临床护理文书管理制度

1、临床护理文书管理制度（1）临床护理文书管理的基本原则1）护理部根据广东省临床护理文书规范中的临床 护理文书质量评价内容修改和完善本医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时 检查，保证记录的真实性。2）护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士 的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制 护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士、专科 护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。3）护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的使用范围、使用护士层级（权限） 书写内容和方法。4）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护 士要重视自己的法律权

2、利，做好住院病历的管理。病历车加 锁，注意防止病历资料被偷窃、抢夺。5）护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理 文书或记录必须按照医疗机构病历管理规定的要求严格 管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、 隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真 实性，纳入病案资料一并保存。 住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存 门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。6 ）提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、 护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记

3、录 单、专科护理单、交班本等。7）各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行“谁执行 谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺 序放置，以利于查询。8）各护理单元科根据专科特点，提出修改护理文书书 写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科 护理委员会同意并备案后，方可在临床使用。（2）临床护理文书质量的分级管理1）临床护理文书质量实施分级管理。2）临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士、 护理组长或护士长、护理质量管理与持续改进委员会和专 科护理管理委员会及专科护理小组（由专科护士负责）共同 组成的三级组织架构。各层级对护理文书承担不同的责任。责任护士的职责是掌握患者病情

4、，运用医学护理学知 识和技能，正确采取护理措施，对实际护理过程予以准确及 时的记录。护士长、护士组长要对患者情况及护士的工作质量 进行评估判断，分析影响护理文书的质量因素是护士能力、 支持系统、落实培训或其他，特别要从临床护理的实际效果 或临床护理质量的角度来分析和评价护理记录。要根据护理 文书出现的问题，不断审视护士对调整本专科核心制度的理 解，调整工作流程，修改、补充及完善工作指引。 医院专科护理委员会要透过护理文书，了解护理核心 制度落实情况，批准修改、补充及完善后核心制度的实施。 宏观调控护理质量的现状，做出包括对共性的护理文书管理 相关制度的种类和内容的调整。3）各层级人员应对临床护理文书质量进行定期的分析 、总结，并提出改进的意见和跟进实施效果。4）各层级人员的职责应在护理实施中得到良好的体现， 并反映在相应的护理文书上。5）临床护理文书由责任护士实时记录，独立完成，直 接反映患者的病情转归和治疗护理过程。护士记录的质量， 取决于护理文书质量分级管理的组织