医院新技术项目申请报告书模板

1、编号：口口省中西医结合医院新技术项目申报书技术名称：技术类别：技术负责人：申报科室：申报日期：医务部印制填表说明一、总体要求 申报书填报容要求客观真实，除首页和签字容外，申报书容请按“行间距1.5 倍、字号小四、字体宋体”格式填写。二、具体要求1. 项目名称：要求采用专业术语表述，简明扼要，不超过 25 字。临床类要 求按照临床专业术语填写； 中医类新技术请用中医专业术语填写； 器械类要求填 写器械的标准名称。2. 技术类别：该项为选填项，各科室可根据新技术类别选择填写。3. 领先水平、风险等级：请参照医院印发的新技术项目管理办法填写。4. 项目费用： 该项要求科室与审计科、 医保部等科室核实

2、收费名称、 单次费 用和报销类别。5. 项目负责人和参与人员： “执业围”要按照本人执业证书上批准的围填写； “培训经历”要填写与本技术相关的培训经历，包括培训起止时间、培训机构、 培训主要容。6. 新技术先进性简介、可行性分析、效益分析等，请按照表具体要求填写。7. 项目负责人和科室主任对本表填写容负责，要求审核签字后方可申报。三、附件资料请各科室根据申报的新技术项目的具体情况，参照新技术项目管理办法 提供以下资料。1. 根据科室申报的新技术类别，需要提供的证明材料。2. 根据科室申报的新技术的领先水平，需要提供的证明材料。3. 新技术项目负责人和参与人员的执业证和职称证复印件、 与新技术相

3、关的 培训结业证明。4. 新技术操作规或流程5. 新技术应急预案、新技术项目基本情况技术名称技术类别临床类填补空白型医疗技术一类技术口 二类技术口 三类技术口分级手术三级手术口四级手术口创新改造型医疗技术创新外院技术创新口科室技术创新口技术类别手术术式改造外院术术改造口科室术式改造口中医类填补空白型口业务拓展型口设备类填补空白型口业务拓展型口领先水平国领先口省领先口市领先口医院首次开展口风险等级一级风险技术口二级风险技术口三级风险技术口项目费用收费名称报销类别医保口农合口其它口单次费用元、新技术项目参与人员情况负责人技术职称执业围培训经历掌握程度独立完成口专家指导口参与例数例其他参与 人员情况

4、执业围参与例数例培训经历执业围参与例数例培训经历执业围参与例数例培训经历三、新技术先进性简介新技术原理（包括新技术采用的理论依据、技术方法、需要的仪器设备等）国外应用与准入情况（包括新技术在国外的应用时间、围、例数及获得相关监督管 理部门的准入情况）新技术优势（包括新技术创新点、新技术与现有同类技术项目相比，在安全性、有 效性、经济性等方面，有哪些优势）四、新技术可行性分析 项目开展需要的条件（包括开展该技术需要的科室和人员资质、相关设备、设施及 其它必要条件）1科室和人员资质2相关设备3其它必要条件适应症、禁忌症1适应症2禁忌症操作流程（简要写出操作流程要点）并发症或不良反应、预防措施1并发

5、症或不良反应2预防措施五、新技术项目效益分析 社会效益分析1服务人群、计划到2014年底，开展例数。2临床应用效果评价的方法和指标3对科室专科专病建设的意义经济效益分析1成本投入（列出设备、耗材、人员培训等费用）2预期收益直接收益（该项目单次费用X拟开展例数）间接收益（每例产生的其它费用X拟开展例数）3总体经济效益评价（总投入产出比、医保农合报销、耗材使用、节能等方面进行总 体评价）提升科研能力1拟发表论文（围绕新技术的应用，计划发表哪些论文，仅需要列出大致的方向和完 成时间）2拟立项科研（围绕新技术的应用，计划开展哪些科研项目，仅需要列出大致的方向 和开展时间）六、审核项目负责人承诺作为该项目负责人，我重承诺：上述填报容客观真实，我将严格按照医院新技术项目管理办法的要求，确保项目顺利开展。项目负责人签字：年 月曰科室主任意见同意开展。科主任签字：年 月曰医务部意见同意开展。医务部（盖草）年 月曰学术 委员会意见经学术委员会客观评议， 该项技术具备开展条件，同意 开展。委员签