儿童大叶性肺炎

1、儿童大叶性肺炎儿童大叶性肺炎内容内容临床药物的选择临床药物的选择小儿大叶性肺炎病原谱现状小儿大叶性肺炎病原谱现状小儿肺炎及大叶性肺炎特点小儿肺炎及大叶性肺炎特点难治性支原体肺炎及病例分享难治性支原体肺炎及病例分享西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院 大叶性肺炎是一类病大叶性肺炎是一类病原体引起，病变累及一个肺原体引起，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性漫性纤维素渗出为主的急性炎症。病变起始于局部肺泡，炎症。病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一个肺段或整并迅速蔓延至一个肺段或整个大叶。个大叶。西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附

2、属医院临床特点临床特点 临床上起病急骤，常以高热、恶寒开始，继而出现胸痛、咳嗽、严重者咳铁锈色痰，呼吸困难，并有肺实变体征及外周血白细胞计数增高等。病程大约一周，体温骤降，症状消失。该病多发生于大龄儿童及青壮年男性。 常见诱因有受凉、劳累或淋雨等。临床特点临床特点儿童期病理分型常以支气管肺炎为主儿童期病理分型常以支气管肺炎为主, ,但近几年大叶性肺炎呈上升趋但近几年大叶性肺炎呈上升趋势势, , 其治疗周期较长，了解不同年龄段的病原学特点对治疗的关键。其治疗周期较长，了解不同年龄段的病原学特点对治疗的关键。以往认为大叶性肺炎多见于以往认为大叶性肺炎多见于3 3岁以上的年长儿岁以上的年长儿, ,偶

3、见于婴幼儿。偶见于婴幼儿。 刑娜等报道年龄最小为刑娜等报道年龄最小为15 d, 0115 d, 01岁组和大于岁组和大于6 6岁组分别占大叶性肺岁组分别占大叶性肺炎的炎的19. 1% (109/570)19. 1% (109/570)和和60. 5% (345/570)60. 5% (345/570)。（。（20092009年）年）王美娟等报道王美娟等报道1 1个月个月33岁组和大于岁组和大于6 6岁组分别占大叶性肺炎的岁组分别占大叶性肺炎的26. 0% 26. 0% (26/100)(26/100)和和53. 0% (53/100),53. 0% (53/100),发病年龄有下降趋势发病年龄

4、有下降趋势, ,尤其是性大叶性尤其是性大叶性肺炎。（肺炎。（20102010年）年）西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院小儿大叶性肺炎病原谱在我国小儿大叶性肺炎病原谱在我国由于不同年龄阶段儿童大叶性肺炎的病原谱因其特殊的生理状态及由于不同年龄阶段儿童大叶性肺炎的病原谱因其特殊的生理状态及生活方式而不同。生活方式而不同。西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院小儿大叶性肺炎病原谱在我国小儿大叶性肺炎病原谱在我国邱立等对邱立等对296296例患者分析报道发病年龄以例患者分析报道发病年龄以1717岁为主岁为主, ,占占59.7%59.7%。细菌感染多发生于。细菌感染多发生于4 4

5、岁以内共岁以内共2828例例( (占细菌占细菌感染的感染的75.7%),75.7%),尤其是尤其是1 1岁以内共岁以内共1515例例( (占细菌感染的占细菌感染的40.5%),40.5%),支原体感染多发生于支原体感染多发生于410410岁共岁共4545例例( (占支原占支原体感染的体感染的59.2%),59.2%),呼吸道合胞病毒多发生于呼吸道合胞病毒多发生于1 1岁以下岁以下共共6 6例例, ,衣原体感染多在衣原体感染多在1 1岁以内。岁以内。（邱立（邱立,孙红等孙红等.枣庄地区小儿大叶性肺炎流行病学调查及病原学研究枣庄地区小儿大叶性肺炎流行病学调查及病原学研究 ，中国临床医学，中国临床医

6、学,2010年年17(2):182-184）小儿大叶性肺炎病原谱在我国小儿大叶性肺炎病原谱在我国张京荣等报道儿大叶性肺炎发病率呈逐年上升趋势，发病年龄呈小龄张京荣等报道儿大叶性肺炎发病率呈逐年上升趋势，发病年龄呈小龄化，其中年龄最小者仅化，其中年龄最小者仅2 2月，月，1 11212月月1818例（例（19.6%19.6%），支原体阳性），支原体阳性例，血培养表皮葡萄球菌例，血培养表皮葡萄球菌1 1例；例；1 13 3岁岁1212例（例（13.013.0），支原体阳性），支原体阳性6 6例，血培养金黄色葡萄球菌例，血培养金黄色葡萄球菌1 1例；例；4 47 7岁岁2828例（例（30.430.

7、4），支原体阳），支原体阳性性2323例，血养表皮葡萄球菌例，血养表皮葡萄球菌1 1例，痰培养肺炎链球菌例，草绿色链例，痰培养肺炎链球菌例，草绿色链球菌例，肺炎克雷伯菌例，表皮葡萄球菌例；球菌例，肺炎克雷伯菌例，表皮葡萄球菌例；8 81414岁岁3434例例（37.037.0），支原体阳性），支原体阳性3131例。例。西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院（小儿大叶性肺炎例临床分析（小儿大叶性肺炎例临床分析.中外妇儿健康中外妇儿健康J，2011年年19（4）：）：97-98西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院VirusMycoplasma各类病原体比例各类病原体比例西安交

8、通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院数据来源数据来源: 邱立邱立,孙孙红等红等.枣庄地枣庄地区小儿大叶区小儿大叶性肺炎流行性肺炎流行病学调查及病学调查及病原学研究病原学研究 ，中国临，中国临床医学床医学,2010年年17(2):182-184不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原谱分析炎病原谱分析西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原谱分析炎病原谱分析西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺

9、炎不同年龄段儿童社区获得性大叶性肺炎病原谱分析病原谱分析发病年龄以发病年龄以17岁为主岁为主, 细菌感染多发生于细菌感染多发生于3岁以内，支岁以内，支原体感染多发生原体感染多发生3岁以上，而病毒感染在所有年龄组都岁以上，而病毒感染在所有年龄组都有较高的发生率。有较高的发生率。随着时代的变迁和广谱抗生素的应用随着时代的变迁和广谱抗生素的应用,大叶性肺炎的流大叶性肺炎的流行趋势及病原学发生了改变。支原体感染引起的大叶行趋势及病原学发生了改变。支原体感染引起的大叶性肺炎逐渐增多。性肺炎逐渐增多。病毒病原在儿童大叶性肺炎病原学中占有重要地位病毒病原在儿童大叶性肺炎病原学中占有重要地位,尤尤其在婴幼儿。

10、这与婴幼儿期机体免疫功能低下其在婴幼儿。这与婴幼儿期机体免疫功能低下,细胞免细胞免疫功能尚未完善疫功能尚未完善,缺少有关缺少有关;而学龄前期、学龄期的而学龄前期、学龄期的儿童随着机体免疫功能不断增强儿童随着机体免疫功能不断增强,病毒感染率降病毒感染率降,表明病表明病毒感染在婴幼儿期的大叶性肺炎中是防治的重点。毒感染在婴幼儿期的大叶性肺炎中是防治的重点。西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院 肺炎流行季节为每年肺炎流行季节为每年11月至次年月至次年4月月,68月为另一高峰期月为另一高峰期, 病毒和支原体病毒和支原体主要在寒冷季节流行主要在寒冷季节流行,病毒和细菌感染以病毒和细菌感染以5

11、8月为最高。月为最高。小儿大叶性肺炎病原体与季节的关系小儿大叶性肺炎病原体与季节的关系病原谱变迁原因分析病原谱变迁原因分析v肺部感染的病原菌随时间的推移而出现了变迁肺部感染的病原菌随时间的推移而出现了变迁, ,不再以肺炎不再以肺炎球菌为主球菌为主, ,而是以副流感嗜血杆菌、草绿色链球菌为主的多而是以副流感嗜血杆菌、草绿色链球菌为主的多病原体病原体; ;v由于广泛使用广谱抗生素、免疫抑制剂以及院内感染等因由于广泛使用广谱抗生素、免疫抑制剂以及院内感染等因素素, ,使流感嗜血杆菌感染有上升趋势使流感嗜血杆菌感染有上升趋势; ; v多数患儿在作培养前已接受过正规或不正规的抗生素治疗多数患儿在作培养前

12、已接受过正规或不正规的抗生素治疗, ,使培养的阳性率降低。使培养的阳性率降低。西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院临床用药临床用药NoImage经验性用药经验性用药抗菌药物选择抗菌药物选择NoImage基于实验室基于实验室检测的选择检测的选择 大叶性肺炎既往多以大叶性肺炎既往多以-内酰胺类抗生素为首选治疗药物，但随着病原谱的内酰胺类抗生素为首选治疗药物，但随着病原谱的变迁，药物的选择也发生了相应的变化。变迁，药物的选择也发生了相应的变化。临床用药临床用药为鉴别不同病原的大叶性肺炎为鉴别不同病原的大叶性肺炎, ,应做包括、细菌应做包括、

13、细菌( (含结核分支杆菌含结核分支杆菌) )及病及病毒在内的病原学检查。在难以获取病原学资料的基层单位毒在内的病原学检查。在难以获取病原学资料的基层单位, ,可根据流可根据流行情况及血常规和的结果予以判断行情况及血常规和的结果予以判断, ,当白细胞总数及不高或轻度升高当白细胞总数及不高或轻度升高, ,患儿曾应用患儿曾应用-内酰胺类抗生素又效果不佳时内酰胺类抗生素又效果不佳时, ,则其患不典型病原感染则其患不典型病原感染及病毒感染或混合感染的可能性大。及病毒感染或混合感染的可能性大。临床用药临床用药感染性大叶性肺炎感染性大叶性肺炎, ,一旦确诊一旦确诊, ,应首选大环内酯类抗生素治疗且疗程要足。

14、应首选大环内酯类抗生素治疗且疗程要足。由于在大于由于在大于5 5岁儿童中的感染率较高岁儿童中的感染率较高, ,国外学者已建议将大环内酯类抗国外学者已建议将大环内酯类抗生素作为学龄期肺炎患儿经验性抗生素选择的一线药物，而随着已成生素作为学龄期肺炎患儿经验性抗生素选择的一线药物，而随着已成为儿童大叶性肺炎的主要病原菌为儿童大叶性肺炎的主要病原菌, ,临床上遇到发热、咳嗽患儿临床上遇到发热、咳嗽患儿, ,胸片提示胸片提示大叶性炎症大叶性炎症, ,无论年龄大小无论年龄大小, ,在病原学检查结果未确定前在病原学检查结果未确定前, ,可先予大环内可先予大环内酯类药物治疗酯类药物治疗, ,不必等到病程不必等

15、到病程7 d7 d以后、查阳性以后、查阳性, ,以免延误病情以免延误病情, ,错过治疗错过治疗时机。时机。总结总结儿童社区获得性大叶性肺炎中婴幼儿以病毒感染为主儿童社区获得性大叶性肺炎中婴幼儿以病毒感染为主, ,学龄前期和学学龄前期和学龄期以支原体感染或混合感染为主龄期以支原体感染或混合感染为主, 3, 3个年龄段均存在细菌感染。个年龄段均存在细菌感染。对于青霉素、头孢菌素类与大环内酯类联用一直有争议。过去常认对于青霉素、头孢菌素类与大环内酯类联用一直有争议。过去常认为抑菌剂与杀菌剂同时应用时为抑菌剂与杀菌剂同时应用时, ,可发生抗菌效应的相互拮抗。但在社可发生抗菌效应的相互拮抗。但在社区获得

16、性肺炎的经验治疗中区获得性肺炎的经验治疗中, ,为了扩大抗菌谱为了扩大抗菌谱, ,这种联合治疗方案亦这种联合治疗方案亦被抗菌药物临床应用指导原则认可。但抗感染治疗应重视病原被抗菌药物临床应用指导原则认可。但抗感染治疗应重视病原学检查学检查, ,避免长期经验性联用。避免长期经验性联用。西安交通大学第二附属医院西安交通大学第二附属医院小儿难治性支原体肺炎病例分享的第三位病原体的第三位病原体全球感染率全球感染率 9.6%66.7% 9.6%66.7%20072007年发生率是年发生率是19991999年的年的1010倍倍难治性肺炎支原体肺炎（）逐年增加难治性肺炎支原体肺炎（）逐年增加患儿中感染阳性率

17、随年龄的增长逐渐升高患儿中感染阳性率随年龄的增长逐渐升高3-53-5岁为岁为18.95%18.95%5-105-10岁为岁为28.13%28.13%大于大于1010岁为岁为30.27%(200730.27%(2007年陆权等年陆权等) )可引起散发呼吸道感染或小流行，全球均可发生。可引起散发呼吸道感染或小流行，全球均可发生。每隔每隔3-73-7年可发生流行，人群密集处易暴发流行。年可发生流行，人群密集处易暴发流行。检出率(%)123 刘又宁等。中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第1期，3-8页。 2。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志2004年1月第27卷第1期。27-30页。 3.黄海辉等。

18、中国抗感染化疗杂志2003年12月30日第3卷第6期。321-324页。31.3%31.3%26.2%26.2%34.0%34.0%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%全国全国北京北京上海上海1999,01-2000,031999,01-2000,03154154名住院儿童名住院儿童2 2月龄月龄-17-17岁岁病原检出率：病原检出率：14%14%，：9%9% 1756例（儿童493例，成人1263例）非典型微生物占23.5%（ 占12.2，占 4.7， 占6.6）。 非典高发区前4位：中国、中国台湾、韩国、泰国美国多病原学美国多病原学研究研究1 :意大利研究意大利研究2

19、：亚洲各国亚洲各国12所所医学中心研究医学中心研究41998,05-1999,041998,05-1999,042121个中心个中心2-142-14岁岁613613名儿童中：名儿童中：阳性率占阳性率占34.334.3，阳性率占阳性率占14.114.14 .2004 1 , . , 2004;113(4):701-7072 . ,2001;32(9):1281 4个城市8851名儿童1981-1982年发生 201例:血清学诊断： 感染率14 感染率22 芬兰研究芬兰研究3: 3 J. 1998; 17(11): 986-91：社区获得性呼吸道感染：急性社区获得性呼吸道感染：肺炎衣原体 ：肺炎支

20、原体难治性支原体肺炎难治性支原体肺炎= =重症支原体肺炎重症支原体肺炎 大环内酯类抗生素治疗效大环内酯类抗生素治疗效果不佳果不佳合并肺外系统并发症合并肺外系统并发症病程较长病程较长 迁延不愈迁延不愈应用大环内酯类抗生素应用大环内酯类抗生素1 1周周或以上，患儿仍有发热，或以上，患儿仍有发热，临床症状和影象学表现继临床症状和影象学表现继续加重。续加重。 （日本（日本 2008 2008年）年） 总结重症支原体肺炎可有以下表现（总结重症支原体肺炎可有以下表现（1）坏死性肺炎改变（）坏死性肺炎改变（2）肺大叶实）肺大叶实变伴中至大量胸腔积液（变伴中至大量胸腔积液（3）影响呼吸功能或合并其它系统功能障

21、碍（）影响呼吸功能或合并其它系统功能障碍（4）合并闭塞性支气管炎（合并闭塞性支气管炎（5）合并全身炎症反应综合征（）合并全身炎症反应综合征（6） 起病急、症状起病急、症状重、肺大叶实变，重、肺大叶实变， 对单一大环内酯类抗生素治疗反应不佳。对单一大环内酯类抗生素治疗反应不佳。一般情况：一般情况：男孩 8岁主诉：发热伴咳嗽两周 现病史：现病史：半月前因淋雨出现咳嗽，次日发热持续发热，热峰达40度胸片“双肺纹理模糊，右侧肺门纹理增生明显”“阿奇霉素+头孢呋辛”，抗感染治疗5天后再次发热，并伴有躯干皮疹现病史：现病史：给予抗过敏药物治疗未见效果，持续高热波动伴痉咳加剧，躯干皮疹增多第十天（入院前）三

22、天，“右肺片状阴影”考虑为药物过敏？改用克林霉素抗感染治疗三天后仍发热，入院体格检查：体格检查：118，32 T39.6 ，2 96%躯干、四肢均可见散开小红疹，压之退色双肺呼吸发作音粗，右上肺呼吸音减低，双肺散布中湿罗音影像学检查：影像学检查：胸部：右中叶感染伴不张 初步诊断：初步诊断：重症支原体肺炎全身炎症反应综合症药疹治疗经过治疗经过D1D1:阿奇霉素过敏？考虑为全身炎症反应所致加用甲强龙（静脉）1仍用阿奇霉素（希舒美10 *5d） +头孢曲松静脉点滴。D3D3：热峰下降，咳仍剧纤支镜检查+支气管肺泡灌洗治疗：白色粘稠分泌物阻塞右中支气管开口D5D5热平家长因经济因素要求自动出院，劝阻无

23、效出院后：出院后：两个疗程阿奇霉素干混悬剂，口服治疗2个疗程口服美卓乐2 (3d) 1 (3d)D14D14（门诊复查）（门诊复查）门诊2个疗程阿奇霉素完成，停口服甲强龙热平，少咳复查：右肺仍有密度影不张回报入院检查结果，抗体1:160支原体肺泡灌洗液 支原体 3.3X107头孢曲松头孢曲松希舒美静脉希舒美静脉希舒美口服希舒美口服出院后灌洗治疗灌洗治疗甲基强的松龙美卓乐治疗总结治疗总结半年后随访：半年后随访：原先的闭塞性支气管炎部分复张即时诊断：即时诊断：重症支原体肺炎闭塞性支气管炎全身炎症反应综合症4 84 8下降下降T T细胞辅助的抗原特异性抗体产生障碍细胞辅助的抗原特异性抗体产生障碍细胞

24、因子紊乱细胞因子紊乱2 2R2 2R恢复缓慢恢复缓慢 5 5、6 6、8 8、1212，。感染和免疫相互作用感染和免疫相互作用重症支原体肺炎为近年支原体感染大流行临床表现之一重症支原体肺炎在支原体感染基础上，机体识别侵入的支原体为“超级抗原”，引起全身的炎性免疫反应感染加全身免疫反应引起了一系列症状稽留热稽留热病情进展迅速：肺部大面病情进展迅速：肺部大面积受累、中积受累、中 大量胸腔积液、大量胸腔积液、肺脓肿、气胸、闭塞性支肺脓肿、气胸、闭塞性支气管炎、肺不张。气管炎、肺不张。累及肺外器官累及肺外器官肺外损害发生率2550%血液系统（50%）皮肤（25%）胃肠道（25%）骨和关节肌肉（14%）

25、（16.7%）心血管系统（18.5%）（2007年）重症支原体肺炎诊断标准 在确诊基础上，将符合下列标准中前3条中的任意2条和（或）后2条中任意1条作为重症的诊断标准：明显气促或心动过速（1岁，R50次 150次;1-5岁， R40次 140次; 5 岁， R30次 120次 ）、伴或不伴有动脉血压下降（收缩压75）、三凹征及发绀等；有效应用大环内酯类抗生素1周以上无效（持续腋温 38.5或肺部影像学无好转甚至进展），或持续发热时间超过10天以上；胸部影像学表现为大片状阴影，占据一个肺段或肺叶以上范围，可累及单叶或多叶病变；出现胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎/肺脓肿等肺内并发症；出现严重低氧血症

26、（2 60）或合并其他功能严重损害（中枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显电解质/酸碱平衡紊乱等）培养（金标准），临床受限。培养（金标准），临床受限。 710d 710d产生，第产生，第3434周达高峰，周达高峰，2424个月消失。个月消失。 较前者晚，特异性强，持续时间长。较前者晚，特异性强，持续时间长。肺部肺部X X线异常率高于肺部体征阳性率。线异常率高于肺部体征阳性率。单侧为主，下肺最多，右侧多于左侧，有一定游走单侧为主，下肺最多，右侧多于左侧，有一定游走性。性。中到大量胸腔积液。中到大量胸腔积液。：大病灶肺炎：大病灶肺炎+ +单单/ /双侧胸腔积液。双侧胸腔积液。首选药物

27、：大环内酯类药物（希舒美给与我们可靠首选药物：大环内酯类药物（希舒美给与我们可靠的支持）的支持）联合抗菌、抗病毒药物一起应用。联合抗菌、抗病毒药物一起应用。中因出现全身皮疹而考虑药物过敏，中因出现全身皮疹而考虑药物过敏，而停用相关敏感抗生素是不恰当的而停用相关敏感抗生素是不恰当的我们必须认识到患儿体内的高炎性反我们必须认识到患儿体内的高炎性反应的存在应的存在非典型非典型病原体病原体希舒美希舒美首选大环内酯类作用于细菌细胞核糖体50s亚单位，通过阻断转肽作用和位移，阻碍细菌蛋白质的合成吞噬细胞中线粒体上的溶酶体与进入血液的阿奇霉素很快结合，当它被巨噬细胞摄入后，由巨噬细胞转运至炎症细胞，故其在炎症组织中的浓度较非炎症组织浓度