脑动脉供血不足病历模板

1、精品文档姓名：陈性另I:女年龄：51岁民族：汉族住址：*婚姻：已婚出生日期：1966-03证件号码：41工作单位：暂无职业：农民详细地址：*联系电话：-“系人：张关系：配偶入院日期：2017-3-5病历完成日期：2017-3-5小史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（）入院记录主诉：头晕、头痛、肢体无力三月余加重一周现病史：三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解， 与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑朦、意识障碍，无视物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。一周前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑 朦、晕厥等症状，在当

2、地诊所给予输液治疗（具体用药剂量不详），效果欠佳。今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收入我院。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒，大小 便尚可，体重无明显减轻。既往史：平素体质一般，否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无手术、外伤史，无输血、献血史，否认有食物药物过敏史，预防接种史随社会正规进行。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无不良嗜好。月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经 量中等，色暗 红，无痛经史，46岁闭经 婚育史：适龄结婚，爱人及子女身体健康，家庭关系和睦。家族史：父母均体健，

3、否认家族遗传性及传染性疾病史。体格检查T 36.8° C P70 次 / 分 R 20 次 / 分 BP 130/85mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲, 鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状 腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语

4、颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率70 次 /分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块, 肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查神志清醒，精神差，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm直接间接对光反射灵敏，可引出水平方向慢相眼震。余颅神经、感觉系统、运动系统检查无异常。颈软，克尼格氏征（-）布鲁金斯基征精品文档侧巴彬斯基征(- )辅助检查颈椎片示

5、：颈椎骨质增生；腹部彩超示：1. 双乳增生；2. 双肾小结石;3. 宫腔积液；4. 节育器下移；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断：脑动脉供血不足医师：2017-3-5 16:00首次病程记录患者陈，女，51 岁，以“头晕、头痛、肢体无力二月余加重一周”为主诉入院。三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑朦、意识障碍，无视 物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。一周前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视物旋转、耳鸣，无黑朦、晕厥等症状，在当地诊所给

6、予输液治疗（具体用药剂量不详），效果欠佳。今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动脉供血不足”收 入入院。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，眠差，易惊醒，大小便尚可，体重无明显减轻。查体：T 36.8 C P 70 次 /分 R 20 次 /分BP 130/85mm俄育正常，营养良好，神志清醒，精神差，自动体位，查 体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充

7、血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率70 次 /分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：颈椎片 示：颈椎骨质增生；腹部彩超示：1. 双乳增生；2. 双肾小结石；3. 宫腔积 液； 4.节育

8、器下移；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断：脑动脉供血不足。诊断依据：主诉、现病史及专科检查；见以上辅助检查。诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予扩张血管药物应用、改善脑部供血供氧；中成药运用：活血化瘀；以及对症支持治疗医师 :2017-3-68:30今日查房，患者自述头晕、头痛症状有所减轻，四肢乏力、麻木症状稍有改善，偶有恶心，眼睛已能睁开，头部蒙痛，位于枕部，眩晕呈阵发性，每次发作持续2-4 分钟。查体：神志清，精神欠佳，饮食尚可，眠差, 二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日治疗继续按原方案执行。医师：2

9、017-3-8 9:30今日查房，患者自述头晕、头痛症状较前有所缓解，四肢乏力、麻木症状较前减轻。查体：神清，精神一般，饮食尚可，眠差，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日治疗暂无更改。医师：2017-3-108: 00今日查房患者诉患者自述头晕，头痛症状基本消失，恶心、呕吐消失。查体：神志清，精神尚可，饮食、睡眠尚可，二便正常。心肺功能正常，肠鸣音可。今日给予复查： GLU: 5.46mmol/L , CHO5.91mmol/L,TG 1.56mmol/L ; 经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流减慢；患者病情已基本稳定，今日治疗暂无更改。医师 :2017-3-129:30

10、今日查房，见患者一般情况可，患者自述头晕，头痛，四肢乏力、麻木症状基本消失，查体：神志清，精神可，饮食、睡眠可，二便正常。心肺功能正常，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。患者要求出院，院外继续巩固治疗，准其出院，告知出院注意事项，已给予办理。医师:出院记录姓名：陈入院日期：2017-3-5性别：女出院日期：2017-3-12年龄： 51 岁住院天数：7 天入院情况：患者陈，女，51 岁，以“头晕、头痛、肢体无力三月余 加重一周”为主诉入院。三月前患者无明显诱因出现头昏症状，持续时间短，可自行缓解，与体位变化呈明显相关，无恶心、呕吐，无黑朦、意识 障碍，无视物模糊、视物旋转等症状，未引起重视，未予特殊处理，症状时有发作。一周前无明显诱因上诉症状加重，无头痛、恶心、呕吐，无视 物旋转、耳鸣，无黑朦、晕厥等症状，在当地诊所给予输液治疗（具体用 药剂量不详），效果欠佳。今为求进一步诊治，遂来我院，门诊拟“脑动 脉供血不足”收入入院。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退， 眠差，易惊醒，大小便尚可，体重无明显减轻。辅助检查：颈椎片示：颈椎骨质增生；腹部彩超示：1. 双乳增生； 2. 双肾小结石；3. 宫腔积液；4. 节育器下移；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。入院诊断：脑动脉供血不足诊疗