk f

17、or ische 2 m ic heart disease and all -cause mortality in subclinical Hypothyr oidis m 1J Clin Endocri &M etabol, 2004; 89 (7 :3365-33704 Rodondi N, Newman AB, V ittinghoff E et al 1Subclinical hy 2 pothyr oidis m and the risk of heart failure, other cardi ovascu 2 lar events, and death 1A rch I

18、 ntern Med, 2005; 165(21 : 2460-24665 Cappola AR, Fried LP, A rnold AM et al 1Thyr oid status, cardi ovascular risk, and mortality in older adults 1JAMA, 2006; 295(9 :1033-10416 Hak AE, Pols HA, V isser T J et al 1Subclinical hypothyr oid 2 is m is an independent risk fact or f or ather oscler osis

19、and my 2 ocardial infarcti on in elderly women:the Rotterda m Stud 2 y 1Ann I ntern Med, 2000; 132:270 2787 Coban E, Yazici oglu G, Ozdogan M 1Platelet activati on in subjects with subclinical hypothyr oidis m 1Med Sci Monit, 2007; 13(4 :CR211-2148 Canturk Z, Cetinarslan B, Tarkun I et al 1He mostat

20、ic sys 2 te m as a risk fact or f or cardi ovascular disease in women with subclinical hypothyr oidis m 1Thyr oid, 2003; 13(10 :971 -977 9 Jung CH, Sung KC, Shin HS et al 1Thyr oid dysfuncti on and their relati on t o cardi ovascular risk fact ors such as li p id p r o 2 file, hs CRP, and waist hi p

21、 rati o in Korea 1Korean J I ntern Med, 2003; 18(3 :146-15310 Perez A, Cuber o J M , Sucunza N et al 1E merging cardi ovas 2 cular risk fact ors in subclinical hypothyr oidis m:lack of change after rest orati on of euthyr oidis m 1Metabolis m, 2004; 53(11 :1512-151511 Sengul E, Cetinarslan B, Tarkun

22、 I et al 1Homocysteine con 2 centrati ons in subclinical hypothyr oidis m 1Endocr Res, 2004; 30(3 :351-35912 Luboshitzky R, Aviv A, Herer P et al 1R isk fact ors f or car 2 di ovascular disease in women with subclinical hypothyr oid 2 is m 1Thyr oid, 2002; 12(5 :421-42513 Luboshitzky R, Herer P 1ova

23、scular risk fact ors in m id 2 dle -hypothyr oidis m 1Neur o (:262-266K, Uckaya G 1Rest orati on of euthyr oid 2 is m does not i m p r ove cardi ovascular risk fact ors in patients with subclinical hypothyr oidis m in the short ter m 1J Endocri 2 nol I nvest, 2006; 29(6 :505-51015 Tuzcu A, Bahceci M

24、 , Gokal p D et al 1Subclinical hypot 2 hyr oidis m may be ass ociated with elevated high -sensitive c -reactive p r otein (l ow grade infla mmati on and fasting hyperinsuline m ia 1Endocr J, 2005; 52(1 :89-94 16 Nagasaki T, I naba M , Ku meda Y et al 1Central pulse wave vel ocity is res ponsible for increased brachial -ankle pulse wave vel ocity in subclinical hypothyr oidis m 1Clin Endocri 2 nol, 2007; 66(2 :304-30817 OweckiM , M ichalak A, N ikisch E et al 1Subclinical hypo