儿科消化系统疾病诊疗常规消化道出血诊疗规范

儿科消化系统疾病诊疗常规消化道出血【定义】消化道出血是指由消化道疾病及其他系统疾病所致呕血和/或血便。根据出血部位的不同，分为上消化道和下消化道出血。【病因】不同年龄组儿童消化道出血的原因

新生儿婴幼儿学龄前期/学龄期上消化道出血吞咽母血维生素K缺乏应激性溃疡消化性溃疡血管畸形凝血功能障碍牛奶蛋白过敏

应激性溃疡、食管炎食道裂孔疝消化性溃疡、胃扭转出血性胃炎贲门撕裂、血管畸形胃食管静脉曲肠梗阻消化性溃疡胃食管静脉曲张误吞（食）异物血管炎（过敏性紫癜）克罗恩病肠梗阻血友病下消化道出血坏死性小肠结肠炎肠旋转不良过敏性直肠结肠炎巨结肠继发小肠结肠炎、新生儿出血症肛门疾病、感染性结肠炎过敏性直肠结肠炎肠套叠、美克尔憩室肠回转不良、巨结肠继发小肠结肠炎、肠重复畸形肛门疾病感染性结肠炎息肉、美克尔憩室过敏性紫癜炎症性肠病溶血尿毒症

【诊断要点】1.症状和体征(1)呕血与血便上消化道短时间内出血300～500ml可以表现为呕血，呕出血颜色主要取决于在胃内停留时间，时间短为鲜红，反之则为咖啡样。均有黑便（柏油样便），如出血量大，则可排暗红色大便。下消化道出血的表现主要是便血，粪便的色泽、性状取决于出血部位、出血量、出血速度以及在肠道内停留的时间。出血部位愈低，出血量愈大，出血愈快，则粪便颜色愈红。高位出血在肠内停留过久可呈柏油样，直肠肛门出血多为鲜红色。按出血量大小，患者可出现头晕、疲乏无力、贫血，甚至休克等表现。(2)失血性周围循环衰竭出血量<10%时，无明显的症状和体征；出血量在10～20%时，脸色苍白，脉搏增快，肢端发凉，血压下降；出血量在20%-25%时，出现口渴、尿少，脉搏明显增快，肢端凉，血压下降，脉压差减少；出血量在25～40%时，除上述症状外，出现明显休克症状；出血量>40%时，除一般休克表现外，还有神志不清、昏迷、无尿，血压测不出，脉压差为零。(3)发热根据原发病和出血量多少可出现不同程度发热，感染性疾病所致出血常伴高热，大量出血由于血红蛋白分解吸收导致发热，少量出血一般不引起发热。(4)少量慢性消化道出血反复少量出血引起慢性贫血，表现为贫血貌，乏力，大便外观正常，潜血试验阳性。（5）肠性氮质血症。2.辅助检查(1)血常规血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积均下降，网织红细胞增高。(2)大便常规大便潜血试验阳性。(3)肝、肾功能检查除原发肝病外，消化道出血时肝功能大多正常；大量出血时BUN增高。(4)内窥镜检查①胃镜、结肠镜检查

消化道出血12-48小时内进行检查，其阳性率较高，原则上患儿休克得到纠正，生命体征稳定，诊断不明确，应尽早行胃镜检查；②小肠镜检查对于推测病变在小肠者,可以应用小肠镜检查。(5)胃肠钡剂造影钡餐造影和钡灌肠可以观察全消化道的形态和功能，至今仍是诊断消化道出血病因的措施，因其误诊率和漏诊率较高，对出血定位诊断帮助不大，在急性活动出血时或中止出血48小时内不宜做，因此，胃肠造影放在内镜后作为补充检查手段。(6)血管造影内镜及X线检查未能发现病变时，可作选择性动脉造影，活动性出血时诊断阳性率高。通过选择性血管造影可染色出血的血管，根据情况可行栓塞治疗。(7)核素扫描对消化道出血用放射性=99\*Arabic99Tc扫描，诊断出美克尔憩室和肠重复畸形。（8）腹腔镜检查

腹腔镜能有效诊断梅克尔憩室。【鉴别诊断】1.根据呕血、便血和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物和大便潜血阳性、红细胞和血红蛋白不同程度的降低，肛门指检或内镜、X线钡剂造影、动脉造影等特殊辅助检查证实有引起出血的病变存在。主要排除下列情况：口、鼻和咽部出血；肺结核、肺癌、支气管扩张和它原因休克的鉴别。2.出血是否停止的判断出血停止者往往临床症状明显好转、肠鸣音不再亢进、心率、脉搏、血压恢复正常、胃管抽吸液的颜色由血性变清、隐血试验转阴、血尿素氮恢复正常。3.当出现以下情况表明消化道有活动性出血①心律增快，血压下降；②反复呕血或黑便增多，稀薄便，甚至呕鲜红色血，解暗红色粪便；③虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改善；④红细胞计数，血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升高；⑤补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。【治疗】1．一般治疗（1）护理：急性期需暂时卧床休息、吸氧。记录血压、脉搏、出血量，观察意识、皮肤色泽、四肢温度和肠鸣音等。轻度出血者，可进流质饮食；中度以上出血或频繁呕吐者，需暂禁食。必要时插胃管。食管静脉曲张出血者需禁食，血止2～3天后方可进食流质。大量出血时胃管可及时吸出胃内容，防止吸入性肺炎，冰盐水洗胃后有助于胃镜检查。（2）营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估，记录在《住院患者评估记录》中。总分≥3，有营养不良的风险，需在24h内通知营养科会诊。（3）疼痛管理：由护士对患者的腹痛疼痛情况进行初始评估，疼痛评分在4分以上的，应在1h内报告医生，联系麻醉医生会诊。2.尽快补充有效血容量尽快补充血容量，防治休克。用生理盐水或葡萄糖盐水，低分子右旋糖酐（每日≤1000ml），快速静脉输入。有代谢性酸中毒应及时纠正。待配血后立即输血。轻度出血不必输血，通过输液大部分可以纠正。当失血量>20%时，即可发生失血性休克，应尽可能快速输入足量可全血，以维持有效循环；可输注浓缩红细胞。在紧急情况下可输低分子右旋糖酐，能提高胶体渗透压、扩张血容量，每次15～20ml/kg，1～2次/天，但大量输入右旋糖酐后可引起凝血障碍，个别患儿可发生过敏和溶血，故应掌握适应症和用量。紧急输血指标：（1）Hb<70g/L或红细胞比容<25%；（2）收缩压小于90mmHg或较基础压下降25%以上；（3）体位改变出现晕厥，脉搏≥120次/分。3、药物治疗应针对不同的病因选用不同的药物。如小静脉或毛细血管渗血可用止血敏、立止血等，门静脉高压食管静脉破裂出血可用生长抑素，应激性溃疡、消化性溃疡出血则用黏膜保护剂和制酸剂。（1）立止血是从巴西腹蛇毒液中提炼出的凝血素，在血管破损处局部发挥作用而不发生血管内凝血，<1岁，0.2～0.3ku/次；1～3岁，0.33ku/次；>3岁，0.5ku/次，qd，肌注或静脉推注连续2～3天。（2）生长抑素极其衍生物可使内脏血管收缩，减少门静脉主干血流量的25%-30%，降低门静脉压12.5～50%；还可抑制胃肠道和胰腺的内分泌，保护胃黏膜。常用施他宁，半衰期1～3min，首剂250ug加5%葡萄糖10ml，静脉慢推，维持量为3.5mcg/（kg﹒h），止血后维持48～72h。（3）制酸剂血小板及凝血因子只有当pH>6时才能发挥作用，新形成的凝血块在胃液pH<5时会被消化，因此，制酸剂对控制消化道溃疡出血效果明显。西米替丁，每次10mg/kg静注，bid～tid；奥美拉唑，每次0.8mg/kg静注，qd。4．胃灌洗止血①凝血酶200U加生理盐水10ml注入胃内保留，每6～8可重复1次，此溶液温度不宜超过37℃，同时给予制酸剂，效果会更好。②胃内降温法冰盐水洗胃可使胃内局部降温，胃黏膜表面血管收缩，达到止血目的；除去胃内积血，有利于观察出血是否停止，亦是急诊胃镜检查前的准备。5.内镜止血上消化道出血可用胃镜直视止血，食管和胃底静脉曲张破裂出血，注入硬化剂，使曲张静脉栓塞机化，达到止血和预防再出血；另行曲张静脉环扎术，也可达到上述目的，但技术要求较高。胃和十二指肠糜烂、溃疡出血，根据病变的不同选择不同的止血方法，如直接喷洒药物、电凝、激光、微波和钳夹止血等。结肠、直肠和肛管出血，可用结肠镜和直肠镜止血，有电凝、激光、微波和钳夹止血等方法；如息肉出血，可行息肉切除。6.血管栓塞术选择性动脉造影找到出血的血管，然后行栓塞术，此方法在临床应用较少。7.外科手术治疗经积极内科治疗，仍继续出血者或反复再出血者可外科手术。手术适应症：=1\*GB3①出血量大，经内科治疗仍不能止血，并严重威胁患儿生命；=2\*GB3②复发性慢性消化道出血引起的贫血不能控制；=3\*GB3③一次出血控制后且诊断明确，有潜在大出血的危险者。【分级及诊治指引】分级严重程度休克DIC急性贫血（持续吐血、便血）血压责任医生Ⅰ级危重有有重度（HGB<60G/L）测不出专科三线医生+ICUⅡ级重度无无中度（HGB60-90G/L）低专科三线医生（副主任或主任医师）Ⅲ级中度无无轻度（HGB90-120G/L）偏低二线医生（主治或副主任医师）Ⅳ级轻度无无无正常一线医生（住院或主治医生）【入院标准】1.消化道出血并中重度贫血。2.活动性消化道出血。3.消化道出血病因未明。【特殊危重指征】1.心律增快，血压下降。2.反复呕血或黑便增多，稀薄便，甚至呕鲜红色血，解暗红色粪便。3.虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改善。4.红细胞计数，血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升高。5.补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。【会诊标准】1.消化道大出血并出血性休克；积极抗休克治疗效果欠佳，需要高级生命支持，请PICU会诊。2.出血原因未明，经内科治疗仍不能止血，请胃肠外科会诊。【并发症及处理】消化大出血并急性周围循环衰竭，予积极补充血容量、抗休克治疗。【谈话要点】1.患儿目前的病情及主要诊断治疗方案。2.监测血常规、大便常规必要性，如需要电子胃肠镜、ECT检查，则说明电子胃镜、ECT等检查过程及风险。3.一边治疗一边检查明确出血部位及临床诊断。4.目前治疗是纠正失血、使用制酸药和胃肠黏膜保护剂，必要时予施他宁止血，合并外科情况要外科手术治疗。5.部分患儿可出现失血性休克等严重的并发症。6.大多数治疗患儿可以达到治愈，部分疾病可能有再发出血风险。7.此次入院的预计费用。【出院标准】无活动性出血，失血、体液紊乱纠正，病因明确；血常规、大便常规+潜血正常。【随访指导】1.定期消化专科门诊随访。随访内容包括呕吐、大便情况，定期复查大便常规+潜血、血常规等。2.出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：（1）再发呕血、便血。（2）出现服药后出皮疹、剧烈呕吐等药物不良反应。3.健康宣教（1）避免精神过度紧张、疲劳与各种刺激性饮食，注意气候变化，防止受凉，少用对胃肠道粘膜有刺激的药物。（2）养成良好的作息习惯，自觉依时服药和复诊，交代目前服食药物的主要副作用。（3）如出现生命体征不稳定等紧急情况，建议马上到当地医院进行治疗，以免路途遥远颠簸加重病情。【门急诊标准流程】问诊内容：①问诊内容：①腹痛、呕血、便血症状②呕吐物及排泄物的性状及量客服中心办理诊疗卡和挂号门诊护理初评估生命体征、疼痛、营养、康复、心理分诊护士服务站分诊门诊护理初评估生命体征、疼痛、营养、康复、心理分诊护士服务站分诊消化专科门诊消化专科门诊Ⅱ级Ⅰ级Ⅱ级Ⅰ级专科评估专科评估急诊Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级急诊Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级好转好转门诊入院门诊入院消化专科会诊消化专科会诊【住院标准流程】入院处办理入院手续入院处办理入院手续请相关科室会诊存在风险通知医生处理住院护理初评估生命体征、疼痛、请相关科室会诊存在风险通知医生处理住院护理初评估生命体征、疼痛、营养、康复、心理临床表现：呕吐、呕血、便血、腹痛等临床表现：呕吐、呕血、便血、腹痛等专科评估专科评估实验室检查：血常规，大便常规+潜血，血气+电解质分析，②实验室检查：血常规，大便常规+潜血，血气+电解质分析，②腹部B超、电子胃肠镜，小肠镜、ECT鉴别诊断：①消化道出血位置：上消化道？下消化道？②消化道出血量鉴别诊断：①消化道出血位置：上消化道？下消化道？②消化道出血量③是否活动性出血Ⅰ级Ⅳ级Ⅲ级Ⅱ级入临床路径入临床路径一线医生（住院或主治医生）二线医生（主治/副主任医师）一线医生（住院或主治医生）二线医生（主治/副主任医师）专科三线医生（副主任/主任）专科三线医生+ICU治疗目的止血、纠正失血，明确出血原因后对因治疗

。治疗目的止血、纠正失血，明确出血原因后对因治疗

。PICU生命支持止血、制酸、补充血容量、对因治疗一般治疗：护理；营养、疼痛管理；其他生命体征平稳后完善针对病因检查，有外科情况者转外科治疗。止血、制酸、补充血容量、对因治疗一般治疗：护理；营养、疼痛管理；其他生命体征平稳后完善针对病因检查，有外科情况者转外科治疗。好转好转好转达到出院标准