二甲评审必备材料

1、医院等级评审必备资料 按照卫生部等级评审标准细则，根据各医院情况： 一、科室(一) 临床科室十大项资料1、科室花名册： 毕业证、资格证原件。 医护人员：床位=1.15：1 护 士：床位 =0.4： 1科主任接班人 3 人。科室花名册要与院内花名册一致。2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。 (Y)3、各种制度：要找 5 年内的人民卫生出版社出的制度。 (Y)4、制度落实的记录：要真实记录。5、技术水平：要有原始确认证明。6、工作计划：单项性计划(某一项工作的单项计划) ，年度、半年、 季度计划， A4 纸 4号字打印 46 页。提供 3 年的工作计划就可以， 还要有 1 年的工

2、作计划。 (Y)7、工作总结：要有成效， 200 次以上，动态评估。&实施情况：必须是红头文件，4 5页A4纸。9、人才培养计划：按细则 。10、护理和院内感染等(二) 科室提供原件1、科研成果：包括科研论文，前 3 名作者。2、业务数据报表： 3 个人签字，制表人、填表人、主管院长签字， 并有日期。3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例 4、院务会议记录5、值班记录（三）要求1、材料用 A4 纸，如有不同规格纸张用 A4 纸标衬2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明4、科室移交创建办的资料，需经

3、科主任签字后填写移交收条，双方 签名。二、医院（一）成立医院创建办公室下设四个专科小组：1、行政组2、临床组3、医技组4、综合组 小组成员最好每个科室保证医护各 2 人，专职负责资料的准备。（二）确立重点专科（三）挂牌医学院校的实习医院（四）体现软实力核心内容1、承担质控中心或质控任务。2、承担卫生局专科培训基地任务探3、承担相关工作试点任务：一项以上4、医疗质量万里行总评分在前 25 名。5、优质护理服务示范工程：单项评价前 10 名。 6、实施临床路径。 7、抗菌素临床应用管理规范：要低于 50%8、近三年无安全责任事故（核心点） 。 9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故 （卫生局不能

4、有备案）10、平安医院达标。 11、医院感染管理严格。 12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生 院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。 13、科学合理用血（占了 5 个核心内容）。14、重要信息报送准时、准确。15、完成重大医疗保障任务。16、落实医学检查互认工作。 17、近三年受市县政府表彰（每年 5-6 个证书），如“医疗安 全模范医院”。18、推进预约挂号工作， 增加 50%诊量、实现 3 个月预约和多种预 约挂号形式，有随诊登记记录。19、病例首页符合率大于 95% 20、急诊科、手术室、 ICU 、氧气站、财务科、人事部门是必查科 室。 探21、急诊科独立设

5、置，且所有内容都重要。 22、 ICU 编制流程：医生：护士：床位 =0.8：0.4：123、重症医学床位数占总床位的 8%24、在岗护士占卫生技术人员总数大于 50%，且大专以上学历者大 于 50%25、工程技术人员占全院技术人员比例不低于 1% 26、平均住院日小于 12 天。 27、调整性用药小于 5%，开展特需服务要控制在 5%以下。28、开设晚间门诊和节假日门诊，公开出诊信息，落实便民措施， 减少就医等待。29、使用腕带识别患者身份的标识， ICU 、手术室、急诊室、新生 儿室（ 2 根），意识不清、抢救、输血、传染病、药物过敏、交流障 碍的患者。且至少使用 2 种身份识别方式。30

6、、对住院超过 30 天的患者进行管理与评价，有评价分析记录。31 、有院内评审资料目录和科室评审资料目录。32、药事开会每年 4 次，记录 6 次。三、应急预案1、医院应急工作领导小组。2、医院应急指挥系统（院长是第一责任人） 。3、主管职能部门负责日常应急管理工作。4、有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 5、医院总值班有应急管理的明确职责和流程图挂墙探6、有应急队伍，人员构成合理职责明确，队伍组成垂直和水平关 系明晰、跨度合理。7、相关人员要知晓本部门、本岗位的履职要求。8、有信息报告和信息发布相关制度。9、 有协调部门和协调人，有新闻发言人制度，指定 2-3 人。10、开展

7、应急培训和演练，每年 2 次。有总结分析、评价、持续 改进。 11、编制各类应急预案，有总体预案和部门预案，人员的职责和 流程。 12、脆弱性分析（自查毛病）分为专项性预案和科室专项性预案 （自 2006年以后的、不少于 15 个。）且有修订。 13、有节假日及夜班应急工作预案，包括人员、应急物资、通讯 工具。四、急诊绿色通道管理（1）、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠 产妇等重点病种的急诊服务流程和规范，保障患者获得连贯医疗服 务。（2）、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。（3）、组成质量与安全管理小组，能用核心制度加强急诊检诊、 分诊，落实首诊负责制，及时

8、救治急危重症患者。（4）、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有 病情交接。5）、救护车配备齐全，心电图机、血压计、氧气瓶、除颤器、喉镜、对讲机、颈托等几十种。（6）、司机至少具有 3 年以上安全驾驶记录。五、医院管理1、依法执业：不准使用非卫生技术人员，不超范围执业。探2、实行管理问责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用（三重一大）须集体讨论、职代会通过并有记录、 报批和公示。职工知晓率80% 3、各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调 职能。4、指定中长期发展规划与年度计划， 并与医院的功能任务相一 致。六、人力资源管理1、建立健全人事管理制度

9、。2、有专业技术人员资历的认定、聘用、考核、评价管理体系， 建立专业技术档案。3、有岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制 度并组织实行。4、加强重点学科建设和人才培养， 有学科带头人选拔与激励机 制。5、建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。七、财务1、执行会计法 、预算法、审计法、医院会计制度 、 医院财务制度等相关法律法规。2、财务机构设置合理，人员配置到位，财务管理体制和经济核 算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。3、有规范的经济活动决策机制和程序， 实行集体决策制度和责 任追究制度，实行总会计师制。探

10、4、实行全成本核算下的绩效考核方案。5、落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制 度，确保信息准确。6、执行政府采购制度，高值耗材、化验试剂、供应室、总务科 是重点。7、实行内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济 运行进行定期评价与监控， 3 个月做一次帐，第三方审计。审计结果 对院长负责。8、内部收入分配不得与业务收入挂钩。八、医德医风管理1、有制度和奖惩措施，并认真落实。2、有制度与措施对医院和职工不得通过职务便利谋取不正当利 益的情况进行监控和约束。3、有院徽、院歌和口号。九、后勤保障管理1、有后勤保障管理组织、规章制度、人员岗位职责。探2、水、电、气、物资供应满足

11、医院运行需要，有具体可行的 措施与控制指标。有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人 员，职责明确，持证上岗。有警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和 设备设施原理图，实行 24 小时值班制。有应急预案和演练。有日常 进行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。有明确的故障报修、排 查、处理流程，有夜间和节假日的联系维修方式和方法（ 3 个单位以 上）。3、为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养 配餐和治疗饮食，保障饮食卫生安全。4、有健全的医疗废物管理制度，对医疗废物的收集、运送、暂 存、转移登记造册，操作人员职业防范符合规范，污水管理和处置符 合规定。5、安全保卫组织机构健全，制

12、度完善，人员、设备、设施要求 符合规范。6、安装视频监控设施，监控室符合相关标准。重点在急诊、手 术室、财务室、人事科、消毒供应室、氧气站、新生儿室、 ICU 等。7、达到爱国卫生运动标准和无烟医院的相关要求。 十、消防安全管理1、有消防安全管理制度、教育制度、应急预案。2、有管理部门，管理措施和管理人员岗位职责。3、消防安全教育作为新员工培训考核内容， 每年 2 次全院职工 消防安全教育。4、每月 2 次消防安全检查，开展年度检查、季度检查、专项检 查，有完整的检查记录。5、消防通道通畅，防火器材完好，防火区域隔离符合规范。灭 火器材、压力容器、电梯等按期年检。6、加强重点部门消防安全防范与

13、监管，并有监管记录。7、职工熟悉消防安全知识，知晓报警，扑灭初起火情，使用灭 火器，按预案疏散病人。8、科室消防安全职责管理落实到人，有应急分工。 十一、护理（一）护理管理组织体系1、四项内容护理分级管理 责任制护理（包干到床位） 4 张/人 整体护理优质护理示范工程2、岗位说明书3、制定实施方案4、制定个性化护理计划5、科室对落实情况进行月、季度检查 1 次，并对问题有改进措 施。探6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的 问题及时反馈，并提出整改建议。对科室落实情况有追踪和成效评价， 有持续改进。（二）护理人员资源管理 1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准

14、， 同工同酬。探2、护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 3、实行弹性调配。 4、有绩效考核制度，护理部和科主任双向管理师绩效的典型 内容。5、有在职培训计划、保障措施到位，有实施记录。（三）临床护理质量管理与改进1、有质量科追溯机制2、实施整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。 3、提供术前术后护理，提供治疗、用药等护理措施并及时观 察了解患者用药和治疗服务的反应，提供输血治疗服务。 4、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。5、有 3 年护理服务规划、目标及实施方案。6、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及

15、考评激励机制。7、有优质护理服务的目标和内涵，相关人员知晓率 80%，护 理人员知晓率 100%8、有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施9、优质护理病房覆盖率 100%10、患者和医护人员满意度高。（四）护理安全管理1、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。探2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度，改进措施到位。 3、有护理不良事件的成因分析和改进机制。4、有护理风险防范措施，每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、 管路滑脱、用药错误等，报 15 起 100张床年。5、护理技术操作常见并发症的预防和处理规范。6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练。（五）特殊护理单元质量

16、管理与监测1、有手术室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有 监测改进效果的记录。2、有供应室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部 有监测改进效果的记录。4、其他特殊护理单元的护理质量指标监测和改进效果评价的记 录。十二、医疗1、 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。医务科进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2、 实施临床路径。3、对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理 的数据库。（1）、手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）、手术后并发症例数。（3）、手术后感染例数。（按手术风险评估表的要