教学查房记录

1、本文格式为word版，下载可任意编辑教学查房记录 哈尔滨市中医医院科室 教学查房记录表 （模板) 组织查房: 科教科 科室 其她 查房类型: 疾病查房 教学查房 常规评价性查房 其她 查房对象： 科内医生 住院医生 轮转医生 住培医师 实习医生 其她人员 查房形式： 床边 示教室 查房方法： 预报式 随机 其她 病区:神经一科 查房时间: 带教老师： 职称： 主任医师 查房题目： 脑出血病人接诊与处理 学时: 记录:（科室主住培秘书） 参与人员签名： 缺席人员: 查房目得: 医师对脑出血得把握状况 查房重点:脑出血问诊及治疗方法 查房过程记录: （包括病案、争论问题、解决问题等） 1. 实习医

2、师汇报病史记录: 病例介绍： 1、患者，男,53岁，农夫2、因"突发左侧肢体乏力麻木2小时，神志不清半小时余入院.3、查体:神志不清，双侧瞳孔等大约m,光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音,心率0bp，心律齐，未闻及病理性杂音,腹软，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测,四肢肌张力略高,双侧巴氏征（+）.4、帮助检查 :（202106-8 8：25 本院）：ct示脑干出血，破入第4脑室.左侧基底节区及半卵圆区腔梗。 入院诊断:1、脑干出血 2、高血压病 2 2 、主治教学查房医师查房内容: : （1 1 ）查问补充病史、重点体检: : 患者，男,3 岁，农夫。因"突发左侧肢体

3、乏力麻木 2 小时,神志不清半小时余'入院。查体：t:6、8，p：80bm,19pm，b1612mmh，神志不清,略烦躁，发育正常，形体中等,平车推入，查体不合作。全身浅表淋巴结未及肿大,皮肤巩膜无黄染,双侧瞳孔等大约m,光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，颈软无反抗，气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无充盈，胸廓无畸形，肋间隙无凹陷，双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,心率 80m，心律齐，未闻及病理性杂音,腹软，肝脾肋下未及,移浊阴性，双下肢无浮肿,四肢肌力无法检测,四肢肌张力略高,双侧巴氏征().专科检查：神志不清，双侧瞳孔等大约 2m,光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率 80bpm,

4、心律齐，未闻及病理性杂音，腹软,双下肢无浮肿,四肢肌力无法检测，四肢肌张力略高,双侧巴氏征（+）。既往 1 年前有小脑出血病史,无后遗症,高血压 10 年余，不规章用药，掌握不佳。否认食物药物过敏史。 辅检：ct 示脑干出血，破入第 4 脑室。左侧基底节区及半卵圆区腔梗。 (2 ）提问内容及相应实习医师、住院医师回答问题得记录： 一 脑出血得病因与发病机制 脑出血最常见得病因就是高血压动脉硬化，其次就是脑血管畸形、淀粉样血管病、动脉瘤、血液病等。正常脑动脉能耐受 150mhg 压力而不裂开，故发生脑出血得动脉基本上均伴有管壁得破坏，特殊就是有微小动脉瘤或小血管痉挛、局部缺血引起小软化后出血.

5、二脑出血得临床表现 意识障碍消失晚,颈强直，频繁呕吐,瞳孔忽大忽小. 脑水肿 三脑出血（颅脑损伤)并发症 1、高热:颅内感染,泌尿道，呼吸道感染. 、躁动:突然提示颅内血肿,脑水肿可能；意识模糊时消失可能：痛苦,颅内压高，尿潴留，体位或环境不适。 、蛛网膜下腔出血:头痛，发热，颈强 4、外伤性癫痫:以大脑皮层运动区，额叶，顶叶多见。早期（1 月内）缘由:颅骨凹陷性骨折，蛛血，颅内血肿，脑挫伤；晚期（月以上）:脑瘢痕，脑萎缩，脑内囊肿,感染等. 、消化道出血:应激性溃疡. 6、尿崩症：下丘脑受损所致。 7、神经源性肺水肿：多见下丘脑与脑干损伤;表现呼吸困难，咳出血性泡沫痰,布满水泡音,血气示 p

6、o 2 下降，paco 上升。 四 脑出血后继发损伤 1、脑出血继发脑干出血 2、脑出血继发脑室出血 3、脑出血继发丘脑下部损害 4、脑出血后脑水肿 5、脑出血连续出血 6、血肿四周脑血流量变化 、脑出血灶周组织细胞凋亡 8、脑出血继发脑疝 五脑出血诊断 、多有高血压病史 2、常于体力活动或心情感动时发病 3、发作时常有反复呕吐，头痛，血压上升(颅内压上升) 4、病情进展消失意识障碍,偏瘫，病理征阳性,及其她神经局灶体征。 5、急性期头颅 ct 见高密度血肿,四周少许水肿，占位效应及脑组织移位。 6、腰穿脑脊液多含血,压力增高. lgow 评分 睁眼反应 言语反应 运动反应 能自行睁眼 4 能

7、对答定向正确 5 能按叮嘱完成动作 6 呼之能睁眼 3 能对答,定向有误 4 刺痛时能定位,手举向痛苦部位 5 刺痛能睁眼 2 胡言乱语,不能对答 3 刺痛时肢体能回缩 4 不能睁眼 1 仅能发音,无言语 2 刺痛时双上肢呈过度屈曲 3 不能发音 1 刺痛时四肢呈过度伸展 2 刺痛时肢体松弛,无动作 1 六鉴别诊断 1、蛛网膜下腔出血:多有明显诱因,消失猛烈头痛,呕吐得症状与明显得脑膜刺激症。脑脊液检查呈血性。头颅 ct 示：脑池，脑裂，内呈高密度影 、外伤颅内血肿:有明显得外伤史 3、脑梗死：少量脑出血与脑梗死相像，严峻脑梗死可消失明显高颅压症状甚至脑疝,颅脑t检查有助鉴别 4、全身出血性疾

8、病及抗凝或溶栓治疗引起得颅内出血:各有其相应得临床表现,结合试验室检查,可以鉴别 、引起意识障碍得全身性疾病:如糖尿病,肝性昏迷，尿毒症,急性酒精中毒，药物中毒，o中毒等,各个疾病各有其明显得临床特点,易鉴别 七脑出血治疗 一急性期治疗原则：防止连续出血,乐观抗脑水肿；降低颅内压，调整与改善循环， 加强护理，防止并发症. 治疗目得 1、尽快清除血肿,降低颅内压削减对四周组织得压迫，避开继发脑干损伤,脑室出血，丘脑下部损伤，脑水肿得产生及脑疝形成,削减死亡率. 、爱护出血四周脑损伤,减轻缺血性脑损伤及细胞凋亡。 3、亚低温治疗；可减轻脑组织细胞得酸中毒、减轻脂膜成分得降解与血脑屏障得破坏、抑制e

9、aa 得合成与释放等。 二内科治疗： 1、保持宁静 2、保持气道通畅 3、高血压处理:温与降压药如呋塞米及硫酸镁，急性期过后（2 周）血压仍持续过高可系统应用降压药。 、脱水降颅压:甘露醇 5、合并症处理:如高热，上消化道出血，肺部感染，癫痫等予适当治疗。 由于重型及极重型内科治疗存活率很低，故内科治疗主要用于轻型脑出血，即出血量少、意识清晰或轻度意识障碍得患者,及各种手术及微创治疗得基础治疗。 三外科治疗：手术宜发病后 68 小时进 低温可减轻脑组织细胞得酸中毒、减轻脂膜成分得降解与血脑屏障得破坏、抑制 eaa 得合成与释放等。 、开颅血肿清除术 2、钻孔扩大骨窗血肿清除术 、锥孔穿刺血肿吸除术 4、立体定位血肿引流术 、