原发性心脏肿瘤的超声诊断价值及误漏诊分析

1、    原发性心脏肿瘤的超声诊断价值及误漏诊分析        摘要目的评价超声心动对原发性心脏肿瘤的诊断价值，并结合文献探讨原发性良、恶性心脏肿瘤的超声特点，以及其诊断心脏肿瘤误漏诊的原因。方法对35例经手术、尸解、电子计算机X线体层扫描(CT)、磁共振显像(MRI)及病理结果证实的原发性心脏肿瘤患者的超声心动资料进行分析。结果通过超声首先发现和诊断心脏肿瘤者占91.43%(32/35)。患者首次通过超声检查诊断心脏肿瘤的准确率和误漏诊率分别为71.43%和28.57%。结

2、论超声心动对原发性心脏肿瘤有独特的诊断价值和优越性，根据肿瘤超声病理改变，对判断肿瘤性质有很大帮助。临床对心脏肿瘤应提高警惕，在超声诊断时应小心慎重。关键词原发性心脏肿瘤； 超声心动； 良/恶性； 误漏诊中分类号R445.1R733.1文献标识码A文章编号1003-3289(2000)05-0365-03Significance of Echocardiography in Diagnosing Primary Cardiac Tumors and Analysis of Causes of Misdiagnosis and Missed DiagnosisOUYANG Fu-zhen, QI

3、 Yun-yun, ZHANG Shu-bin,et al(Department of Gerontology,The First Hospital of BMU, Beijing 100034,China)AbstractObjectiveTo evaluate the significance of echocardiography in diagnosing primary cardiac tumors.Combined with documents,the echocardiographic characteristics of primary benign and malignant

4、 tumors and the causes of misdiagnosis and missed diagnosis with echocardiography were investigated. MethodsThe echocardiographic data of thirty-five cases of primary cardiac tumors which confirmed by operation,autopsy,Computer Tomography,Magnetic Resonance Imaging and pathological examination were

5、analysed. Results91.43% of them(32/35) were first discovered and diagnosed by echocardiography.At first time examination,the correct echocardiographic diagnosing rate and missed and misdiagnosis rate were 71.43% and 28.57% respectively. ConclusionEchocardiography is of unique value and superiority i

6、n diagnosis of primary cardiac tumors.It has great help in assesing benign or malignant characteristics of tumor according to pathologic changes from echocardiography.Clinicians should be aware of cardiac tumor while echocardiographiers should be cautious in diagnosis.Key wordsPrimary cardiac tumor;

7、 Echocardiography; Benign/malignant; Misdiagnosis/missed diagnosis本文总结原发性心脏肿瘤35例的超声心动检查结果，结合手术、尸解、CT、MRI及病理结果，探讨其对本病的诊断价值及造成心脏肿瘤误、漏诊的原因，旨在提高超声工作者对本病的认识和警惕性，提高本病的早期诊断率。1材料和方法所选病例均为我院近20年门诊、住院诊断为原发性心脏肿瘤的35例患者，其中男16例，女19例，年龄767岁，平均38.9±17.0岁。本组临床诊断误诊15例，误诊率42.86%，其中误诊为风心病6例、先心病2例、心肌炎3例、结核性心包炎1例、支气

8、管内膜结核1例、脑栓塞2例。本组良性肿瘤27例，包括黏液瘤23例，位于左房者16例，其中多发2例、复发1例，右房者4例，左右房者2例，左房左室者1例、左房血管瘤1例、海绵状淋巴管瘤1例，心肌肿瘤2例；恶性肿瘤5例，包括心脏肉瘤3例，均发生于右侧心腔，左房恶性间叶瘤1例，心包恶性间皮瘤1例；原因不明者3例。本组28例经手术、2例经尸解病理证实，其余均经CT和/或MRI和/或心导管检查证实存在心脏肿瘤。2结果本组均做经胸超声心动检查，其中通过超声首先发现和诊断心脏肿瘤者32例，占91.43%，首次超声检查心脏肿瘤诊断的正确率为71.43%(25/35)，但同时首次超声检查(包括外院或我院)误漏诊心

9、脏肿瘤10例，误漏诊率达28.57%。2.1良性肿瘤本组良性肿瘤中黏液瘤23例，首次超声检查漏诊多发黏液瘤2例，右房黏液瘤1例，误诊左室黏液瘤1例。其中1例，术前超声仅诊断左房黏液瘤1个，而术中发现左房内有3个黏液瘤，另外右房内亦发现1个黏液瘤。另1例术前超声除左房发现一团块回声外，还于左室腔内探及一0.93 cm×1.53 cm的团块，超声诊断左房、左室黏液瘤。术中证实左房黏液瘤存在，但经二尖瓣检查左室流入道，再经升主动脉横切口详细检查左室流出道，均未发现左室肿瘤。术后复查超声，经讨论考虑左室内团块影为增厚的腱索所致。良性心肌肿瘤2例，全部首次超声检查漏诊。其中1例以室速入院，入院

10、前当地超声检查未见异常，因射频消融术后仍频发室早转我院。入院后电生理检查示多源性室速，不适宜射频消融，而超声检查时发现左室心尖部近室间隔部位限局性增厚(1)，考虑心尖部心肌肿物，后做心脏核磁检查证实为心尖部心肌内肿物，考虑纤维瘤可能性大。1示左室心尖部室壁限局性增厚，MRI证实心尖部心肌肿物    2示除右房内发现巨大类圆形团块外，右室内亦见两块不规则团块，并发现肿瘤浸润室间隔，如箭头所示2.2恶性肿瘤恶性肿瘤中心脏肉瘤3例，其中2例误诊为黏液瘤，1例漏诊。其中1例，当地超声诊断“RA黏液瘤”，而术前我院超声检查除右房内发现巨大类圆形团块外，右室内亦见两

11、块无蒂的、不规则团块，一块与室间隔粘连紧密，另一块附着于右室流出道，并发现肿瘤浸润室间隔，使局部室间隔梭形隆起(2)。术中见大量心包积液，心包表面广泛肿瘤浸润，有结节样转移灶，取肿瘤组织做快速病理报告心脏小细胞恶性肿瘤，因手术意义不大故终止手术，术后3小时死亡。另1例，入院时超声发现二尖瓣前叶根部有边界不清楚团块，大小约2.14 cm×1.52 cm，侵犯二尖瓣瓣叶、腱索致瓣口缩小，以后此肿块增长迅速，数月后死亡时肿块增大到6.5 cm×5 cm×2.2 cm，尸解病理证实为左房恶性间叶瘤。2.3肿瘤原因不明3例中漏诊1例。该患者因反复突发大咯血入院。首次黑白超声

12、未发现异常，考虑咯血原因可能为支气管内膜结核，予对症、抗痨治疗后出院。出院后两天又发生大咯血、休克再次入院，此次做彩色超声发现左房内有一巨大团块，回声很淡，当增益降低时很难看到，而彩色血流显像可清楚看到舒张期一股红色为主的五彩镶嵌的血流束沿房间隔内侧边缘经瘤体与二尖瓣环之间进入左室，肿块处无血流信号，后做CT和MRI检查证实左房肿瘤存在，恶性可能性大。3讨论3.1临床误漏诊分析心脏肿瘤与其它部位肿瘤不同，即使肿瘤为良性但因发生于心腔，也可引起血流动力学的改变而致命，所以早期发现和诊断本病并及时外科治疗对防止发生体或肺循环栓塞和心腔血流阻塞至关重要1。本病在临床上无典型症状、体征，一般通过病史、

13、听诊、胸部X线平片、心电及实验室检查很难诊断，常因症状变化多样被误诊为各种心脏病或神经系统疾病，如风湿病二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎、心肌病或先心病等，临床诊断误漏诊率很高，本组初诊时误诊病例就达42.86%。3.2超声心动诊断优越性超声心动能较好的显示肿瘤的位置、形态及附着部位，能实时动态的观察瘤体在心腔内运动的情况和心脏瓣膜口堵塞程度，观察肿瘤与瓣膜及周围其他心脏结构的关系，并可评价继发的血流动力学改变，为诊断与治疗提供可靠资料，所以它对心脏肿瘤的诊断具有独特的价值和优越性，而且其简便、安全、无创、可重复，诊断准确性高。目前临床诊断本病主要靠超声心动，本组35例中就有91.43%(32/35)

14、的病人是通过超声首先发现和诊断。3.3超声心动诊断准确性和误漏诊分析超声诊断心脏肿瘤有较高的敏感性，文献报道诊断准确率可达98.8%，漏诊率仅为1.2%2，而本组超声诊断的准确率仅为71.43%，低于文献报道，误漏诊率为28.57%，高于文献报道，这除与统计的结果为病人首次超声检查的结果有关以外，可能也说明超声诊断心脏肿瘤易发生漏诊、误诊，检查时应提高警惕。超声心动检出心腔内和心外肿瘤的敏感性与肿瘤大小、肿瘤声学特性和肿瘤的位置有关，其对于诊断某些类型的心脏肿瘤超声心动有一定的难度。Reeder曾报道25例食道超声诊断的心脏肿瘤中有32%的患者在行普通(经胸)超声检查时漏诊。根据本组病例并复习

15、文献2，4，5，归纳出超声检查时易漏诊的心脏肿瘤的类型如下：小肿瘤。心肌内肿瘤。声学密度不适宜、内部回声较低的肿瘤。心耳部等位置特殊的肿瘤。无蒂、活动度较小的肿瘤。同一心腔内多发肿瘤，往往低估瘤体数目。右心腔肿瘤。心包和心外肿瘤等。应用超声诊断心脏肿瘤时也必须想到和非肿瘤性病变4如心内血栓、赘生物、心内正常变异结构，如右房内的欧氏瓣、Chiaris网、右室腔内的调节带、左室腔内的假腱索、肥大的乳头肌、增粗的腱索等鉴别。同时亦需注意和伪象及医源性肿物如心内起搏导线等的回声鉴别，避免混淆。而且超声检出心脏肿瘤时应注意判断和鉴别良恶性2，因其对患者预后的判断和治疗措施的选择至关重要。根据本组病例特点

16、及文献报告提示超声呈下列表现者应警惕恶性肿瘤的可能：肿瘤边界不清、回声不均、无蒂基底宽、活动度差、柔顺度低、肿瘤与心壁间无间隙时；肿瘤浸润特征明显，病变范围广泛，累及瓣叶、瓣环及心包，瓣膜活动僵硬时；肿瘤表现为多个或发生在多个腔室时；肿瘤部位、声像不符合典型黏液瘤者；累及心包，伴心包增厚或有心包积液征象者；肿瘤堵塞肺静脉或腔静脉时；短期内病变进展迅速，肿瘤体积增长快时，提示恶性肿瘤可能性大，此时应结合临床及其它影像学资料综合判断。造成恶性肿瘤误诊为良性肿瘤的原因可能与对恶性肿瘤的声像特征缺乏足够认识、对恶性像未引起重视有关。作者简介：欧阳福珍(1962)，女，大学学历，主治医师，从事超声心动及老年心血管疾病的研究。欧阳福珍（北京医科大学第一医院老年内科，北京100034）祁芸云（北京医科大学第一医院老年内科，北京100034）张树彬（北京医科大学第一医院老年内科，北京100034）李湘燕（北京医科大学第一医院老年内科，北京100034）何萍（北京医科大学第一医院心内科，北京100034）张宝娓（北京医科大学第一医院心内科，北京100034）参考文献1于在诚，周久华，颜林洲，等.心腔黏液瘤的外科治疗J.中华医学杂志，1999，23(1)：31.2闫德民，修宗谊，谷春久，等.心脏原发肿瘤131例外科治疗J.中国医科大学学报，1998，27(2)：198.3Mohsin Alam M