心内膜炎教案 - 互动开放式网络教学平台—长沙医学院

1、 心内膜炎教案 2010 2011 学年第 二 学期课 程 名 称 感染性心内膜炎 开 课 系 部 临床医学系 开 课 教 研 室 内科 授 课 教 师 阳旭军 职 称 教授、主任医师 授 课 班 级 08临本一/二 学 生 人 数 152人 长沙医学院教务处制长 沙 医 学 院 教 案课程名称感染性心内膜炎授课题目（章节或主题）第三篇循环系统疾病第九章感染性心内膜炎教授教师阳旭军所属系（部）医院所属教研室内科职称教授、主任医师授课时间2010年 9月 15日第 3周星期 三 第 6-7 节第 1 次课授课时数2学时授课班级 临床 专业（本科 专科 ） 07 级 1 班教学课型 理论课 实验课

2、 见习课 习题课 讨论课 其它 教材名称、作者、出版社及此出版时间陆再英, 钟南山,内科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2009教学目的和要求：1.掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法2.熟悉该病的病理、并发症3.了解其病因和发病机理重点与难点： 重点:IE的临床表现、诊断和治疗方法 难点:发病机理教学方法（请打选择）：讲授法 讨论法 启发法 自学辅导法 练习法（习题或操作） 读书指导法 PBL（以问题为中心的教学法） 其它 教学手段（请打选择）：板书 实物 标本 挂图 模型 投影 幻灯 录像 CAI（计算机辅助教学） 教学过程设计和教学内容概 述感染性心内膜炎(infective

3、endocarditis，IE)为心脏内膜面的微生物感染体赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜 急性感染性心内膜炎 亚急性感染性心内膜炎 分为 自体瓣膜感染性心内膜炎 人工瓣膜感染性心内膜炎 静脉药瘾者感染性心内膜炎自体瓣膜心内膜炎(native valve endocarditis)病因 链球菌 葡萄球菌 65% 25%急性 主要由金黄色葡萄球菌(简称:金葡菌) 引起亚急性 最常见为草绿色链球菌(简称:草绿链) 所致人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎人工瓣膜心内膜炎术后<60天 早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌多见)术后>60天 晚期 （草绿链常见

4、） 部分破裂 常致人工瓣膜 瓣周漏 瓣环周围组织 心肌脓肿 最常累及主动脉瓣静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis inintravenous drug abusers）多见于年轻男性致病菌最常来源于皮肤主要致病菌为金葡菌大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累>50% 急性发病者常伴有迁徙性感染灶,亚急性者多曾有IE史自体瓣膜心内膜炎发病机制一、亚急性 至少占2/3的病例，发病与以下因素有关：1.血液动力学因素 主要发生于器质性心脏病首先为心脏瓣膜病，尤其二尖瓣和主动脉瓣;其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等AI 心房面MI 心室面 高速湍流下 内膜VSD右室面 部位压力 灌注 有利于微生

5、物沉积、生长IEVSDPDA 高速射流至心室内膜面内膜损伤F4AC2.非细菌性血栓性心内膜炎心内膜损伤胶元纤维暴露血小板聚集 血小板微血栓 纤维蛋白沉着 IE 结节样无菌性赘生物 （是细菌定居瓣膜表面的重要因素）3.短暂性菌血症 感染 细菌寄居的皮肤黏膜创伤 细菌 血流 暂时性菌血症 循环中的细菌定居在无菌性赘生物上 感染性心内膜炎4.细菌感染无菌性赘生物 影响因素：发生菌血症之频度和循环中细菌的数量细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力 草绿色链球菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性IE的最常见致病菌二、急性 发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等

6、部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力;主动脉瓣常受累。IE病程特点中毒症状 病程进展 感染迁移 病 原急性 明显 迅速、数天至数月引起瓣膜损害 多见 金葡菌 亚急性 轻 数周数月 少见 草绿链、肠球菌病 理 1.心内感染和局部扩散 2.赘生物碎片脱落致栓塞3.血源性播散 4.免疫系统激活 1. 心内感染和局部扩散赘生物 小疣状结节、息肉样，小的<1mm,大可阻塞瓣口瓣叶破损穿孔,腱索断裂瓣膜关闭不全 瓣环、心肌脓肿传导组织破坏感染局部扩散 乳头肌断裂室间隔穿孔化脓性心包炎2.赘生物碎片脱落致栓塞动脉栓塞组织器官梗死、脓肿 细菌性动脉瘤 栓塞动脉

7、管壁血管血管壁坏死脓栓 直接破坏动脉壁 图: IE二尖瓣之赘生物3.血源性播散:心外部位迁徙性脓肿4.免疫系统激活:细胞和体液介导的免疫系统被激活引起: 脾大肾小球肾炎关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎(皮肤黏膜体征)心肌炎临床表现一、发热 是IE最常见的症状亚急性:全身不适、乏力、食欲不振，T<390C急性:呈暴发性败血症过程、高热、寒战二、心脏杂音 8085%可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致 原有心脏杂音强度、多变或出现新的杂音发热者新出现A2-DM，高度疑及原发性IE三、周围体征瘀点:锁骨以上皮肤、口、眼结膜、病久者多见脂（趾）甲下线状出血Roth斑：视

8、网膜的卵圆形出血斑,中心呈白色,多见于亚急发怒IEOsler结节：指和（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节Janeway损害：手掌和足底处直径14mm无痛性出血红斑（可能是微血管炎或微血栓）四、动脉栓塞 发生率：2040，尸检检出的亚临床型更多 脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为体循环动脉栓塞部位 左向右分流 肺循环栓塞 右心内膜炎五、感染的非特异性症状 脾大:见于15%50%的患者、常见于病程>6周者，急性者少见 贫血:较常见，感染抑制骨髓所至并发症1.心脏 CHF为最常见,AI、MI、PI（75、50、19%）心肌脓肿常见于急性者，主A瓣环多见AMI多由冠脉栓塞引起，少数为细菌性A瘤

9、所致化脓性心包炎，主要发生于急性患者心肌炎2.细菌性动脉瘤： 如发生在脑、肠系膜A或其它深部组织 者诊断较难3.转移性脓肿：多见于急性患者4.神经系统 脑栓塞脑细菌性动脉瘤脑出血中毒性脑病脑脓肿 主见于急性、尤金葡菌者化脓性脑膜炎5.肾脏大多有肾损害，包括：肾动脉栓塞、肾梗死，多见于急性者免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，常见于亚急性患者肾脓肿，不多见实验室和其他检查一、常规检验 1.尿液 镜下血尿和轻度蛋白尿，红细胞管型+大量蛋白尿示弥漫性肾小球肾炎;肉眼血尿示肾梗死 2.血液 亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，WBC正常或轻度 、核左移，ESR二、免疫学检查25%免疫球蛋白，80

10、%CIC阳性，RF阳性（25%；病程>6周者）三、血培养是诊断菌血症和IE的最重要方法抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次采血1020ml/次作需氧和厌氧培养+药敏已用过抗生素者，停药27天后采血无需在体温升高时采血培养时间3周培养技术不当可降低阳性率四、X线检查肺部小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞肺炎左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽脑:梗死、脓肿、出血五、心电图偶见AVB、BBB（提示瓣环/室间隔脓肿）或AMI六、超声心动图经胸检出50%75%的赘生物经食管超声可检出<5mm的赘生物，敏感性>95%赘生物10mm时，易发生动脉栓塞 UCG还

11、可明确基础心脏病和心内并发症 UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物诊断标准IE临床表现(发热伴心脏杂音、尤其是AI杂音，贫血、血尿、脾大、WBC、有或无栓塞）+血培养阳性，可诊断本病UCG检出赘生物对明确诊断有重要价值IE Duke诊断标准（修订版）主要标准 （一）血培养阳性 2次血培养均为一致的典型IE致病微生物：草绿色链球菌，牛链球菌，HACEK型，金黄色葡萄球菌；无原发灶的获得性肠球菌；或 血培养持续阳性，均为同一致病微生物：至少2次血培养阳性，且间隔12h以上，4次阳性血培养中3次为同一致病微生物（第一次与最后一次血培养至少间隔1h）； Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度>1

12、:800。 （二）心内膜受累证据 超声心动图阳性发现（人工瓣膜或复杂IE瓣周脓肿推荐使用TEE；其他患者推荐首选TTE）：血液返流束中可见瓣叶或支撑结构有振荡物，或心内植入物上存在无法解释的振荡物；或脓肿；或新出现的人工瓣膜部分裂开；或新出现的瓣膜返流（新出现杂音或杂音较前加重）。次要标准 （一）易患体质，心脏本身存在易患因素，或注射吸毒者； （二）发热，体温>38； （三）血管现象：主要动脉栓塞，感染性肺梗死，细菌性动脉瘤，颅内出血，结膜出血，以及Janeway损害； （四）自身免疫现象：肾小球肾炎，Osler结节，Roth斑以及类风湿因子； （五）致病微生物感染证据：不符合主要标准的

13、血培养阳性，或与IE一致的活动性致病微生物感染的血清学证据； （六）排除超声心动图的次要标准。确诊：满足2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准。疑诊：满足1项主要标准+1项次要标准，或3项次要标准治 疗抗微生物药物治疗原则：尽早用药，送35次血培养后即开始治疗用杀菌剂，足量、足程静脉用药为主经验治疗：急性者:针对金葡菌、革兰阴性杆菌等；亚急性者：针对大多数链球菌分离出病原微生物时,依药敏调整治疗最小抑菌浓度（minimum inhibitory Concentration，MIC），以判定致病菌对某种抗微生物的敏感程度。分为敏感(susceptible,S),中介(inte

14、rmediate, I)和耐药（resistant, R）,指导临床用药例如 Penicillin S(MIC<0.1g/ml) I(0.1g/ml<MIC<1.0g/ml) R(MIC1.0g/ml)活动性自体瓣膜IE手术指征：急性AI/MI所致CHF真菌心内膜炎充分抗微生物治疗，仍菌血症+持续发热>8天脓肿、假性动脉瘤以及1个（多个）瓣叶破裂或瘘表明局部感染没有控制时不易治愈（真菌、Q热病原体）或对心脏破坏力大的病原体感染时1.二尖瓣赘生物>10mm2.抗生素治疗下赘生物体积增大 尽早手术3.赘生物位于二尖瓣闭合的边缘时4.复发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物>

15、;20mm时必须手术人工瓣膜IE瓣膜再置换术适应症因瓣膜关闭不全致中至重度CHF真菌感染充分抗生素治疗持续有菌血症急性瓣膜阻塞X线透视发现人工心瓣膜不稳定新发生的心脏传导阻滞预 后未治疗的急性患者几乎均在4周死亡,亚急性者的自然史一般6个月治愈后的5年存活率仅6070，10在治疗后数月或数年内再次发病预 防有易患因素（人工瓣膜置换术后，IE史，心脏瓣膜病和先天性心脏病等）的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予防IE 1.口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物应针对草绿色链球菌 2.泌尿、生殖和消化道手术或操作 预防药物应针对肠球菌实例:男,39岁，因发热、皮疹4天、

16、胸痛3小时入院。入院前因劳累突发高热（39-40）持续4天伴四肢红色斑丘疹，次日现针尖大小血疱以“带状疱疹、血栓性静脉炎”收入皮肤科常规治疗。入院后3h突发胸闷、氅气、出汗持续不缓解作心电图STI、AvlV2-4弓上抬0.1mV0.8mV及CAG 左前降支完全闭塞 右冠正常LAD置入 2枚西罗莫斯洗脱支架后血流恢复到3级术后8.5h突发塞颤高热(39.5 ),即作血培养、头孢呋辛抗感染、再次急CAG-PCI，示支架完全闭塞、用抽吸导管吸出少量血栓，但仍无复流。结束手术，以IABP,替罗非班抗Pt维持入院第4天4次血培养结果均示对苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌感染UCG示LV心尖部室壁瘤形成、LV

17、流出道有主动脉瓣赘ao生物66mm，胸片复查示双肺散在片状影金葡菌肺炎。停：激素和抗凝药；加用利奈唑胺抗感染；iV丙球、白蛋白、营养支持治疗，心外科行主动脉瓣置换术后恢复出院 此列为提示栏（包括重点、难点、教学方法、教学手段、更新教学内容、教书育人等）难点重点原有病情加重或出现新的体征往往提示併发症可能;此时须注意併发症本身的表现血培注意点授课时间1/2处通过本病例了解IE的一般诊治过程及其复杂性和综合分析、科间协作的重要性时间分配1h复习思考及作业布置：1.感染性心内膜炎的发病机制2.感染性心内膜炎的诊断方法授课的创新点：（1） 采用启发式教学（2） 使用大量图片（3） 密切结合临床病例讲授，深入浅出。（4） 通过做题目及病例分析进行课后小结。参考资料（包括辅助教材、参考书、文献）：陈灏珠 译.心脏病学.心血管内科学教科书.第5版.北京:人民卫生出版社,2000Hursts.The Heart 9nd.Italian: