设置医疗机构申请书(示例文本).doc

1、设置医疗机构申请书(示例文本)设置医疗机构申请书(示范文本)设置单位（人）：_（章）_年_月_日医疗机构法定代表人任职证明_卫生厅（局）：兹证明_同志具备完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在_担任_职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部职。兼任其他职务情况：特此证明人事主管部门（章）上级主管部门（章）_年_月_日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。医疗机构法定代表签字表资信证明注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。设置

2、医疗机构申请书(示范文本)设置单位（人）：_（章）授权委托书委托人：_（自然人须注明姓名、性别、身份证号码）法定代表人（或负责人）：_职务：_ 受委托人（基本情况）：姓名：_性别：_身份证号码：_工作单位：_职务：_联系电话：_姓名：性别：身份证号码：工作单位：职务：联系电话：现委托上述受委托人在我（单位）_的卫生行政许可事项中，作为我方代理人。代理人的代理权限为：_代理人的代理权限为：（注：“代理权限”可以是代为提出许可申请，代为提交申请材料，代为签收法律文书，代为陈述申辩，代为承担听证、复议等事项）委托单位（盖章）：_法定代表人（签名_）：_受委托人（签名_）：_年_月_日医疗机构申请执业

3、登记注册书设置单位_ （章）组建负责人_ （章）（医疗机构代码）申请日期_ 年_月_ 日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制附表52医疗机构简况（_ ）所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其它服务对象(1) 社会(2) 内部(3) 社会+内部（_）医疗机构地址_服务方式门诊急诊住院家庭病房巡诊其他附表531医疗机构医疗科目申请表请在中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01.预防保健科05.04 优生学专业05.05 生育健康与不育症专业02.全科医疗科05.06其他03内科03.01呼吸内科专业06.妇女保健科03.02消化内科专业06.01青春期保健科03

4、.03神经内科专业06.02围产期保健科03.04心血管内科专业06.03更年期保健科03.05 血液内科专业06.04妇女心理卫生专业03.06肾病学专业06.05妇女营养卫生专业03.07内分泌专业06.06其他03.08免疫学专业03.09变态反应专业07.儿科03.10老年病专业07.01新生儿专业03.11其他07.02小儿传染病专业07.03小儿消化专业04.外科07.04小儿呼吸专业04.01普通外科专业07.05小儿心脏病专业04.01.01 肝脏移植项目07.06小儿肾病专业04.01.02 胰腺移植项目07.07小儿血液病专业04.01.03 小肠移植项目07.08小儿神经

5、病学专业04.02神经外科专业07.09小儿内分泌专业04.03骨科专业07.10小儿遗传病专业04.04泌尿外科专业07.11小儿免疫专业04.04.01 肾脏移植项目07.12其他04.05胸外科专业04.05.01肺脏移植项目08.小儿外科04.06心脏大血管外科专业08.01 小而普通外科专业04.06.01 心脏移植项目08.02 小儿骨科专业04.07 烧伤科专业08.03 小儿泌尿外科专业04.08 整形外科专业08.04 小儿胸心外科专业04.09 其他08.05 小儿神经外科专业05.妇产科08.06 其他05.01 妇科专业05.02 产科专业09.儿科保健科05.03 计

6、划生育专业09.01 儿童生长发育专业附表532医疗机构医疗科目申请表请在中划“”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注09.02儿童营养专业15.05社区防治专业09.03儿童心理卫生专业15.06临床心理专业09.04儿童五官保健专业15.07司法精神专业09.05儿童康复专业15.08其他09.06其他16.传染科10.眼科16.01肠道传染病专业16.02呼吸到传染病专业11.耳鼻咽喉科16.03肝炎专业11.01耳科专业16.04 虫媒传染病专业11.02 鼻科专业16.05动物性传染病专业11.03咽喉科专业16.06蠕虫病专业11.04其他16.07其他12.口腔科17.结核病科12.

7、01口腔内科专业12.02口腔额面外科专业18.地方病科12.03正畸专业12.04 口腔修复专业19.肿瘤科12.05口腔预防保健专业12.06其他20.急诊医学科13.皮肤科21.康复医学科13.01皮肤病专业13.02性传播疾病专业22.运动医学科13.03其他23.职业病科14.医疗美容科23.01职业中毒专业23.02尘肺专业15.精神科23.03放射病专业15.01 精神病专业23.04物理因素损伤专业15.02 精神卫生专业23.05 职业健康监护专业15.03 药物依赖专业23.06 其他15.04 精神康复专业附表533医疗机构医疗科目申请表请在中划“”代码诊疗科目备注代码诊

8、疗科目备注24.临终关怀科50.01内科专业50.02外科专业25.特种医学与军事科学科50.03妇产科专业50.04儿科专业26.麻醉科50.05皮肤科专业50.06眼科专业27.疼痛科50.07耳鼻咽喉科专业50.08口腔科专业30.医学检验科50.09肿瘤科专业30.01临床体液、血液专业50.10骨伤科专业30.02临床微生物学专业50.11肛肠科专业30.03临床化学检验专业50.12老年病科专业30.04 临床免疫、血清学专业50.13针灸科专业30.05临床细胞分子遗传学专业50.14推拿科专业30.06其他50.15康复医学专业50.16急诊科专业31.病理科50.17预防保健

9、科专业50.18其他32.医学影像科32.01_线诊断专业51.民族医学科32.02CT诊断专业51.01医学32.03磁共振成像诊断专业51.02藏医学32.04核医学专业51.03蒙医学32.05超生诊断专业51.04彝医学32.06心电诊断专业51.05傣医学32.07脑电及脑血流图诊断专业51.06其他32.08神经肌肉电图专业32.09介入放射学专业52.中西医结合科32.10放射治疗专业32.11其他非血缘造血干细胞移植技术临床应用非血缘造血干细胞采集技术临床应用50.中医科附表541人员情况（一）附表542人员情况（二）附表55仪器设备情况附表56上一年度业务工作概况附表57提交文件、证件和上级主管部门意见附表58审查、主管领导意见、局长核批附表59核准登记事项执业许可证登记号：（医疗机构代码）地址：邮编：诊疗科目：其他项目：核准药品种类：附表510核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：设置医疗机构申请人承诺书北京市大兴区卫生局：本单位（人）申请在大兴区内申请设置医疗机构，本单位（人）郑重声明，我单位（本人）不具备下列情形：（1）不能独立承担民事责任的单位；（2）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；（3）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；（