治疗严重感染并发中毒性心肌病一例

1、ECMOECMO治疗严重感染治疗严重感染并发中毒性心肌病并发中毒性心肌病一例一例起病 14岁男患 急性起病 头疼, 高热, 咳嗽 进展性呼吸困难 神志障碍生命体征 HR：155bpm SpO2: 78% Ventilator: PC=35cmH2O, PEEP=18cmH2O, FiO2=1.0 Vt=240ml, RR=44 BP:96/55mmHg NE increased to 2ug/kgmin in 4 hours CVP:12mmHg实验室检查ABG：Ph=7.13, PCO2=50mmHg，PO2=44mmHg， Lac=3.2mmol/L, HCO3-=16mmol/LNa+=

2、124mmol/L, K+=6.0mmol/L, Cl-=91mmol/LWBC=1.6x109/L; NE=83.3%;HB= 112g/L;Plt=56x109/LECG：all leads ST-T segment elevatedCK:5048U/L, CK-MB: 92U/LPCT: 100ng/ml, CRP: 92mg/LCT scan on admitMain Diagnosis 急性重症肺炎 肺源性ARDS 2型呼衰 呼酸合并代酸 中毒性心肌病思考 循环衰竭的原因 感染？ 心肌病？ 乏氧？ 采取何种模式辅助 VA-ECMO VV-ECMOSepsis induced Card

3、iomyopathy Reversible temporary heart dysfunction Easily seen in sepsis, hypoxia, metabolic acidosis 表现：动脉压力波形脉压差小于10mmHg，心脏超声示左心室运动差。心肌电活动基本正常。 50% of the sepsis patients 1. Rosenberg EM, Crit Care Med, 1991. Martin GR, J Thorac Cardiovasc Surg, 1991.2. Parker MM, Shelhamer JH, Bacharach SL, et al:

4、 Profound but reversible myocardial depression in patients with septic shock. Ann Intern Med 1984; 100:483490ECMO build up Femoral Interjugular vein ECMO Seldinger puncture technique Anticoagulation with Unfractionated heparin Confirm tube position with X-ray and ultrasound ECMO parameter Rotate：320

5、0rpm Blood flow：4.2L/min Gas flow: 3L/min with oxygen concentration 80% SaO2: 99%, SvO2: 65%-76%Ventilator parameter FiO2: 50% PCV mode PC=28cmH2O, PEEP=10cmH2O, PS=18cmH2O Vt= 120-200ml Sedation with midazolam and sufentanil No neuromuscular blockers4-day ECMO ECMO参数日期转数（RPM）血流量（L/min）气流量（L/min）氧浓度

6、PC（cmH2O）PEEP（cmH2O）FIO2（%）4月6日32004.230.81810504月7日32003.830.81810504月8日32004.12.50.71510404月9日300042.50.61510404月10日250032.50.4161060Complication： Thrombocytopenia0204060801001201401601804/64/74/84/94/104/114/124/134/14Built upWeanStatus before wean ECMO Fever, T=38.6 PaO2/FiO2:=140 (FiO2=60%) Awa

7、ke ECMO paremeter: FiO2=30% Gas flow=1.5L Blood flow=3L4-114-144-174-214-285-4Treatment Timeline 4-10 wean from ECMO 5-1 wean from ventilation 5-12 wean from ICU 6-3 wean from hospitalCT scan on July 7, 2014讨论 ECMO模式选择：为何选择VV-ECMO 循环衰竭原因 心肌病 乏氧 呼吸机对于心功能的影响： PEEP影响静脉回流 影响舒张功能Effect of VA-ECMOv 左心功能影响

8、v 右心功能影响v 冠脉血流量影响Pre-load of left ventriclev血液由右心房ECMO动脉，左心室前负荷降低v双室功能不均衡时（右左），左室不能完全减负Post-load of left ventriclev随着流量增加，左心室室壁张力不断升高；Bavaria JE, Ann Thorac Surg, 1988.ECMO on left ventricle functionvECMO技术本身并未改变正常左心室功能v正常动物心脏；v相同左心室前负荷；v观察ECMO辅助本身对左心室功能影响Shen I, Ann Thorac Surg, 2001.Right heart fu

9、nctionv减轻右心室前负荷，防止右心胀，促进右心功能恢复。v心脏移植术后或左心室辅助期间右心衰竭时，使用ECMO辅助可以取得较好的临床结果。Marasco SF, Ann Thorac Surg, 2010； Scherer M, Eur J Cardio-thorac Surg, 2011.冠脉血流量 VA-ECMOv来源：80%-99%仍然来自于患者自身肺脏氧合后由心脏射出的动脉血。v流量：左心室后负荷增加，室壁张力增加，冠脉阻力升高，冠脉血流量减少。冠脉血流量 VV-ECMO 来源：仍然来自于自身心脏射出的高氧合血 流量：量不变，质（氧含量）提高Role of VV-ECMO in

10、cardiomyopathy 增加氧输送 改善脑供氧 改善冠脉供氧 降低右心后负荷 无循环支持功能 同时支持呼吸功能Role of VA-ECMO in cardiomyopathy 增加氧输送 支持循环功能 对于改善冠脉/脑供氧帮助不大 降低右心前负荷 为心功能恢复争取时间Take home message 感染合并中毒性心肌病可行ECMO辅助治疗 熟悉每种方法的利弊，尤其是禁忌症 支持循环支持心脏 明确原发病是否可逆是治疗的基础 基于的良好器官代偿能力，要有足够的信心和耐心 祝贺大会取得圆满成功！ Thank you!ECMO build up Femoral Interjugular vein ECMO Seldinger puncture technique Anticoagulation with Unfractionated heparin Confirm tube position with X-ray and ultrasound CT scan on July 7, 2014ECMO on left ventricle functionvEC