心脏起搏器适应征及各型心肌病治疗建议ppt课件

1、心脏起搏器顺应征心脏起搏器顺应征 江西省人民医院心脏介入中心江西省人民医院心脏介入中心一、心脏起搏的目的一、心脏起搏的目的l1 减轻患者病症l2 改善生活质量l3 在某些情况下延伸患者寿命l l a、改善血液动力学l b、添加心脏作功l c、减少心血管并发症l d、预防猝死目前心脏起搏的情况目前心脏起搏的情况l 全球 40万台/年l 英国 270 台/百万人口l 美国 434 台/百万人口l 中国 5台/百万人口l 医疗资源情况医疗程度人们对起搏器的认识选择起搏方式的总的原那么选择起搏方式的总的原那么l1 假设有实践的或要挟生命的房室阻滞应进展心室起搏。l2 假设没有忌讳征应选择有心房起搏和感

2、知的起搏器。l3 假设病人活动较少或有正常的变时性反响，没有必要安装频率应对型起搏器。l4 假设心动过缓是间歇的，频率滞后能够有用。l 以上英国起搏和电生理组引荐的意见永久性起搏器植入指南永久性起搏器植入指南: ACC/AHA规规范范lI类：有证据和/或公认该操作或治疗是又有益的、有用的、有效的。 lII类：对该操作及治疗的有益性/有效性有相矛盾的证据及分歧意见。l IIa：多数证据及意见倾向于该治疗是有益/有效的。l IIb：证据及意见不能确定该治疗的有益性/有效性。lIII类：有证据和/公认该操作及治疗是无益/无效的，且在某些情况下是有害的。l成人获得性房室阻滞成人获得性房室阻滞l窦房结功

3、能妨碍窦房结功能妨碍l颈动脉窦超敏和神经心源性晕厥颈动脉窦超敏和神经心源性晕厥l儿童、青少年及先天性心脏病儿童、青少年及先天性心脏病l特殊情况下的起搏特殊情况下的起搏 l 肥厚型梗阻性心肌病肥厚型梗阻性心肌病l 扩张性心肌病扩张性心肌病l 心脏移植后心脏移植后l 心肌梗死急性期后心肌梗死急性期后1 成人获得性房室阻滞成人获得性房室阻滞 房室阻滞按程度分为三类:I、II、III度。 高II度房室阻滞：有延续两次或更多次 的p波不下传，但仍有少许p波能下传。从解剖学定位分类，那么可分为His束以上、以内、以下三类。成人获得性房室阻滞永久性起搏建议：成人获得性房室阻滞永久性起搏建议：1、 任何解剖程

4、度的III度和高II度房室阻滞，伴有以下任一情况者： a. 房室传导阻滞伴有病症的心动过缓包括心力衰竭。 b. 由于心律失常及其它医疗情况要药物治疗，而这些药物又能导致心动过缓。I 类类: c. 证明心搏停顿3秒，或清醒时逆搏心率慢于40bpm，无病症者。 d. 房室结经导管消融后。2、 II度房室阻滞，不论其类型与阻滞位置，有心动过缓的病症。 1、任何解剖程度的III度房室阻滞，无病症，但清醒时平均心室率为40bpm或稍快，特别是伴有心脏扩展或左心功能妨碍。 2、无病症的II度II型房室阻滞伴以窄QRS波。当II度II型房室阻滞伴以宽QRS波，那么成为起搏的I级顺应征。 IIa 类类: 3、

5、无病症的位于His束内或His束下的II度I型房室阻滞。 4、I度或II度房室阻滞，伴有类似起搏器综合征的病症，经暂时性房室顺序起搏证明可以消除该病症。1、显著的I度房室阻滞(0.30s)伴有左心功能妨碍及充血性心力衰竭病症。2、神经肌肉疾患伴有房室阻滞。例如肌紧张性肌萎缩，Kearnr Sayre综合征，腓骨肌萎缩等，伴有任何程度的房室阻滞(包括I度房室阻滞)。 II b 类：类：(1)无病症的I度房室阻滯。(2)无病症的II度I型房室阻滞，位于His束以上(房室结)或知不在His束以内或以下。(3)房室阻滞可望恢复或不大能够复发(例如药物中毒、或发生于睡眠呼吸暂停综合征低氧时而无病症)。

6、III 类：类：2 2、窦房结功能妨碍、窦房结功能妨碍 窦房结功能妨碍(病窦综合征)包括一系列心律失常：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞在心动过缓或停搏时出现的阵发性室上性快速心律失常(慢-快综合征)。窦房结功能妨碍起搏治疗建议：窦房结功能妨碍起搏治疗建议：(1)窦房结功能妨碍导致有病症的心动过缓，包括频繁的有病症的窦性停搏；必需运用某种类型和剂量的药物进展治疗，这些药物引起或加重心动过缓井产生病症者。 (2)窦房结变时功能不佳而引起病症者。I 类类:l(1)自发或药物诱发的窦房结功能低下，心率40 bpm，虽有心动过缓的病症，但未证明病症与心动过缓有关。l(2)无法解释缘由的晕厥，存在窦房结

7、功能异常或电生理检查诱发者。 IIa类类清醒形状下心率长期慢于40bpm。IIb类类1无病症的患者，包括长期运用药物所致的 心动过缓心率40 bpm。2虽有类似心动过缓的病症，但证明心动过缓并非窦性心动过缓所引起。3非必需运用的药物引起的有病症心动过缓。 III 类：类：3 3、颈动脉窦超敏和神经心源性晕厥、颈动脉窦超敏和神经心源性晕厥l颈动脉窦超敏综合征：因颈动脉窦刺激过度反射导致晕厥或晕厥前形状。l2类：l 心脏抑制型： 副交感张力添加导致心脏抑制，表现为窦律减慢或和PR间期延伸，高度房室传导阻滞，二者单独或同时发生。l 血管抑制型：交感活性降低呵斥血管张力下降和低血压。此血管抑制造用与心

8、率的改动无关。l神经心源性晕厥和神经心源性综合征：指一系列临床表现，其中神经反射引起心动过缓和外周血管扩张、呵斥自限性的低血压发作。l 神经心源性晕厥占晕厥10一40。永久性起搏在治疗神经心源性晕厥中的作用尚有争议。 颈动脉窦超敏综合征和神经心源性晕颈动脉窦超敏综合征和神经心源性晕厥患者起搏治疗建议厥患者起搏治疗建议 1.颈动脉窦刺激引起的反复晕厥。 2.在未运用任何抑制窦房结或房室传导药物的情况下，细微压迫颈动脉窦可导致窦性停搏超越3s。 I 类：类：1反复晕厥，无明显刺激要素，有心脏过度抑制反响。2有明显病症和反复神经心源性晕厥，与自发性或倾斜实验中心动过缓有关 。IIa 类类:1对于颈动

9、脉窦刺激的过度剧烈的心脏抑制反响，无病症或头晕等。2反复晕厥、眩晕或头晕，不伴有过度心脏抑制反响。3条件性血管迷走性晕厥，消除条件通常有效。 III 类类:4 4、儿童、青少年及先天性心脏病、儿童、青少年及先天性心脏病对于年轻患者而言仍有如下要素值得思索：复杂的先天性心脏病外科手术结果只是改善而并非纠正循环生理功能。受损心室的生理功能异常能够会引起病症性心功过缓，而在一样的心率时循环生理功能正常的患者却不会出现病症。有临床意义的心动过缓呈年龄依赖性：青少年心率45bpm或许是正常的，但是对于新生儿或者婴幼儿确实显著的心动过缓。儿童、青少年及先天性心脏病人起搏治儿童、青少年及先天性心脏病人起搏治

10、疗的建议：疗的建议：(1)高II度或III度房室阻滞伴有病症性心动过缓、心功能不全或者低心排血量。(2)有窦房结功能不良病症，窦房结功能不良表现为与年龄不相符的心动过缓(证据级别：B)(3)术后高II度或III度房室阻滞已继续7天以上，估计不能恢复。I 类类:l(4)先天性III度房室阻滞伴有宽QRS波逸搏心律、复杂的室性异位节律或心功能不全。l(5)婴幼儿先天性II渡房室阻滞，心室率不超越50-55bpm，或者伴有先天性心脏病和心室率不超越70 bpm。l(6)间隙依赖性继续性室速，伴有或不伴有长QT间期，起搏治疗被证明有效。 (1)慢一快综合征需求K期运用抗心律失常约物治疗(地高辛除外)。

11、 (2)先天性III度房室阻滞，l岁以上，平均心率低于50次分，有长达两个或三个心动周期的长间歇或者伴有变时功能不引起的病症。 (3)长 QT综合征伴有2：1房室阻滞或III度房室阻滞。 IIa类：类：(4)复杂的先天性心脏病儿市心者伴有无病症性心动过缓，静息时心率低于40 bpm，或长间隙超越3s。(5)先天性心脏病患者，伴有因窦性心动过缓或散失房室同步所致的巾血液动力学妨碍。 (1)术后一过性I度房室阻滞，后恢复窦性心律，但残留双束支阻滞。(2)先天性III度房室阻滞患者包括婴儿、儿童、青少午或年轻成人患者，无病症、心率尚可、窄QRS波和心室功能正常。 IIb类：类： (3)先天性心脏病青

12、少年患者伴有心动过缓，静息时心率低于40 bpm，或者长间隙超越3s。(4)神经肌肉疾病伴任何程度(包括l度)的房室阻滞，伴有或不伴有病症，由于难以预测房室传导疾病的进展。(1)术后一过性房室阻滞，已恢复正常。(2)术后无病症性双束支阻滞，伴有或不伴有I度房室阻滞。(3)无病症性II度I型房室阻滞。(4)青少年患者无病症性窦性心动过缓、最长RR间期小于3s以及最慢心率超越40 bpm。 III类：类：5 5、 特殊情况下的心脏起搏特殊情况下的心脏起搏 l肥厚型梗阻性心肌病肥厚型梗阻性心肌病l扩张性心肌病扩张性心肌病l心脏移植后心脏移植后 l心肌梗死急性期后心肌梗死急性期后5.1 5.1 肥厚型

13、心肌病起搏治疗的的建议肥厚型心肌病起搏治疗的的建议I I类：类： 与窦房结功能妨碍及房室阻滞的与窦房结功能妨碍及房室阻滞的I I类指征一样。类指征一样。IIbIIb类：类： 药物难以控制的病症性肥厚型心肌病，静息或激药物难以控制的病症性肥厚型心肌病，静息或激动时均伴有显著流出道梗阻。动时均伴有显著流出道梗阻。IIIIII类：类：(1)(1)无病症或鈞物治疗难以控制。无病症或鈞物治疗难以控制。(2)(2)虽有病症，但无流出道梗阻的证据。虽有病症，但无流出道梗阻的证据。5.2 5.2 扩张性心肌病起搏治疗的建议：扩张性心肌病起搏治疗的建议：lI I类：类：l 与窦房结功能妨碍或房室阻滞的与窦房结功

14、能妨碍或房室阻滞的I I类指征类指征一样。一样。l IIa IIa类类: :lNYHANYHA心功能心功能III-IVIII-IV级、级、QRSQRS波时限延伸波时限延伸(130ms(130ms、LVED55msLVED55ms，EF0.35EF0.35、伴有、伴有病症的，药物难以控制的扩张性心肌病或病症的，药物难以控制的扩张性心肌病或缺血性心肌病患者可思索双室起搏治疗。缺血性心肌病患者可思索双室起搏治疗。l III III类类: :l (1) (1)无病症的扩张性心肌病。无病症的扩张性心肌病。l (2) (2)伴有病症的扩张性心肌病患者药物可伴有病症的扩张性心肌病患者药物可以控制。以控制。l

15、 (3) (3)有病症的缺血性心肌病，但可行介入有病症的缺血性心肌病，但可行介入治疗者。治疗者。 5.3 5.3 心脏移棺后起搏治疗的建议：心脏移棺后起搏治疗的建议：I I类：类：病症性缓慢性心律失常，变时功能不良，预病症性缓慢性心律失常，变时功能不良，预期不能够恢复以及其他永久性起搏的期不能够恢复以及其他永久性起搏的 I I类类顺应证。顺应证。IIbIIb类：类： 病症性缓慢性心律失常变时功能不良，病症性缓慢性心律失常变时功能不良，虽然是暂时的，但能够继续数月并需求干虽然是暂时的，但能够继续数月并需求干涉。涉。IIIIII类：类： 心脏移植后缓慢性心律失常不伴有病症。心脏移植后缓慢性心律失常

16、不伴有病症。 5.4 5.4 心肌梗死急性期后心肌梗死急性期后心肌梗死后发生房室阻滞的患者，与其它一些情况下永久性起搏治疗顺应证不同。对心肌梗死伴有房室阻滞的患者顺应证规范、并不用需有病症。甚者，急性心肌梗死时需求暂时起搏，并不构成需求永久性起搏的理由。心肌梗死急性期后永久性起搏建议心肌梗死急性期后永久性起搏建议I I类：类：(1)(1)急性心肌梗死后，继续性急性心肌梗死后，继续性IIII度房室阻滞度房室阻滞呈希呈希- -浦系内双侧束支阻滞；或希浦系内双侧束支阻滞；或希- -浦系内浦系内或下的或下的IIIIII度房室阻滞。度房室阻滞。(2)(2)一过性高度一过性高度(II(II度或度或IIII度度) )位于房室结以位于房室结以下的房室阻滞下的房室阻滞, ,并伴有束支阻滞。假设阻并伴有束支阻滞。假设阻滞位置不能一定，能够需行电生理检查。滞位置不能一定，能够需行电生理检查。(3)继续存在和有