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1、WOR格式专业资料整理申请人:申请时间:医疗机构执业许可证有效期延续申请书WOR格式医疗机构名称许可证有效期至年 月 日'登记号(医疗机构代码)私所有制形式全民 集体 人中外合资合作 其他()直辖市区、省辖市、地区(盟) 隶属 中央属 省、自治区、直辖市属属省辖市区、地辖市属街道办事处属县(旗)属乡(镇)属村属其他( )主管单位名称:非政府办非营利经营性质政府办非营利性性营利性( )匚月服务对象社会 内部 境外人员 社会+ 境外()医疗机构地址:电话:传真:邮政编码:法姓名:性别:男 女主姓名:性别:男女出生年疋出生年月:专业:要月:专业:代负职表务:职称:责职务:职称:人人最高学最高
2、学历:历:222占地面积M建筑面积M其中业务用房面积M资金总计万元固定资金万元流动资金万元注册资金万兀服务方式门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他I床位数:张牙科诊椅数:张核准的诊疗科目:专业资料整理WOR格式I专业资料整理职工总数其中卫生技术人员数:其他技术人员数行政后勤人员其中医生西医中药人员西药人员检验人员护理人员放射技术人员口腔技术人员其他卫技人员执业医师数:助理执业医师数:执业护士数:主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师副主任西医师主治西医师主任西医师住院西医师助理医师主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士I主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士主
3、任检验师”副主任检验师-主管检验师检验师检验士主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员主任技师主任技师西医结合医师副主任技师副主任技师其他技师主管技师主管技师其中:营养师技师技师助产士技士技士其他技士其中:营养士其他初级其中:一技之长卫技人员中医学徒研究研究员副研究员样助理研究员实习研究员人员教学教授副教授助教讲师人员其他中医WOR格式人员 情 况(二)主任中医师副主任中医师主治中医师1住院中医师助理医师'主任西医师”副主任西医师"' 主治西医师西医师k 助理医师(1管主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士理人主行西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师
4、副主任护师主管护师护师护士员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中:高级中级J初级L无职称人员1 1工程技高级工程师工程师助理工程师技术员术人员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员其它人员,高级职称L中级职L称1职禾称HJ X>|7 V PU' W、工人丿隶复治疗人J员:乡村医生:村卫生员.1-I专业资料整理WOR格式申请有效期延续的内容医疗机构名称:地址:所有制形式:医疗机构类别:床位(牙椅):诊疗科目:经营性质:服务对象:投资总额:有效期延续至:专业资料整理WOR格式专业资料整理收入来源(万元)门诊收入分类(万元)住院收入分类(万元)支出(万元)门诊治疗人次出
5、院者占用总床日数上一年度业务工作概况“急诊诊疗人次床位周转次数入院人次出院者平均住院日业务收出院人次床位使用率( %)平均开实际占用实际开放放床位数总床日数总床日数家庭病床张)国家拨款经常性专款拨款药品费药品费基本工资检查费检查费人员开支奖金补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)门诊病人管理离退休人员经住院病人管理计算机应出诊人业务补助手术费手术费药品购置补助挂号床位设备购置集资诊疗诊疗消耗品购 贷捐款大型仪器折旧其他其他病房医嘱管理管理后勤管理管理其它其他药品财务WOR格式专业资料整理科研项目病案首页管理 医疗统计营养膳食管理管理人事管理其他审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字:年 月 日主管领导意见签字:年 月 日局 长审 批签字:年 月 日核发医疗机构执业许可证及归档
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