辐射安全和防护状况年度评估报告表_第1页
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文档简介

1、辐射安全和防护状况年度评估报告表（试行）填报单位 （盖章）填报人 联系电话填报日期填表说明一. 本表适用于由苏州工业园区环境保护主管部门发放辐 射安全许可证的辐射单位填写，此表一式二份，报告表 填写单位自留_份,递交园区国土环保局一份。二. 报告表提交材料要求适用A4纸打印或复印并加盖单 位公章（公章姜求原件1三. 表格中涉及的项目必须填写完整，对填写不全的表格不 予受理。四. 本表上报时间为每年丄月1日至1月31日。法定代表人声明根据放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法 （环保部第18号令）及相关法律法规的规定"生产销售. 使用放射性同位素与射线装置的单位,应当对本单位的放 射

2、性同位素与射线装置的安全和防护状况进行年度评估， 并于每年1月31日前向发证机关提交上一年度的评估报 告。”要求本单位法人代表熟悉以上法规相关要求,并对报 告表填写内容的真实性负责。法定代表人签字：日期：一.基本情况单位名称地址法人代表身份证（护廬）号联系人联系电话传真邮箱号辐射安全许可证许可证号有效期许可种类和范围核技术应用项目内容明细登记表（本表填不下,请加附页）（）放现源序号核素名称岀厂日期岀厂活度（贝可）编码使用或闲置安全员责人（二）非密封放射性物质序号核素名称岀厂活度加次（贝可）日等效最 大操作量 （贝可）用途实际年用量使用或闲置安全负责人（三）射线装置序号装置名称规格型号射线种类主

3、要技术指标类别使用或闲置安全负责人二、辐射安全和防护设施的运行与维护情况（警示灯,警示标志门 机联锁,屏蔽防护,放射源暂存库警示线,监控设施等防护设施 的情况简介）三、辐射安全管理制度辐射工作人员安全培训管理情况（包括本年度从事过辐射工作岗位的所有工作人员,包括调离辐射岗位或已经辞职的）序号姓名性别学历及专业辐射安全与防护培训时间本年度 从事辐 射工作 岗位时 间（月）个人剂量监漱是/否）健康检查（倉否）原号需建立的管理制度是/否建立是/否落实1操作规程2岗位职责3辐射防护和安全保卫制度4设备检修维护制度5放射性同位素使用登记制度6人员培训计划7监测方案8辐射事故应急预案建立了个人剂量档案（是/否）建立了个人健康档案（是/否）五.本年度核技术应用项目的办理情况（未涉及的项目填“无”）办理环保手续办理时间申报内容环评许可（包括变更，延续，补办，注销）验收密上进口放射源送贮六.场所辐射环境监测及个人剂量监测X辐射环境日常监测辐射环境年度监测个人剂量检测监测单位监测时间监测结果（结果异常请附页说明）劉否建立监测档案七.辐射事故及应急响应情况编制事故应急方（预）案是口否口建立事故领导小组是口否口事故应急负责人应急联络电话本年度辐射事故应急情况简介：八、存在的安全隐患及其整改情况（含现场执法检查及企业自查中发 现的问题）；九.有关法律.法规规定的落实情况（是否落

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