抗生素种类使用原则及不同部位感染的抗生素的选择

1、使用原则临床应用抗生素时必须考虑以下几个基本原则：（一）严格掌握适应证凡属可用可不用的尽量不用；而且除考虑抗生素的抗菌 作用的针对性外，还必须掌握药物的不良反应和体内过程与疗效的关系。（二）发热原因不明者不宜采用抗生素（除病情危重且高度怀疑为细菌感染者 外），因抗生素用后常使致病微生物不易检出，且使临床表现不典型，影响临床确 诊，延误治疗。（三）病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素。抗生素对各种病毒性感 染并无疗效，对麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗是有害无益的。 咽峡炎、上呼吸道感染者90沖上由病毒所引起，因此除能肯定为细菌感染者外， 一般不采用抗生素。（四）皮肤、粘膜局部尽

2、量避免反应应用抗生素因用后易发生过敏反应且易导 致耐药菌的产生。因此，除主要供局部用的抗生素如新霉素、杆菌肽外，其它抗生 素特别是青霉素G的局部应用尽量避免。在眼粘膜及皮肤烧伤时应用抗生素要选择 告知适合的时期和合适的剂量。（五）强调综合治疗的重要性在应用抗生素治疗感染性疾病的过程中，应充分 认识到人体防御机制的重要性，不能过分依赖抗生素的功效而忽视了人体内在的因 素，当人体免疫球蛋白的质量和数量不足、细胞免疫功能低下，或吞噬细胞性能与 质量不足时，抗生素治疗则难以奏效。因此，在应用抗生素的同时应尽最大努力使 病人全身状况得到改善；采取各种综合措施，以提高机体低抗能力，如降低病人过 高的体温；

3、注意饮食和休息；纠正水、电解 质和碱平衡失调；改善微循环；补充血 容量；以及处理原发性疾病和局部病灶等。连续使用抗生素不宜超过一周作为抗菌剂使用的抗生素类药有以下几个主要类别：? B -内酰胺类抗生素 能抑制胞壁粘肽合成酶，即 青霉素结合蛋白，从 而阻碍细胞壁粘肽合成，使细菌胞壁缺损，菌体膨胀裂解。o青霉素 青霉素主要作用于革兰阳性菌、革兰阴性球菌、嗜血杆菌属 以及各种致病螺旋体o头抱菌素第一代头抱菌素，主要用于耐药金葡菌感染，常用头抱噻吩、头抱拉定、及头 抱唑啉，后者肌注血浓度为头抱菌素类中最高，是一代中最广用的品种。口服头抱 菌素主要用于轻、中度呼吸道和尿路感染。第二代头抱菌素用以治疗大肠

4、杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、吲哚阳性变形杆菌等 敏感菌所致的肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染和其他组织器官感染。应用较多 的有头抱呋辛及头抱孟多等。第三代头抱菌素治疗尿路感染以及危及生命的败血症、脑膜炎、肺炎等严重感 染可获满意效果。第三代头抱菌素治疗脑膜炎球菌肺炎也可选用。头抱他定为目前 临床应用的抗绿脓杆菌最强的抗生素，此外头抱哌酮也可选用。对肠杆菌科细菌头 抱曲松和头抱噻肟相仿，头抱哌酮稍差。新生儿脑膜炎和肠杆菌科细菌所致的成人 脑膜炎须选用第三代头抱菌素o非典型的B-内酰胺类抗生素?氨基糖苷类抗生素 氨基糖苷类抗生素可影响细菌蛋白质合成的全过 程，妨碍初始复合物的合成，诱导细菌合成错误蛋白

5、以及阻抑已合成蛋白 的释放，从而导致细菌死亡。氨基糖苷类抗生素可起到杀菌作用，属静止期杀菌药。如下特点：1. 杀菌作用呈浓度依赖性。2. 仅对需氧菌有效，尤其对需氧革兰阴性杆菌的抗菌作用强。3. 具有明显的抗生素后效应。细菌在接触抗生素后虽然抗生素血清浓 度降至最低抑菌浓度以下或已消失后，对微生物的抑制作用依然维持一段 时间的效应4. 具有首次接触效应。是抗菌药物在初次接触细菌时有强大的抗菌效 应，再度接触或连续与细菌接触，并不明显地增强或再次出现这种明显地 效应，需要间隔相当时间(数小时)以后，才会再起作用5. 在碱性环境中抗菌活性增强。?大环内酯类抗生素一一大环内酯类能不可逆的结合到细菌核

6、糖体 50S亚 基上，通过阻断转肽作用及 mRN位移，选择性抑制蛋白质合成红霉素(含琥乙红霉素、依托红霉素、乳糖酸红霉素)等沿用大环内酯类对革兰氏阳性菌及支原体抑制活性较高：(1) 作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染：B 溶血性链球菌、 肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；敏感 B溶血性链球菌引起 的猩红热及蜂窝织炎；白喉及白喉带菌者。(2) 军团菌病。(3) 衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。(4) 其他：口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素及交沙霉素，主要用于革兰阳性菌所致呼 吸道、皮肤软组织、眼耳鼻喉及口腔等感染的轻症患

7、者。?四环素类抗生素一一四环素类是主要抑制细菌蛋白质合成的广谱抗生 素，高浓度具有杀菌作用。其抗菌谱广，对革兰氏阴性需氧菌和厌氧菌、 立克次体、螺旋体、支原体、衣原体及某些原虫等有抗菌作用。?氯霉素（全合成抗生素）氯霉素类抗生素 可而阻挠蛋白质的合成，属抑 菌性广谱抗生素，是治疗伤寒，副伤寒的首选药，治疗厌氧菌感染的特效药物 之一，其次用于敏感微生物所致的各种感染性疾病的治疗。由于不良反应严 重现用得越来越少。既不是微生物分泌物又不是其类似物的人工全合成抗生素类药有：?喹诺酮抗菌谱广，对革兰氏染色呈阴性杆菌活性较高，对其他抗生素耐药的细菌也具 有良好的抗菌作用，无交叉耐药性；第三代喹诺酮类的抗

8、菌谱进一步扩大，对葡萄 球菌等革兰阳性菌也有抗菌作用，对一些革兰阴性菌的抗菌作用则进一步加强（药 库里都是第三代）细菌对本类药物发生耐药突变的机率低，无质粒介导的耐药产生；在体内分布广，体内和组织种药物浓度高；口服吸收好，半衰期长，使用方便；与头抱菌素类药物相比，抗菌作用相似，但价格便宜；治疗腹泻有特效，不良反应少，主要是胃肠道症状、 中枢神经系统和一般变态反应。?磺胺类药物分级管理制度表分类一级抗菌药物二级抗菌药物三级抗菌药物青霉素类盘尼西林、甲氧西林阿莫西林、氨卞西林美罗培南头抱菌素类头抱氨苄、头抱 替安、头抱羟氨 苄、头抱西丁、头抱唑啉、头抱 拉定、头抱克头抱丙烯、头抱曲松、头抱克 肟、

9、头抱米诺、头抱他啶、头 抱地尼、头抱拉氧、头抱替 唑、头抱美唑、头抱噻肟、头 抱哌酮、头抱孟多头抱匹罗、头抱 吡肟、头抱唑南洛、头抱呋辛、 头抱匹胺、头抱 硫脒B-内酰胺酶抑制 剂阿莫西林克拉维 酸钾、阿莫西林 舒巴坦头抱哌酮舒巴坦、派拉西林舒 巴坦、头抱哌酮他唑巴坦亚胺培南西司他丁帕尼培南倍他米隆氨基糖苷类丁胺卡那、庆大 霉素、阿米卡 星、链霉素奈替米星、妥布霉素、依替米 星、大观霉素、异帕米星酰胺类氯霉素糖肽类万古霉素、去甲 万古霉素、替考 拉宁大环内酯类红霉素、琥乙红 霉素、吉他霉 素、乙酰吉他霉 素阿齐红霉素、罗红霉素、克 拉霉素泰利霉素四环素四环素、多西环素、土霉素米诺环素磺胺类磺胺

10、甲恶唑、甲氧苄啶喹诺酮类环丙沙星、氧氟 沙星、诺氟沙 星、左氧氟沙星氟罗沙星、依诺沙星、洛美沙 星、加替沙星、司帕沙星、莫 西沙星帕珠沙星呋喃类呋喃妥因、呋喃 唑酮抗真菌药制霉困素、克霉 唑、联苯苄唑、特比奈酚、酮康唑、氟胞嘧啶氟康唑、咪康唑伊曲康唑、两性霉素B硝咪唑类甲硝唑、苯酰甲硝唑、替硝唑奥硝唑1 呼吸系统感染时抗生素的选用1.1 上呼吸道感染上呼吸道感染是一个统称,包括普通感冒、急性鼻窦炎、扁桃体咽炎、喉炎、咽炎其病原体90 %以上为病毒，常见的有鼻病毒、 腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。细菌只占10 %左右。此类病人临床上多数表现为血象不高 ,病程较短（通常为 1周） 。治疗以休息、

11、多饮水及对症为主 ,不必 使用抗生素。如果症状持续 710天没有改善，并出现发热、白细胞升高，或发生 化脓性或非化脓性并发症 （风湿病、肾小球肾炎 ） 时可使用抗生素。抗生素首选青霉 素族（青霉素 G阿莫西林），也可选用一、二代头抱及大环内酯类药物。一般抗 生素的疗程为 57 天, 伴有风湿病、肾小球肾炎者1014 天。若有严重化脓性并发症者抗生素疗程可视病情延长。1.2 下呼吸道感染 是最常见的感染性疾病。包括急慢性支气管炎、 肺部感染等。其病原体有细菌 （常见的有革兰氏阳性球菌 , 如肺炎链球菌、金黄色葡 萄球菌 ; 革兰氏阴性杆菌 , 如肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、大肠杆 菌

12、、变形杆菌 ; 厌氧杆菌 , 如棒状杆菌、梭形杆菌等 ） 、病毒、真菌、原虫、支原 体、衣原体等。成人细菌感染率为 80 %,儿童为 70 %。在免疫抑制状态、老 年、大量使用激素、抗生素等情况下真菌性感染的比例明显升高。目前医学界公认 院外获得性下呼吸道感染以革兰氏阳性球菌为主 （主要为肺炎球菌 ） , 其次为革兰 氏阴性杆菌 （最常见的为肺炎克雷伯杆菌 ） 。院内获得性感染约 60 %为革兰氏 阴性杆菌 , 其中最多的是绿脓杆菌。院外下呼吸道感染以往治疗以青霉素为首选 , 但 近年来细菌的耐药性有了较大的变化。如肺炎球菌对苯唑西林、氨苄西林耐药率 达 50 %,对红霉素及克林霉素耐药率达5

13、0 % 70 %。金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌对青霉素的耐药率达 97 %以上 , 对红霉素及克林霉素耐药率达70 %左右 , 对万古霉素耐药的葡萄菌国外亦有报道。但对复方新诺明和喹诺酮类耐药率 低, 特别是新一代喹诺酮类药物。故复方新诺明和喹诺酮类合用常常可以获得理想 的疗效。院内下呼吸道感染治疗首选氨苄青霉素、羟氨苄青霉素或二代头抱菌素。 合并厌氧菌感染时可加用甲硝唑或克林霉素。根据血药浓度与效应关系 , 抗菌作用 随着血药浓度的增加而提高，分次给药可使总有效时间增加。B -内酰胺类抗生素 主张分次给药。对于轻、中度感染可口服给药 , 对于严重下呼吸道感染或合并其他 疾病的患者主张静脉给药

14、, 并可联合使用抗生素, 一般二联即可达满意效 果。下面简述几种呼吸系统常用抗生素的作用及机制 :1.2.1 喹诺酮类抗生素 是近年来治疗下呼吸道感染的重要药物。 其具有组织浓度高、最低抑菌浓度低等特点。该药在支气管黏膜中的浓度比血液中高 2 倍, 在肺泡上皮中比血液中高2 3 倍, 在肺泡巨噬细胞中比血液中高9 15 倍。1.2.2 B -内酰胺类抗生素在治疗呼吸道感染中应用最为广泛。主要包括青霉素族、头抱菌素族及非典型B -内酰胺类抗生素。B -内酰胺类抗生素与B-内酰胺酶抑制剂（棒酸、舒巴坦）合用可明显增加抗菌活性并减少耐药 菌株的产生。泰能、特美汀、马斯平对革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆

15、菌、厌氧杆 菌均有强效杀菌活性。1.2.3 大环内酯类抗生素 最常用于治疗院外细菌性呼吸道感染 , 对革兰氏 阳性球菌 （肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌 ）有强大的抗菌活性 , 对革兰氏阴性杆菌 （如 流感嗜血杆菌 ）及梭形杆菌以外的各种厌氧菌均有抗菌活性 , 并对不典型肺炎 （支原 体、衣原体、军团菌 ） 有肯定疗效。其新一代药物 （如罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉 素）对胃酸稳定 ,生物利用度高 ,组织细胞浓度及血药浓度高 ,维持持久 ,不良反应 少。1.2.4 氨基糖苷类抗生素 对革兰氏阴性杆菌有强大抗菌活性 , 其主要不良反 应为耳毒性、肾毒性。不良反应与血药浓度密切相关。此类抗生素有很长的抗

16、生素 后续效应。这一现象呈浓度与时间依赖性 , 故主张短疗程、大剂量、每日 1 次的治 疗方案。此类药物通过细胞摄取进入细胞内 ,速度缓慢 ,局部用药能保持良好的浓 度。2 消化系统感染及抗生素的应用2.1 胆系感染 胆系感染是指整个胆道系统的急、慢性炎症病变 , 多为结石、 肿瘤所引起的继发性病变 , 而炎症又促进了结石的形成和增多 , 并有较高的病死率 （11.8 %） 。正常情况下 ,胆汁是无菌的。由于胆道与肠道的解剖结构和生理特点决 定了胆系感染的途径为肠道的上行感染或门静脉系统及淋巴系统感染。感染胆系的 细菌大多数直接从肠道经 Oddi 括约肌反流入胆道 , 故致病菌与肠道菌丛基本一

17、致 , 以大肠杆菌为主 ,其次为假单胞菌、肠球菌、变形杆菌 , 且常为两种以上的混合感 染。厌氧菌感染率比其他部位高 51 %左右。选用抗生素时应考虑致病菌种、细菌 耐药性、抗生素的抗菌谱及其在胆汁中的浓度等因素 , 胆汁培养及药物试验具有重 要的指导意义。在得到药敏试验结果之前 , 要选择具有强大抑菌或杀菌力、在胆汁 中浓度高、不良反应小的药物。2.1.1 青霉素类 青霉素 G 在胆汁中浓度不高 , 对胆系感染一般无效。羟 氨苄青霉素、羧氨苄青霉素胆汁中浓度低于血药浓度 , 效果不理想。而氧哌嗪青霉 素对胆道致病菌有强大的杀菌活性 , 同时, 胆道浓度高于血清浓度。2.1.2 头孢菌素类 第

18、一代头孢主要对革兰氏阳性球菌有效 , 故肠球菌感 染时可用。二代头孢对部分革兰氏阴性杆菌及革兰氏阳性球菌有效 , 头孢呋肟、头 孢羟唑、头孢氧哌唑钠 （先锋必）的胆道浓度高于血清浓度 , 可用于胆系感染 ,但对绿 脓杆菌无效。三代头孢对革兰氏阴性杆菌、绿脓杆菌有强大杀菌能力, 且肾毒性低 ,但对革兰氏阳性球菌不如第一、二代。2.1.3 喹诺酮类 对多数革兰氏阳性球菌及革兰氏阴性杆菌均有杀菌活性 , 在 胆汁中可达有效浓度 , 对胆道混合感染病人较为适宜 ,但对中枢神经系统、肝、肾、 骨有一定毒性。2.1.4 氨基糖苷类抗生素 对革兰氏阴性杆菌有强大杀菌作用 , 但因有耳、肾 毒性使其在临床上的

19、应用受到一定的限制。对万古霉素和氨基糖苷类药物耐药的肠 球菌对新近研发出来的唑烷酮类抗生素 Linezol2id 及 Oritarancin 敏感。2.1.5 甲硝唑 对常见厌氧菌有较强的抗菌活性 , 且胆汁中浓度大于血清浓 度, 故常用于胆系感染的治疗 , 与其他药物联合使用具有较好的疗效。常用的联合用 药方案为甲硝唑加氧哌嗪青霉素 ,或加二、三代头孢 （ 除头孢他定、头孢美他醇 ） , 或加喹诺酮类药物 , 均可获得良好的效果。2.1.6 大环内酯类抗生素 对革兰氏阳性球菌有一定抗菌活性 , 胆汁中浓度 大于血清浓度 , 但有一定肝毒性 , 故肝功能受损者慎用。胆系感染抗生素一般采取静 脉

20、给药方式，应用至体温正常，症状消退后34天即可停药。对于病因不明的严重 感染 , 需要较长时间用药时 , 容易产生细菌耐药 , 应采取联合用药。2.2 腹腔感染2.2.1 肝硬化伴有腹腔感染 肝硬化患者免疫力低下 , 易发生细菌性 腹腔感染 , 且腹腔感染与病死率有直接关系。感染的细菌以大肠杆菌、肺炎克雷伯 杆菌居多。较为理想的抗生素是第三代头孢菌素。喹诺酮类药物由于其抗菌谱广、 抗菌活性强而普遍用于治疗腹腔感染。但国外资料报道对大肠杆菌耐药率达50%。发生腹腔感染后 , 患者病情迅速恶化 , 故强调早期、足量、联合应用抗生素 , 开始几 天剂量要大 , 不能等待细菌培养结果 , 根据治疗反应

21、及培养结果调整用药 , 用药时间 不少于两周。2.2.2 其他原因的腹腔感染 经常是多种细菌的混合感染 ,治疗需选 用对多种细菌有效的抗生素。国外专家推荐轻至中度感染选择单一药物 , 严重感染 联合用药。能静脉给药尽可能静脉给药 , 并分次给药为宜一般血象正常、体温正常 3 5 天停药。3 泌尿系感染 泌尿系感染的发病率仅次于呼吸系统 , 感染 85 %的尿 路感染为大肠杆菌所致 , 其次为副大肠杆菌 , 绿脓杆菌、变形杆菌、厌氧杆菌及葡萄 球菌等。经验治疗给予复方新诺明、诺氟沙星等喹诺酮类药物治疗 3天后若病情没 有改善则根据药敏结果换药 （ 用药前应先行尿培养加药敏试验 ） 。要尽可能选用肾 毒性小、不良反应少、服用方便、细菌不易产生耐药性的抗生素 , 并尽可能单一用 药。单一用药失败、严重感染、混合感染或出现耐药菌株后应联合用药 , 但一般以 二联为主。常使用一种基糖苷类加一种半合成广谱青霉素或三代头孢菌素。由于这 些药物半衰期均较短 ,1 日剂量分次给予才能维持有效的尿药浓度 ,达到最佳治疗 效果。疗程一般为 2 周。4 中枢神经系统感染及抗生素的应用 中枢神经系统感染是临床上非常危重的病症 , 早期及时正确地应用抗生素治疗是挽救患者生命、减少后遗症的关键。中枢神经系统感