孵化项目入园申请表

1、编号：孵化项目入园申请表项目名称 申请单位或申请人 （盖章或签字）地 址 项目负责人联系人 固定电话 移动电话 邮 箱 公司网址 填写日期年月日填写须知1、请填写人仔细阅读填写须知，根据须知要求进行填写。2、此表格手写和电子版均可，手写材料 须用黑色或蓝黑墨水钢笔 或签字笔填写，字迹清楚、整洁。3、保证表格填写的完整性，真实性，如没有内容请填“无” 。4、表格中“项目商业计划书”须填写详细和结构完整，其中“项 目建设规模和实施计划” 、“销售预测”、“资金使用计划、 投资估算”、 “资金筹措方案”、“经济效益分析”等部分必须有量化数据且相互 匹配，位置不够填写的，请以附件的形式附在本申请表后并

2、在表格 内注明附件名称、页数等资料。5、如有疑问，请致电咨询： 0757- # -项目摘要5、申请单位基本信息单位/个人名称法人代码法人类型企业法人 事业法人社团法人其他单位类型国有集体私营其他经营范围主要技术领域单位/个人地址邮编单位注册地单位负责人电话财务负责人联系人电话传真邮箱申 请 单 位 勻匕 冃 景 情 况 介 绍申请机构人员情况（人）人员总数芬类学历博士硕士本科大专中专及以下合计研发人员生产人员管理人员销售人员其它人员注册资本资产总额资产 负债率近2年营2009 年近2年缴2009 年：经营情况业收入2010 年纳税收2010 年：（万元）近2年研2009 年:近2年服2009

3、年：发投入2010 年务收入2010 年：2010年企业净利润2010年企业净资产管理团队、 技术、研发 骨干和核心 竞争力介绍、联合申报单位基本信息单位名称网址注册时间注册 资金企业注册类型通讯地址邮政编码法定代表人姓名性别出生年月最咼学历联系电话职工情况总数人技术 人员人中高级职称人是否建有与项目相关研发机构研发机构等级研发机构名称知识产权情况 （只填与申报 项目相关的情况）发明专利实用新型专利申请数授权数申请数授权数企业信用等级资产负债率%企业认定或 认证情况其它认定或认证情况说明：年产值万元年销售额万元年利税总额万元年净利润万元年出口创汇力美兀年研发费万元近3年技工贸 总收入2008

4、年2009 年2010 年万元万元万元项目合作情况 说明（企业在本项目中占有的份额说明： 已投入资金，拟新投入资金，申请 经费分配比例，知识产权分配情况，产业化后的收益分配情况，其它情 况）三、项目基本信息项目名称项目总负责人姓名性别出生年月最咼学历移动电话E-mail项目起止时间年月至年月技术水平1.国际领先2 .国际先进3 .国内领先4 .国内先进项目现处阶段1 研发阶段2 .小试阶段3冲试阶段4 .产业化阶段现有知识 产权状况成果形式成果数量权属人发明专利申请授权实用新型专利申请授权外观设计专利申请授权国外专利非专利技术项目亮点：（项目优势和创新点）-# -四、项目负责人基本信息姓名性另

5、y所在单位出生年月学 历学位所学专业现从事专业职称职务E-mail办公电话手机传真主 要 工 作 经 历主 要 工 作 成 绩五、项目组人员情况项目负责人序号姓名性别年龄学历技术 职称从事专业所在单位签名12345主要开发人员序号姓名性别年龄学历技术 职称从事专业所在单位签名123456789101112131415在园区全时工作的人数（人）#六、拟成立项目公司基本情况公司拟名称拟成立时间工商注册地佛山市南海区大沥镇拟注册资本税务注册地佛山市南海区大沥镇拟投资总额 . . 、 、 力兀力美兀企业性质内资中外合资中外合作外商独资企业特征留学人员企业博士创办企业大学生创业企业高新技术企业医药企业

6、保健品企业 食品类企业实际到位资本现金资本到位无形资产占股份比例%公司股东构成股东名称出资额出资形式股份比例主营业务七、项目实施关键节点（不少于2项，从项目申报开始）序号时间节点获得的标志性成果所需总资金（万元）1年月2年月3年月4年月5年月6年月7年月8年月重要描述：注：本项的内容对于是否获立项非常重要。就是在某一些时间节点上，取得可考核的标志性成果，花费了多少费用，这些成果可以包括但不限于：取得重要实验结果、打通工艺路 线、取得小试/中试样品、获得临床批件、完成N期临床试验、获得新药证书、获得生产批文、获得政府相关部门机构签批或出具的证明、检验检测报告、批文等，这是考核和资 助资金分批拨付的重要参考依据。-# -23 -八、项目商业计划书1、立项的目的和意义2、项目的国内外研发现状3、行业及市场分析4、具体研究开发内容和解决关键技术难题5、采用的方法、技术路线及工艺流程6产品的功能、作用机理、应用领域等7、现有工作基础和条件8、项目实施组织管理措施（含机构设置和人员分工、生产管理、市场策划、 销售运作等运行机制）9、资金使用计划、投资估算（含基建、设备、流动资金等，须量化数据）10、资金筹措方案11、经济效益分析（须量化数据）12、社会效益分