休克患者的护理

1、休克 （shock） 是儿科经常遇到的危急重症，是由多种原因引起的 重要生命器官的微循环灌流不足，导致组织细胞缺血、缺氧、代谢紊 乱和脏器功能障碍的临床综合征。其表现为：面色苍白、四肢发凉、 皮肤苍白有花纹、脉搏细弱、血压下降、尿量减少、神志不清或烦躁 不安等综合征象。血容量减少、心输出量降低及微循环障碍，是休克 发生发展的三个基本环节。【病因】1. 血容量不足： 由于大量出血 （内出血或外出血） 、失水（呕吐、 腹泻、大量排尿等）、失血浆（烧伤、腹膜炎、创伤、炎症）等原因， 血容量突然减少。2. 创伤：多因撕裂伤、挤压伤、爆炸伤、冲击波伤引起内脏、 肌肉和中枢神经系统损伤。 此外骨折和手术亦

2、可引起创伤性休克， 属 神经源性休克。3. 感染：细菌、真菌、病毒、立克次体、衣原体、原虫等感染， 亦称中毒性休克。4. 过敏：机体对某些药物或生物制品发生过敏反应，尤其是青 霉素过敏，常引起血压骤降、喉头水肿、支气管痉挛、呼吸极度困难 甚至死亡。5. 心源性因素：常继发于急性心肌梗死、心包填塞、心瓣膜口 堵塞、心肌炎、心肌病变和心律失常等。6. 神经源性因素：剧痛、脑脊髓损伤、麻醉意外等刺激，引起反射性周围血管扩张，有效血容量相对减少。【病情评估】（一） 病史收集： 注意询问休克症状的发生时间、程度及经过， 是否进行抗休克治疗， 如静脉输液， 液体成份是什么？是否应用升压 药物，药物名称、剂

3、量、治疗后反应等。注意询问伴随症状、出现时 间及程度等。（二）病情观察： 休克可按其特征分为代偿期和失代偿期， 代偿 期虽然可以观察到组织和器官灌注不足的体征 （如乳酸性酸中毒、 少 尿、神志清醒度的改变） ，但孩子的血压是正常或稍偏低的；当血压 降低时就进入了休克的失代偿期（见表 1）。护理的关键在于通过严 密细致的观察， 及早发现休克的前期表现， 为休克的早期诊治争取有 利时机，临床上重点观察以下内容： 神志状态：如不安、忧虑、躁动、抑郁等； 皮肤：温度、湿度、冷热、充实感； 粘膜：颜色、潮湿度； 甲床：颜色、毛细血管再充盈情况； 周围静脉：塌陷或充盈； 颈静脉：塌陷或充盈； 脉搏：脉率、

4、脉律、充盈度； 呼吸：次数与异常呼吸深度； 尿液：每小时记录尿量，测尿 pH比重、尿糖等。表1轻重型休克的临床表现症状轻型重型神志尚清楚，但有烦躁或萎靡意识不清、昏迷或惊厥面色、肤色面色苍白、皮肤干冷、轻面色青灰、皮肤湿冷、明显度花纹花纹肢温手足发凉、甲床轻度发绀四肢凉近膝、肘关节，甲床明显发绀毛细血管再充13秒（正常1秒内转红）大于3秒盈时间心、脉率心率快、脉细速心音弱钝，脉微弱或扪不到血压正常或偏低：4Kpa降低或侧不到(2030mmH)g( 20mmHg呼吸增快深快，呼吸困难或节律不齐尿量稍减少：婴儿105ml/h少尿或无尿：婴儿 5ml/h儿童 2010儿童ml/h10ml/h眼底检查

5、小动脉痉挛，动脉：静脉小动脉痉挛、淤张，部分病为1： 2或1 : 3,正常例显示视神经乳头水肿为2： 3【护理措施】（ 一 ） 一般护理1. 将患儿安置在抢救室或单间病房，室温 228C,湿度70% 左右，保持通风良好，空气新鲜。2. 设专人护理，护士不离开患儿身边，保持病房安静，避免过 多搬动患儿，建立护理记录，详细记录病情变化及用药。3. 体位：最有利的体位是头和腿均适当抬高 30，松解患儿紧 身的领口、衣服，使患儿平卧，立即测量血压、脉搏、呼吸，并在以 后每 5 10 分钟测一次，直至平稳。4. 保温：大多数患儿有体温下降、怕冷等表现，需要适当保暖， 但不需在体表加温，不用热水袋。因体表

6、加温可使皮肤血管扩张，破 坏了机体调节作用，减少了生命器官的血液供应，对抗休克不利。但 在感染性休克持续高热时， 可采用降温措施， 因低温能降低机体对氧 的消耗。5. 吸氧与保持呼吸道通畅：休克病人都有不同程度缺氧症状，应给予氧气吸入并保持呼吸道通畅，吸氧浓度40%左右，必要时可建立人工气道。 用鼻导管或面罩吸氧时， 尤应注意某些影响气道通畅 的因素， 如舌后坠， 有颌面、颅底骨折， 咽部血肿， 鼻腔出血的病人， 吸入异物及呕吐物后的病人； 气道灼伤， 过敏反应引起的喉头水肿的 病人；颈部血肿压迫气管及严重的胸部创伤的病人， 为防止出现气道 梗阻，应给予必要的急救护理措施。如用舌钳将舌头拉出；

7、清除病人 口中异物、分泌物；使病人侧卧头偏向一侧；尽可能建立人工气道， 即可确保呼吸道通畅。6. 输液：开放两条静脉通路，尽快进行静脉输液，必要时采用中 心静脉置管输液。 深静脉适宜快速输液， 浅表静脉适宜均匀而缓慢地 滴入血管活性药物或其他需要控制滴速的药物。 输液前要采集血标本 进行有关化验， 并根据病情变化随时调整药物及输液速度。 抢救过程 中常有大量的临时口头医嘱， 用药后及时记录， 且执行前后应及时查 对，避免差错。 神志不清、 烦躁不安病人输液时， 肢体应以夹板固定。 输液瓶上应写清床号、姓名、药名及剂量等。7. 记出入量：密切观察病情变化， 准确记录 24 小时出入液体量， 以供

8、补液计划作参考。放置导尿管，以观察和记录单位时间尿量，扩 容的有效指标是使每小时尿量维持在 30ml 以上。（二） 临床护理1. 判断休克的前期、加重期、好转期 : 通过密切观察病情，及 早发现与判断休克的症状，与医生密切联系，做到及早给予治疗。 休克前期：患儿神志清醒，烦躁不安，恶心、呕吐，面色苍 白或略有紫绀，出冷汗，肢体湿冷，心跳加快，但脉搏尚有力，收缩 压可接近正常， 但不稳定，遇到这些情况，应考虑到休克有早期表现， 及时采取措施，使患儿病情向好的方面发展。 休克加重期：表现为烦躁不安，表情淡漠，神志模糊甚至昏 迷，皮肤发紫，冷汗，或出现出血点，瞳孔反射迟钝，脉搏细弱，血 压下降，脉压

9、差变小，尿少或无尿。此时医护人员必须密切合作，采 取各种措施，想方设法挽救患儿生命。 休克好转期：表现为神志逐渐转清醒、表情安静、皮肤转红、 出汗停止，脉搏变慢而有力， 呼吸平稳而规则， 血压回升， 脉压增大， 尿量增多且每小时 30ml 以上，皮肤及肢体变暖。2. 迅速去除病因，积极采取相应措施：导致休克的原因多种多 样，积极又迅速去除病因， 在临床上占重要地位。如立即对开放伤口 进行包扎、止血、固定伤肢，抗过敏、抗感染治疗，给予镇静、镇痛 药物，使患儿能安静接受治疗等。3. 输液的合理安排：护士在执行医嘱时，要注意输液速度及量 与质的合理安排， 开始输液时决定量和速度比决定补什么溶液更为重

10、 要。在紧急情况下，血源困难抢救失血性休克时，可立即大量迅速输 入生理盐水。 输入单纯的晶体液虽然能补充血容量， 但由于晶体液很 快转移到血管外， 不能有效地维持血管内的血容量， 应将晶体液与胶 体液交替输入， 以便保持血管胶体渗透压来维持血容量。 在输入血管 收缩剂或扩张剂时，因这些药物刺激性强， 对注射局部容易产生坏死， 而休克病人反应迟钝，故要特别谨慎，注意观察输液局部变化，发现 异常及时处理并更换部位。4. 仔细观察病情变化：休克是一个严重的变化多端的动态过程， 要取得最好的治疗效果， 必须注意加强临床护理中的动态观察， 关键 是对任何细微的变化都不能放过，同时做出科学的判断。 意识表

11、情：患儿意识表情的变化能反映中枢神经系统血液灌 流情况。脑组织灌注不足、缺氧，表现为烦躁、神志淡漠、意识模糊 或昏迷等。 严重休克时患儿由兴奋转为抑制， 表示脑缺氧加重病情恶 化。患儿经治疗后神志转清楚，反应良好，提示循环改善。对谵妄、烦躁、意识障碍者，应给予适当约束加用床档，以防坠床发生意外。 末梢循环：患儿皮肤色泽、温度、湿度能反应体表的血液灌 注情况。正常人轻压指甲或唇部时，局部因暂时缺血而呈苍白色，松 压后迅速转红润。轻压口唇、甲床苍白色区消失超过 1 秒，为微循环 灌注不足或有淤滞现象。 休克时患儿面色苍白、 皮肤湿冷表明病情较 重，肤色从苍白转为紫绀则提示进入严重休克， 由紫绀又出

12、现皮下淤 血点、淤血斑、 注射部位渗血则提示有 DIC 的可能，应立即与医生联 系。如患儿四肢温暖，皮肤干燥，压口唇或指甲后苍白消失快（ 30 次/ 分）表示病情危重。应保持呼吸道通畅，有分泌物及时吸出，每24小时检查鼻导管是否通畅。行气管插管或切开、人工 辅助通气的患儿，更应注意机器工作状态和患儿反应两方面的变化。 高流量用氧者停用前应先降低流量， 逐渐停用，使呼吸中枢逐渐兴奋， 不能骤停吸氧。 瞳孔：双侧瞳孔不等大应警惕脑疝的发生。 如双侧瞳孔散大， 对光反射减弱或消失，说明脑组织缺氧，病情危重。 血压与脉压差： 观察血压的动态变化对判断休克有重要作用。 脉压越低说明血管痉挛程度越重； 反

13、之，如脉压差增大则说明血管痉 挛开始解除，微循环趋向好转。通常认为上肢收缩压低于90mmHg儿 童 年龄x 2 + 70mmH、脉压差小于 20 mmHg且伴有毛细血管灌 流量减少症状，如肢端厥冷、皮肤苍白等是休克存在的证据。 尿量：观察尿量就是观察肾功能的变化，尿量和尿比重是反 映肾脏毛细血管的灌流量， 也是内脏血液流量的一个重要指标。 如经 扩容后尿量仍少于 25 30ml/h ，应与医生联系，协助医生进行利尿 试验。如经治疗尿量稳定在 30ml/h 以上则提示休克好转。5. 应用血管活性药物的护理 开始用升压药或更换升压药时血压常不稳定，应每 5 10 分 钟测量一次， 根据血压的高低适

14、当调节药物浓度。 用升压药必须从最 低浓度慢速开始， 每 5 分钟测血压 1次，待血压平稳及全身情况改善 后改 15 30 分钟 1 次，并按药物浓度及剂量计算滴数。如患儿感到 头痛、头晕、烦躁不安应立即停药，并向医生汇报。 静脉滴注升压药时切忌使药物外渗， 以免导致局部组织坏死 长期输液患儿，应每24h更换一次输液管，并注意保护血管 选择血管时宜先难后易，先下后上。输液肢体宜适当制动，但必须松 紧合适，以免回流不畅。6. 预防肺部感染：病室定期空气消毒并减少探视，进行治疗操作 时注意勿过分暴露，以免着凉。注意口腔护理，鼓励咳痰，痰液粘稠 不易咳出时给予雾化吸入，保持呼吸道通畅，防止肺部并发症。7. 心理护理：休克的强烈刺激，抢救措施繁多而紧急，加之仪 器的使用，易使