病历-脊髓损伤

1、1/5 文档可编辑江苏省省级机关医院江苏省老年医院入 院 记 录别号 3康复病区 三0140床号 308住院姓名：王 XX职业：农民性别：男性工作单位：无年龄：33 岁住址:安徽省滁州市XXXXXXXX婚姻：已婚供史者（注明与患者关系）：患者本人出生地：安徽省滁州市入院日期：2010-11-23 16:45民族：汉族记录日期：2010-11-23 18:00主 诉：双下肢活动不能伴二便困难二月余。现病史：患者今年 8 月 29 日骑三轮车时不慎翻车，腰部着地，双下肢即不能 活动，当地医院摄片示“ TI2椎体粉碎性骨折伴完全脱位”，转至南京军区总院 行“ Tl2椎体骨折伴脱位复位+内固定术”。术

2、后卧床一月余后，可佩戴胸腰托支 具双手扶持下坐数小时，但不能站立、行走；有漏尿。曾在我科行康复治疗， 已能独立平地使用轮椅以及辅助站立 10 分钟。但住院期间发现膀胱内多发结 石，即转入泌尿外科行膀胱镜下激光碎石治疗。目前结石已排出，今日再入我 科继续康复训练。病程中无畏寒、发热，无肉眼血尿。患者精神良好，食欲、 睡眠正常，留置导尿，便秘、开塞露辅助通便。既往史：既往体健，无特殊病史，否认肝炎、结核等传染病史。年幼时有头部外伤史，未遗留肢体活动障碍；无其他手术史。无药物过敏及食物中毒史。2/ 5 文档可编辑个人史：原籍出生、生活，无长期外地居住史。否认血吸虫病流行区疫水接触 史，无烟酒等特殊嗜

3、好。无重大精神创伤史。家族史：否认家族性及遗传性疾病史。体格检查T36.7CP68次/ 分R16次/ 分BP120/60mmHg 发育正常，营养欠佳，消瘦。神志清，精神好，自行驱动轮椅入病房，半 自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及。头颅无畸形，左侧额颞部 皮肤见一长约 15c m 陈旧性瘢痕，局部毛发缺如。眼睑无浮肿，眼球运动自 如，两瞳孔等大等圆，光反应灵敏。耳、鼻无异常分泌物，唇无紫绀，咽 无充血。颈软，气管居中，无颈静脉怒张，无甲状腺肿大。胸廓无畸形， 两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界无扩大，心率68 次/分，律

4、齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，肝肾 区无叩痛。双下肢无浮肿，肛门及外生殖器无畸形。专科检查脊柱无畸形，腰背部皮肤以 T12椎体为中心见一长约 20cm 纵向手术瘢 痕，T12椎体处皮肤见一 3.0 x3.4cm 压疮，肉芽组织过度生长；骶部皮肤见 一 5.0 x3.0cm压疮，表面见白色膜状物生成。球-肛门反射（+）,骶部感 觉、运动消失。感觉平面：Tii，平面以下轻触觉及针刺觉均消失。感觉评分 72/112 分，运动评分 50/100 分。双下肢肌张力不高，双踝反射稍活跃， 双踝3/ 5 文档可编辑阵挛（+）,双侧巴氏征（+）。Barthel 指数 35 分

5、（大便控制 10 分，轮 椅代步 5 分，穿上衣 5 分，修饰 5 分，进食 10 分）。实验室及器械检查胸椎 X 片（2010-11-05 ,本院，85896）:胸 12 椎体粉碎性骨折内固定术后，内固定在位，胸 12 椎体内骨结构紊乱，骨折线模糊。入院诊断：1、脊髓损伤（Tn, A）神经源 性膀胱神经源 性直肠压疮 2、膀胱镜碎石术后3、 T12椎体骨折内固定术后医师：XXX病程记录2010-11-23 19:00患者，王武权，男， 33 岁，因“双下肢活动不能伴二便困难二月余”于4/ 5 文档可编辑2010-11-23 16:45 入院。患者今年 8 月 29 日因外伤致“ 口椎体粉碎性

6、骨 折伴完全脱位”，双下肢不能活动，外院行“骨折复位 +内固定术”。 11 月 5 日来本院行康复治疗， 期间发现膀胱内多发结石， 即转至泌尿外科行膀胱镜 下激光碎石治疗。现结石已排，今日再入我科继续康复训练。目前患者能平 地驱动轮椅、辅助站立 10 分钟，但不能行走，仍留置导尿，便秘。无药物 过敏史。查体：T36.7C,P68次/分，R16 次/分，BP120/60mmHg 神清，自 行驱动轮椅入病房，半自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋 巴结未及。头颅无畸形，左额颞部见一长约15c m 陈旧性瘢痕，局部毛发缺如。颅神经（）,颈软,心肺腹（）。专科检查：脊柱无畸形,腰背部皮 肤以

7、 T12椎体为中心见一长约 20cm 纵向手术瘢痕，T12椎体处皮肤见一 3.0X3.4cm 压疮，肉芽组织过度生长；骶部皮肤见一 5.0X3.0cm 压疮，表面见 白色膜状物生成。球 -肛门反射（ +）,骶部感觉、运动消失。感觉平面：T11,平面以下轻触觉及针刺觉均消失。 感觉评分 72/112 分,运动评分 50/100 分。 双下肢肌张力不高,双踝反射稍活跃,双踝阵挛（ +）,双侧巴氏征（ +）。改 良 Barthel指数 35 分（大便控制 10 分，轮椅代步 5 分，穿上衣 5 分，修饰 5 分，进食 10 分） 。实验室及器械检查：胸椎 X 片（2010-11-05 ,本院，858

8、96）: 胸 12 椎体粉碎性骨折内固定术后,内固定在位,胸 12 椎体内骨结构紊乱, 骨折线模糊。入院诊断：1、脊髓损伤（T11, A）,神经源性膀胱，神经源性 直肠，压疮 2 、膀胱镜碎石术后 3 、T12椎体骨折内固定术后。 诊断依据：患者，男性，33 岁，腰部外伤后双下肢活动不能伴二便困难二月余； 曾行“2骨折伴脱位复位+内固定术”，近期行“膀胱镜下激光碎石术” 查体示球-肛门反射（+），骶部感觉、运动消失，感觉平面 T11 ;腰背部及 骶部见压疮；胸椎 X 片5/ 5 文档可编辑提示 T12椎体骨折伴脱位。故诊断成立。 鉴别诊断: 急性脊髓炎：中青年好发，起病前半月多有感染、免疫接种史，以腰痛伴肢 体瘫痪、二便障碍为主要表现，脊髓MRI 可见脊髓脱髓鞘改变。但该患者与 此不符，可排除。 康复问题: 1、双下肢功能障碍； 2、躯干控制障碍； 3、 多发性压疮； 4、二便控制障碍； 5、生活自理能力低下。 康复目标: 1、轮 椅实用； 2、间歇导尿； 3、生活部分自