胆结石术后患者的护理个案

1、人个案护一例胆囊切除胆总管切开胆道镜探查取石术后患者的护理 姓名：邓贺文科室：普外科目录1、简介 22、病例介绍 43、护理评估 44、护理措施 55、讨论 5一例胆囊切除胆总管切开胆道镜探查取石T 管引流术后患者的护理作者：邓贺文工作单位：东莞市厚街医院 简介：胆囊结石与多种因素有关。 任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤 滞的因素都能导致结石形成。个别地区和种族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、 高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、回 肠末段疾病和回肠切除术后、 肝硬化、 溶血性贫血等因素都可引起胆囊结石。 在 我国西北地区的胆囊结石发病率相对较高，可

2、能与饮食习惯有关。胆囊结石主要见于成人，女性多于男性， 40 岁后发病率随年龄增长而增高。结 石为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。临床表现大多数病人无症状，仅在体检、手术和尸解时发现，称为静止性胆囊结石。少数病人的胆囊结石的典型症状为胆绞痛， 表现为急性或慢性胆囊炎。 主要临床 表现如下：1. 胆绞痛病人常在饱餐、 进食油腻食物后或睡眠中体位改变时， 由于胆囊收缩或结石移位 加上迷走神经兴奋， 结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部， 胆囊排空受阻， 胆囊内压力 升高，胆囊强力收缩而引起绞痛。疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持 续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴恶心

3、、呕吐。部分病人因痛 剧而不能准确说出疼痛部位。首次胆绞痛出现后，约 70%的病人一年内会复发。2. 上腹隐痛多数病人仅在进食过量、 吃高脂食物、 工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上 腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，易被误诊为“胃病”。3. 胆囊积液 胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色 素。分泌黏液性物质，形成胆囊积液。积液呈透明无色，又称为白胆汁。4. 其他（1）很少引起黄疸，较轻；（2）小结石可通过胆囊管进入胆总管内成为胆总管结石；（ 3）胆总管的结石通过 Oddi 括约肌嵌顿于壶腹部导致胰腺炎， 称为胆源性胰腺 炎；（4）因结石压迫引起胆囊炎症并

4、慢性穿孔，可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠 瘘，大的结石通过瘘管进入肠道引起肠梗阻称为胆石性肠梗阻；（5）结石及长期的炎症刺激可诱发胆囊癌。5Mirizzi 综合征Mirizzi 综合征是特殊类型的胆囊结石， 由于胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊 管与肝总管汇合位置过低， 持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总 管，引起肝总管狭窄，反复的炎症发作更导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结 石部分或全部堵塞肝总管而引起。 临床表现为反复发作胆囊炎及胆管炎， 明显的 梗阻性黄疸。胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。诊断根据临床典型的绞痛病史，影像学检查可确诊。首选B超检查，可见胆囊

5、内有强 回声团、随体位改变而移动、其后有声影即可确诊为胆囊结石。仅有 10% 15% 的胆囊结石含有钙，腹部 X线能确诊，侧位照片可与右肾结石区别。 CT MRI也 可显示胆囊结石。但不作为常规检查。治疗1. 首选腹腔镜胆囊切除治疗 比经典的开腹胆囊切除损伤小，疗效确切。无腹腔镜条件可作小切口胆囊切除。 无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗， 可观察和随诊， 但下列情况应考虑行 手术治疗：（1）结石直径3cm（ 2）合并需要开腹的手术；（ 3）伴有胆囊息肉 >1cm；（ 4）胆囊壁增厚；（ 5）胆囊壁钙化或瓷性胆囊；（ 6）儿童胆囊结石；（ 7）合并糖尿病；（ 8）有心肺功能障碍；（ 9

6、）边远或交通不发达地区、野外工作人员；10）发现胆囊结石 10 年以上2. 行胆囊切除时，有下列情况应行胆总管探查术（1）术前病史、临床表现或影像检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻，包括有梗 阻性黄疸，胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。（2）术中证实胆总管有病变，如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块，胆总管扩张直径超过1cm胆管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物。 胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。（3）胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。为避免盲目的胆道探查和不 必要的并发症， 术中可行胆道造影或胆道镜检查。 胆总管探查后一般需作 T 管引 流，有一定的并发

7、症。（二） 病例介绍 ：患者黄建富，男 64岁广西壮族自治区贺州市人。患者 3 天前无明显 诱因出现上腹胀痛，呈持续性胀痛，无向他处放射及转移，无恶心、 呕吐、腹泻，无发热、寒战，无胸痛、心悸，腹痛不剧烈，未诊治， 昨日下午进食西瓜后腹痛加重，难忍受，呕吐胃内容物多次，非喷射 性，无呕血，伴发热、畏寒，未测体温，遂来我院急诊，予“头孢他 啶、硫酸镁”等静滴，患者因个人原因未住院，离院后患者腹痛较前 缓解，仍畏寒，遂今日再次来院，拟“腹痛查因”收入院，起病后患 者精神、胃纳、睡眠欠佳，肛门排气少，未解大便，小便正常。入院后生命体体征为 T37.8 C、P66次/分、R20次/分、BP124/80

8、mmHg 急性病容 , 神志清楚，腹肌软，上腹部、右下腹压痛，以上腹明显， 无反跳痛，莫氏征阴性，肝区叩痛明显，无叩痛，入院后超声提示， 胆总管下段多发结石并肝内外胆管明显扩张， 肝内胆管多发结石， 胆 囊缩小，胆囊结石。完善各项术前准备于 6 月 1 6日在气管插管全麻下行胆囊切除胆总管 切开胆道镜探查取石T管引流术。术后诊断为1.胆总管，肝内外总 管结石 2. 胆囊结石。术后予抗感染、护肝、营养支持、维持水电解 质平衡，胃肠解压，对症治疗。（三）护理评估项目患者情况体征术后，BP112/68mmHgP86bpm R20 次 / 分，T36.5 °C。呼 吸平稳，腹平软，切口压痛，

9、无反跳痛，切口敷料干洁。呼吸道有痰，较粘稠，咳不出体液和电解质禁食，口唇干燥，诉口干不适皮肤保护和免疫保 护未见压疮发生：手术后呈密闭性伤口，伤口无红肿热痛、 无渗液、脓液；引流管肝下引流管固定通畅，引流出暗红色液体。T管固定通畅，引流出墨绿色液体。尿管引流出黄色尿液，术后第一天17/6拔除，能自行解小 便。活动与休息嘱患者下床活动，但切口疼痛，有引流管活动不方便，患 者下床活动不多，长时间卧床。此患者存在的护理问题有下：（1）护理诊断：营养失调：低于机体需要量与术后禁食，水电解质紊乱有关 预期结果：病人能够保持足够的营养物质的摄入，保持体重在正常范围内护理措施：1.评估病人营养状况；2. 禁

10、食期间由静脉补充液体；3. 肠蠕动后由饮水开始逐步恢复饮食。评价：经我们医护人员精心治疗及护理， 病人营养状况有所改善，体重维持正常 水平。（2）护理诊断：清理呼吸道无效与手术后卧床、 惧怕咳嗽时疼痛、无效性咳嗽有 关。预期结果：患者痰液能自行咳出，减少痰液，能掌握运用有效咳嗽的方法。 护理措施：1. 按医嘱给予药物超声雾化吸入。2. 术后采取半卧位。3. 指导并鼓励病人正确有效的咳嗽方法与深呼吸，痰难咳时辅以拍背。咳嗽时用 手掌轻按伤口以减少疼痛。评价：病人主诉痰量减少，病人能有效咳痰。（3）护理诊断：有皮肤完整性受损的危险与长期卧床少下床活动，切口疼痛有 关预期结果：患者多下床活动，少长时间卧床，没有皮肤压红压疮发生。 护理措施：1.鼓励患者多下床活动，在床上多翻身拍