儿科小儿肱骨髁上骨折诊疗规范

小儿肱骨髁上骨折诊疗规范【ICD】ICD-10：S42.4051【定义】肱骨髁上骨折是指：肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折。【病因】1.间接暴力：跌倒时肘关节呈半屈状手掌着地，间接暴力作用于肘关节，引起肱骨髁上部骨折，骨折近侧端向前下移位，远折端向后上移位，骨折线由后上方至前下方。此类骨折多为伸直型肱骨髁上骨折。2.直接暴力：由于跌倒时肘关节屈曲，肘后着地所致，骨折远侧段向前移位，近侧段向后移位，骨折线从前上方斜向后下方。此类损伤多发生屈曲型肱骨髁上骨折。【诊断要点】一、临床表现1．常发生在2～12岁小儿，约占小儿肘部骨折中的50～60%。2．受伤后肘关节肿胀、压痛、功能障碍，有向后突出及半屈位畸形。3．神经损伤：约15%的病人合并神经损伤，其中正中神经最常见。损伤后出现手部感觉和运动功能障碍。4、血管损伤：血管损伤的症状为5“P”征：剧痛（Pain）、桡动脉博动消失（Pulselessness）、皮肤苍白（Pallor）、麻木（Paralysis）及感觉异常（Paraesthesia）等。若处理不及时，可发生前臂肌肉缺血性坏死，至晚期缺血性肌挛缩，造成严重残废。二、辅助检查1.肘部X线正侧位片检查：明确骨折的部位、类型和移位情况。2.根据X线表现，改良Gartland分型：I型，无移位；=2\*ROMANII型，有移位但后侧骨皮质连接；=3\*ROMANIII型，有移位且断端骨皮质无接触，周围软组织无损伤；=4\*ROMANIV型：有移位且断端骨皮质无接触，伴有周围软组织损伤。3.CT检查：较为复杂的骨折，以明确是否合并肱骨内外髁骨折，骨骺滑脱、孟氏骨折及粉碎性骨折移位情况等。4.MRI检查：如怀疑有病理性骨折（合并骨肿瘤），可行MRI检查。【鉴别诊断】1．肱骨外髁骨折：外伤后出现患侧肘部疼痛、肿胀、活动障碍，临床症状与肱骨髁上骨折相似，行肘部正侧位片检查即可鉴别。2．肘关节脱位：常发生于年龄大于10岁以上的儿童外伤后出现患侧肘部疼痛、肿胀、活动障碍，临床症状与肱骨髁上骨折相似。但肘关节脱位时肘后有空虚感，行肘部正侧位片检查提示肘关节脱位。3．病理性骨折：轻微外伤即可导致骨折，常由于骨肿瘤、结核等引起，行肘部正侧位片检查即可鉴别，必要时可行MRI以明确病灶性质。【治疗】一、评估1.疼痛评估：患者一般都有一定程度的疼痛，可予患肢简单固定、适当安慰、转移患儿注意力等处理，以缓解患儿疼痛。必要时可请麻醉科会诊，进行药物止痛；2.社会评估：评估患者家庭经济情况，以便选择有效且经济的治疗方式。二、非手术治疗1.石膏外固定：使用于Gartland分型为I型的肱骨髁上骨折。单纯石膏外固定3周后复查X线，如已达到临床愈合，可拆除石膏，开始功能锻炼。2.夹板外固定：适应症与石膏固定相同。三、手术治疗1.手术指征：(1)Gartland分型为=2\*ROMANII型、=3\*ROMANIII型和=4\*ROMANIV型的肱骨髁上骨折；(2)合并神经、血管损伤者；(3)开放性骨折；(4)Gartland分型I型的骨折固定后再移位者。2.手术方法(1)闭合复位经皮克氏针内固定：适用于=2\*ROMANII型和=3\*ROMANIII型肱骨髁上骨折。全麻下牵引并手法复位，复位成功后行双侧交叉克氏针内固定加石膏外固定。术后3周复查X线片，如已达到临床愈合，可以拔除克氏针，拆除石膏，开始功能锻炼。(2)切开复位+克氏针固定：适用于Gartland分型为=4\*ROMANIV型骨折、闭合复位失败、合并重要神经、血管损伤者，或是开放性骨折患者。切开后清除骨折端之间的软组织及血肿，直视下解剖复位，复位后行双侧交叉克氏针内固定。术后予石膏外固定。术后3周拔除克氏针，拆除石膏，并开始功能锻炼。(3)外固定架：适用于分型为=2\*ROMANII型、=3\*ROMANIII型和=4\*ROMANIV型的肱骨髁上骨折，但价格较昂贵。【评估诊治指引】一、肱骨髁上骨折疾病严重程度评估指引表疾病分级疾病严重程度负责医生骨折类型合并症其他I多发性骨折出血性休克多发伤副主任或主任医师II=4\*ROMANIV型闭合复位失败、开放性骨折、合并神经、血管损伤骨折不愈合、内固定断裂副主任或主任医师IIIGartland=2\*ROMANII型和=3\*ROMANIII型骨折无无主治或副主任医师=4\*ROMANIVGartlandI型无无住院或主治医生二、肱骨髁上骨折手术授权指引表手术名称外固定架切开复位+克氏针内固定+石膏外固定术闭合复位+经皮克氏针内固定+石膏外固定术单纯石膏/夹板固定术主诊医生副主任医师以上副主任医师以上主治医师以上住院医师以上主刀医生副主任医师以上副主任医师以上主治医师以上住院医师以上适应症Gartland=2\*ROMANII型、=3\*ROMANIII型和=4\*ROMANIV型的肱骨髁上骨折Gartland=4\*ROMANIV型骨折、闭合复位失败者、开放性骨折、骨折不愈合患者Gartland=2\*ROMANII型和=3\*ROMANIII型骨折GartlandI型骨折【入院标准】确诊为Gartland=2\*ROMANII型、=3\*ROMANIII型和=4\*ROMANIV型的肱骨髁上骨折；术后出现克氏针脱落、断针、骨折再移位时需再次入院；神经血管损伤；术后出现肘内翻、外翻畸形，肘关节活动受限，经评估后需要进一步治疗者需入院。【危急值报告】实验室检查的危急值报告详见总论。1、合并血管损伤，出现“5P”征；2、合并神经损伤，手指感觉、运动功能障碍。危急值一经相关检查或检验科室确认后，应立即通报至病人所在科室并登记在专用记录本，病人所在病区工作人员接到危急值报告后，应立即记录报告的危急值内容、复读得到对方确认后记录在专用登记本，及时转告病人的主管医师，及时分析、处理、记录、复查。【会诊标准】1.其它科请骨科会诊：多发伤患者发现肘部疼痛、肿胀、活动受限，手指感觉、运动功能障碍，肘部X线正侧位片提示肱骨髁上骨折。2.骨科请其它科会诊：肱骨髁上骨折合并多发伤，如腹部外伤、尿道损伤、颅脑损伤、胸部损伤时需要请相应科室会诊。3.合并基础疾病：入院时患儿合并内分泌、血液、呼吸、消化等疾病需请相应科室会诊。【入、出ICU标准】入ICU标准术中处理出ICU标准术中出血量超过体重30%积极补充血容量，补充晶、胶体，控制血压。补充血容量，血色素恢复到10g/L，血压维持在90/60以上，心率150bpm以下。手术时间超过6小时无特殊处理生命体征平稳，撤呼吸机顺利，心率、血压恢复正常，无明显肝肾功能障碍，尿量超过300ml/日术中发生肱动脉或静脉损伤术中进行修复已无明显出血情况，患肢血运良好，B超无明显血栓形成，手指活动无障碍术后拔除气管插管困难检查无法拔管原因生命体征平稳，撤呼吸机顺利。拔管后血氧维持在90%以上，【手术常见并发症及处理】神经损伤：包括桡神经、尺神经、正中神经损伤。损伤后出现前臂和手部的感觉、运动功能障碍。可予观察，一般可自行完全恢复，但6-8周后仍不能恢复者需要行手术探查，神经未断者行神经松解术，神经断裂者可行束间移植和神经外膜缝合进行修复。肱动脉损伤：一般骨折复位后可自行恢复。如复位后远端血供仍较差，可行动脉探查或行血管造影检查，如证实为血管损伤，可请血管外科医师会诊修复血管。骨筋膜室综合症：如出现患者剧烈疼痛和前臂触摸变硬等筋膜窒综合征表现时，应即行筋膜切开减压术。术后肘内翻或肘外翻畸形：为肱骨髁上骨折最常见的远期并发症。对于轻度肘内翻或外翻畸形，如肘关节功能正常则无需治疗。严重者可行截骨矫形术。截骨矫形应在骨折愈合1年以上进行。术后骨折不愈合或延迟愈合：如为骨折对位对线不良引起的不愈合，可重新复位和固定。如仍不愈合可行植骨融合术。术后克氏针断裂：术后可能出现内固定松动、由于外伤等原因造成内固定断裂。一旦出现需要及时到医院就诊。必要时再次手术治疗。皮肤压疮：患儿术后需要石膏固定。经过石膏固定治疗后多少均会出现皮肤压疮，一旦石膏压迫解除后压疮均可以通过换药、消毒等措施经过1周时间治愈。无需特殊处理。一般无需应用抗生素治疗。伤口感染、愈合不良：肱骨髁上骨折术后一般不需使用抗生素预防感染。但切开复位者有一定长度的切口，术后感染、营养不良、局部压迫均可以引起伤口愈合不良。定期观察伤口情况，防止皮下积液。如出现伤口感染可局部换药治疗，一般可以很快愈合。【术前谈话要点】一、接受手术治疗的可能风险：1．麻醉意外导致患儿心跳、呼吸骤停；2.损伤肘部重要神经和血管，如桡神经、尺神经、正中神经、肱动脉等损伤；3.术后骨折不愈合活畸形愈合，出现肘内翻或肘外翻畸形；4.术后出现骨筋膜室综合症，严重影响肢体功能；5.术后需石膏固定3周，长时间石膏固定可能引起皮肤压疮，伤口感染、愈合不良；6.术后克氏针断裂。7.闭合复位失败的时候需要切开复位，手术中随时可能根据术中情况改变手术方式。二、其它可选的治疗方式：1.单纯石膏或夹板固定：但有可能出现骨折对位对线不良，容易出现肘内翻或肘外翻畸形，严重者影响肘关节功能。2.外固定架：不仅可以牢固固定，还可以调节骨折断端的对位和对线，不固定肘关节，因此肘关节可以早期活动。但手术较复杂，价格昂贵。【出院标准】1、复查肘部正侧位X线片提示骨折端对位对线良好。2、伤口愈合良好，无出血、感染等；3、开放复位：拔除引流管、石膏固定牢固、伤口无感染。4、出院前复查血常规、血电解质、超敏C-反应蛋白等结果正常；5、一般情况良好，生命体征稳定，精神、饮食正常。6、无其他需要住院处理的并发症。【随访指导】1．每周门诊复查，3周后复查肘部X线片，如骨折已达到临床愈合，可拆除石膏，拔除克氏针；2．教会患儿家长让患儿进行前臂及手部肌肉的功能锻炼；3．出现以下情况时请及时就诊：外固定松脱、上肢血运不好、X线提示骨折再移位、骨折不愈合。【门急诊标准流程】急诊手术绿色通道骨筋膜室综合征、血管、神经损伤骨科会诊相应科室就诊合并多发伤，如腹部、胸部、颅脑等外伤有肘部外伤史、肘部肿胀、疼痛、活动障碍者均需分诊至骨科就诊分诊护士服务站分诊儿童骨科临床表现明确外伤史，受伤后肘关节肿胀、压痛、功能障碍，有向后突出及半屈位畸形。门诊大厅办理诊疗卡常规查体：患肢肿胀、局部畸形、患处压痛、患肢活动障碍，肘关节淤血、红肿。影像学检查：急诊手术绿色通道骨筋膜室综合征、血管、神经损伤骨科会诊相应科室就诊合并多发伤，如腹部、胸部、颅脑等外伤有肘部外伤史、肘部肿胀、疼痛、活动障碍者均需分诊至骨科就诊分诊护士服务站分诊儿童骨科临床表现明确外伤史，受伤后肘关节肿胀、压痛、功能障碍，有向后突出及半屈位畸形。门诊大厅办理诊疗卡常规查体：患肢肿胀、局部畸形、患处压痛、患肢活动障碍，肘关节淤血、红肿。影像学检查：常规行肘部正侧位X线检查：明确骨折的准确部位、类型和移位情况。较为复杂的骨折可能需要进行肘部CT扫描+重建检查明确骨折类似，是否合并肱骨内外髁骨折，骨骺滑脱、孟氏骨折及粉碎性骨折移位情况等。入院确诊肱骨髁上骨折单纯石膏外固定每周门诊复查1次3周后拆除石膏专科门诊定期复查、不适随诊Gartland分型=2\*ROMANII型和=3\*ROMANIII型的肱骨髁上骨折、开放性骨折Gartland分型=2\*ROMANI型【住院手术标准流程】儿童骨科专科门诊诊断明确，确认入院时间儿童骨科专科门诊诊断明确，确认入院时间入院评估术前常规检查血常规血型全套脏器功能1凝血四项输血前四项胸部正位片肘部正侧位片心电图术前常规准备询问病史与体格检查，完成病历上级医师查房与术前评估确定诊断、手术日期与监护人沟通病情并予以指导告知手术风险与监护人谈话，告知治疗计划及手术风险、可能的并发症，签定手术同意书、输血知情同意书及其他告知事项根据临床路开具每天长期医嘱、临时医嘱必要时请相关专科会诊了解所有化验报告，及时复查必要时术前讨论麻醉医师麻醉评估、谈话临床路径手术室术前time-out术后麻醉医师手术医师手术护理组双身份识别、手术安全核查手术医师麻醉医师手术护理组双身份识别、手术安全核查手术儿童骨科PICU预出院出院医嘱、带药临床路径上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染，决定是否出院如果该患者可以出院：通知患者及其监护人出院完成病历书写开具诊断证明、出院小结健康教育预约复诊日期健康教育出院带药的用药指导出院后护理指导复印相关资料肱骨髁上骨折疾病宣教出入院处办理出院医务处诊断证明、出院小结盖章