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文档简介
1、 门诊病历书写 基本规范培训一、病历的概念病历是临床诊疗工作过程的全面记录.是医务人员对收集到的病人的资料(包括病史、查体、实验室检查、仪器检查、诊断及鉴别诊断、治 疗、病程记录和护理记录等)加以归纳、整理及综合分析,按规定的格式和要求书写的病 人医疗档案。二、病历的作用1. 是患者诊断与治疗的重要文件及参考资料;2. 对医疗的作用:()是医院管理、医疗质量和业务水平的反应;()是衡量医师临床综合能力的一个依据;. 是临床教学的最生动的“教材”;. 是临床科学研究的主要素材;. 是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据;. 是医疗保险赔偿的主要依据。三、病历书写的基本要求(一)内容要真实,书写要及时
2、 内容的真实来源于:认真而仔细的问诊; 全面而细致的体格检查; 客观而真实的记录; 正确而科学的判断分析。病历书写时间:要按各种文件完成的时间要求记录: 门诊病历即时完成; 危重患者应在抢救结束后6h内完成; 住院病历、入院记录24h内完成。 修改病历应在72内完成。 记录方法:2006-10-05,17;20(24h制和国际记录方式) (二)格式要规范,项目要完整1.主诉、现病史初步诊断,书写格式均有要求;2.各种表格栏内及每张记录用纸必须按项认真填写;无内容者划“ ”。 3. 一律采用中华人民共和国法定的计量单位。4.检查单按日期分类贴好。(三)描述要准确、精练,用词要恰当1.语言要精练通
3、顺,表达准确,层次清楚; 2.使用通用的医学词汇和术语,避免用方言、土 语; 3.语句精炼、准确、通顺。 4.患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。即:文笔精炼,术语准确(四)字迹要工整,签名要清晰1.字迹整洁清晰,不超格,蓝黑墨水或碳素墨水书写,过敏药物名称用红笔记录,要求标点正确。2.简化字国家规定 外文缩写世界惯例3.一位数字用汉字,双位数字用阿拉伯数字填写。 4.各项记录书写结束时应在右下角签名。各级医师均应清晰签署全名,以示负责。某些医疗活动中需要的“知情同意书”应有病人或法定代理人签名。 5.疾病诊断及操作的名称书写及编码应符合国际疾病分类要求。(五)审阅要严格,修改要规范
4、1.实习医师、毕业后第一年住院医师(试用期)、进修医师书写的病历需经有执业资格的上级医师审阅、修改并签名。修改病历应在72内完成。 签名方式: 2.错字处理正确。 禁忌:涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴 重写: 每页修改35处或一处修改过多时。 (六)增强法律意识,尊重患者权利 病例中应体现患者的知情权和选择权。四、门诊(急诊)病历病历书写中常见错误一、内容不完整 二、书写不规范 三、资料不真实 四、记录不及时 五、其他:字迹潦草,错别字、用词不达意等五、中医门诊病历书写规范 姓名:性别:年龄: 科别:年月日 (一般信息按门诊通用病历要求填写)主诉:病人最痛苦的主要症状(或体征)及持续时间。病史
5、:主症发生的时间、病情发展变化的情况,诊治经过。既往史:必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。体格检查:(包括望、闻、切诊内容)与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见,必要的体格检查等。舌象(舌体、舌质、舌苔、舌底脉络)。 脉象(两周岁以下小儿需察食指络脉)。 实验室检查及特殊检查结果。 辨证分析:归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等,扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。 诊断:含中医病(症)名,证名及西医病名诊断。可写疑似诊断,但门诊三次,仍未确诊者,应请上级医师会诊,协助诊断。治法:根据辨证写出指导用药的理法。中医治疗:1、方:运用成方可写方名及加减,自拟方可写自拟方名或标示“自拟方”字样。药:每行写四味药,药物名称右上角写特殊煎、服法,右下角写剂量“g”可写“克”。药方下
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