流行性出血热专升本

1、 李某某，男，27岁，乡镇饭店厨师，以“发热9天，少尿3天”为主诉2005年12月28日入院。入院前9天受凉后发热，体温最高39.5，伴纳差，无咳嗽、腹痛、少尿等，给予退热针后可降至正常，后可再次升高，在当地诊所按感冒给予青霉素治疗，效差。3天前，体温渐正常，出现少尿，一般情况差，转至当地县医院，查血常规WBC 25109/L，HB153g/L,PLT59109/L,尿常规pro 3+,骨穿示骨髓增生正常.为求进一步诊疗，来我院，门诊以？收入院。入院查体：面部、胸部充血，球结膜水肿并片状出血斑，全身水肿，局部注射部位大片出血斑。 诊断：？流行性出血热流行性出血热 epidemic hemorr

2、hagic fever 李志勤李志勤 郑大一附院郑大一附院 感染科感染科简简 介介病毒性出血热病毒性出血热有肾损有肾损无肾损无肾损（共有13种）在我国主要为肾综合征出血热在我国主要为肾综合征出血热19821982年年WHOWHO统一定名为统一定名为肾综合征出血热。肾综合征出血热。现我国仍沿用流行性出血热的病名。现我国仍沿用流行性出血热的病名。 概概 述述 流行性出血热流行性出血热 是自然疫源性的传染病是自然疫源性的传染病 属病毒性出血热中的肾属病毒性出血热中的肾 综合症出血热综合症出血热 传染源：传染源： 主要为鼠主要为鼠 临床特点：临床特点：三大主征：发热，出血，急性肾功能衰竭五期经过：发热

3、期，低血压休克期 少尿期，多尿期，恢复期病病 原原 学学 19761976年南朝鲜李镐汪报告在汉坦河流域黑线姬鼠肺和肾组织中发现了朝鲜年南朝鲜李镐汪报告在汉坦河流域黑线姬鼠肺和肾组织中发现了朝鲜出血热抗原的存在出血热抗原的存在 19781978年定名年定名 “汉坦病毒汉坦病毒” 其RNA基因分为 S基因-编码核衣壳蛋白（NP） M基因-编码膜蛋白（糖蛋白分G1、G2) L基因-编码聚合酶 EHFV 为负性单链的RNA病毒 膜蛋白膜蛋白 中和抗原中和抗原-宿主产生中和抗体宿主产生中和抗体-具有保护作具有保护作用用 血凝抗原血凝抗原-产生低产生低PHPH依赖性的细胞融合依赖性的细胞融合-病病毒毒

4、粘俯宿主细胞表面粘俯宿主细胞表面-脱衣壳进入脱衣壳进入胞浆胞浆 核衣壳蛋白核衣壳蛋白 -较强的免疫原性较强的免疫原性 - -稳定的抗原决定族稳定的抗原决定族 核蛋白抗体最早出现核蛋白抗体最早出现-有利于早期诊断有利于早期诊断血清学检查：血清学检查：汉坦病毒至少分为汉坦病毒至少分为1111型型 我国流行的主要是我国流行的主要是型和型和 型病毒，且型病毒，且型病情重于型病情重于型型理化特点：理化特点： 不耐热、不耐酸，对紫外不耐热、不耐酸，对紫外 线、酒精、碘酒都很敏感线、酒精、碘酒都很敏感流行病学流行病学（一）宿主动物与传染源（一）宿主动物与传染源 6666种脊椎动物自然感染汉坦病毒属病毒种脊椎

5、动物自然感染汉坦病毒属病毒 我国我国5353种动物携带本病病毒种动物携带本病病毒 主要宿主动物和传染源主要宿主动物和传染源啮啮齿类如：齿类如： 黑线姬鼠、褐家鼠黑线姬鼠、褐家鼠 林区林区-大林姬鼠等大林姬鼠等 其它其它- -些猫、狗、家兔等些猫、狗、家兔等 人不是主要传染源人不是主要传染源（二）传播途径（二）传播途径 1.1.呼吸道传播：呼吸道传播：病毒污染尘埃形成气溶病毒污染尘埃形成气溶 胶胶 2.2.消化道传播：消化道传播：病毒污染食物经消化道病毒污染食物经消化道 粘膜而感染粘膜而感染 3.3.接触传播：接触传播： 直接感染直接感染 4.4.母婴传播：母婴传播： 孕妇感染后可通过胎盘孕妇感

6、染后可通过胎盘 感染胎儿感染胎儿 5.5.虫媒传播：虫媒传播： 目前尚未明确证实目前尚未明确证实（三）流行特征（三）流行特征 1.1.地区性：地区性：亚洲欧洲、非洲美洲亚洲欧洲、非洲美洲 我国俄罗斯韩国、芬兰我国俄罗斯韩国、芬兰 新疫区老疫区新疫区老疫区 2.2.季节性：季节性：黑线姬鼠黑线姬鼠高峰高峰 1111月至次年月至次年1 1月月 小高峰小高峰 5 5月至月至7 7月月 褐家鼠褐家鼠-高峰高峰 3 3月至月至5 5月月 大林姬鼠大林姬鼠-高峰高峰 夏季夏季3.3.周期性：周期性：黑线姬鼠、棕背鼠黑线姬鼠、棕背鼠 数年有一次较大流行数年有一次较大流行4.4.疫区流行类型疫区流行类型 姬鼠

7、型疫区：姬鼠型疫区： 农村、林区农村、林区 家鼠型疫区：家鼠型疫区： 城市山西河南农村城市山西河南农村 混合型疫区：混合型疫区： 农村、城镇农村、城镇 5.5.人群分布人群分布 以男性青壮年农民和工人多见以男性青壮年农民和工人多见 （四）易感性（四）易感性 男女老幼普遍易感男女老幼普遍易感 隐性感染率为隐性感染率为2.52.5% %-4.3-4.3% % 发病机制发病机制 病理解剖病理解剖EHFV血流血流小血管损害小血管损害通透性增加通透性增加血浆外渗血浆外渗发热发热病毒血症病毒血症PLT , DIC脑血管充血，水肿脑血管充血，水肿肾周围组织水肿肾周围组织水肿眼球周围组织水肿眼球周围组织水肿出

8、血、休克出血、休克组织水肿组织水肿蛋白尿蛋白尿肾血管通透性肾血管通透性眼眶痛眼眶痛腰痛腰痛头痛头痛休克休克肾血容量肾血容量血容量血容量肾小管变性坏肾小管变性坏死，管腔阻塞死，管腔阻塞少尿无尿少尿无尿血液浓缩血液浓缩多尿多尿肾小管修复肾小管修复（一）发病机制（一）发病机制 1.1.病毒的直接作用：病毒的直接作用： 病毒直接导致感染的细胞功能和结构损害病毒直接导致感染的细胞功能和结构损害 2.2.免疫作用：免疫作用： （1 1）免疫复合物引起的损伤（）免疫复合物引起的损伤（型变态反应）型变态反应） 是血管和肾脏损害的主要原因是血管和肾脏损害的主要原因 依据：依据： 早期血清补体下降早期血清补体下降

9、 血循环中存在特异性免疫复合物血循环中存在特异性免疫复合物 皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾 小管、肾间质血管有免疫复合物小管、肾间质血管有免疫复合物 （2 2）其他免疫应答：）其他免疫应答： 、型变态反应在发病机制型变态反应在发病机制 中的地位尚有待进一步研究中的地位尚有待进一步研究 （3 3）各种细胞因子和解质的释放）各种细胞因子和解质的释放 ： 诱发巨噬细胞和诱发巨噬细胞和T T细胞释放白细胞细胞释放白细胞 解素解素和肿瘤坏死因子和肿瘤坏死因子 原发性休克：血管通透性原发性休克：血管通透性血浆外渗血浆外渗血血容容 量量、血粘稠度、血粘稠度、DICDIC休克休克

10、继发性休克：大出血、继发感染、水和电解继发性休克：大出血、继发感染、水和电解质质 有效血容量不足有效血容量不足 休克的发病机制：休克的发病机制：出血的发病机制：出血的发病机制： platplat、血管脆性、血管脆性、DIC DIC 、类肝素物质、类肝素物质血管因素血小板凝血因子急性肾功能衰竭的发病机制：急性肾功能衰竭的发病机制：血流不足血流不足免疫损伤免疫损伤间质水肿和出血间质水肿和出血小球微血栓形成及缺血坏死小球微血栓形成及缺血坏死肾素肾素- -血管紧素激活血管紧素激活小管腔被蛋白阻塞小管腔被蛋白阻塞（二）（二）病理解剖病理解剖 1.1.血管病变血管病变: : 基本病变是小血管内皮细胞肿胀、

11、变性基本病变是小血管内皮细胞肿胀、变性 坏死坏死 2.2.肾脏病变：肾脏病变： 镜检：镜检：小球充血、基底膜增厚、小管上小球充血、基底膜增厚、小管上 皮变性、坏死、间质充血出血水肿皮变性、坏死、间质充血出血水肿 细胞浸润、小管受压变窄或闭塞细胞浸润、小管受压变窄或闭塞 荧光：荧光：肾小球内有大量免疫复合物肾小球内有大量免疫复合物 3.3.心脏病变：心脏病变： 肉眼：肉眼：右心房心内膜下广泛出血、尤以右心右心房心内膜下广泛出血、尤以右心耳耳 为主为主 镜检：镜检：心肌变性、坏死、断裂心肌变性、坏死、断裂 4.4.脑垂体病变：脑垂体病变：前叶出血、凝固性坏死前叶出血、凝固性坏死 5.5.其它脏器病

12、变：其它脏器病变：后腹膜纵隔胶冻样水肿后腹膜纵隔胶冻样水肿 肝、胰、脑实质充血、肝、胰、脑实质充血、 出血、坏死出血、坏死 6.6.免疫组化检查：免疫组化检查：血管内皮细胞及受损脏血管内皮细胞及受损脏 器均可检出器均可检出EHFEHF病毒抗病毒抗原原临床表现临床表现潜伏期：潜伏期： 4 4 4646天天 一般二周一般二周临床表现：临床表现： 典型：典型： 发热期、低血压休克期、少发热期、低血压休克期、少 尿期、多尿期和恢复期尿期、多尿期和恢复期 不典型不典型/ /轻型：轻型：不经过五期即恢复不经过五期即恢复 重型：重型： 发热、休克、肾功能衰竭可发热、休克、肾功能衰竭可 同时出现同时出现（一）

13、发热期（一）发热期 病毒血症期约病毒血症期约1 1周左右除发热外主要表现为全身中毒症状、毛细血管损周左右除发热外主要表现为全身中毒症状、毛细血管损伤和早期的肾脏损害伤和早期的肾脏损害 1.1.发热：发热：稽留热、驰张热稽留热、驰张热 39 39 持续持续 3 3 7 7天天 发热程度与病情呈正比发热程度与病情呈正比 轻型轻型-热退后症状缓解热退后症状缓解 重者重者-热退后症状反而加重热退后症状反而加重 2.2.全身中毒症状：全身中毒症状： “三痛三痛”：头痛、腰痛、眼眶痛、：头痛、腰痛、眼眶痛、 头痛头痛 脑血管扩张、充血脑血管扩张、充血 腰痛腰痛 肾周充血、水肿及后腹膜水肿肾周充血、水肿及后

14、腹膜水肿 眼眶痛眼眶痛 眼周水肿、严重可伴眼压眼周水肿、严重可伴眼压视物视物 模糊模糊 全身酸痛全身酸痛 主要因病毒血症所致主要因病毒血症所致 3.3.毛细血管损害：毛细血管损害： 主要表现为充血、出血和渗出水肿症主要表现为充血、出血和渗出水肿症 皮肤充血出血皮肤充血出血 “酒醉貌酒醉貌” ，腋下、胸背出，腋下、胸背出血点血点 粘膜充血出血粘膜充血出血 软腭针尖样出血点、眼结膜软腭针尖样出血点、眼结膜 片状出血、鼻衄、咯血、片状出血、鼻衄、咯血、黑黑 便、血尿、便、血尿、DICDIC 渗出水肿渗出水肿 球结膜水肿、轻球结膜水肿、轻-漪涟波漪涟波 重重-呈水泡样；可有腹水呈水泡样；可有腹水三红面

15、红颈红胸红“酒醉貌” 4.4.肾损害：肾损害： 蛋白尿（变化快）蛋白尿（变化快） 管型尿管型尿 尿中膜状物尿中膜状物5.5.其他其他 消化系统：腹痛，腹泻，急腹症消化系统：腹痛，腹泻，急腹症 恶心、呕吐恶心、呕吐 神经系统：嗜睡、烦躁、谵妄、神经系统：嗜睡、烦躁、谵妄、 抽搐抽搐发热期总结发热期总结发热脸红酒醉貌，头痛腰痛像感冒，皮肤粘膜出血点，恶心呕吐蛋白尿。 三红 三痛 三反常 不吃不喝反见胖 热退病重不寻常 解热镇痛反无效（二）低血压休克期（第（二）低血压休克期（第4 4至至6 6天）天）1.1.出现形式：体温突降，出现休克出现形式：体温突降，出现休克 体温逐降中出现休克体温逐降中出现休

16、克 体温不下降，出现休克体温不下降，出现休克2.2.休克持续时间：休克持续时间：1 1到到3 3天天 轻者不发生或呈一过性轻者不发生或呈一过性 （1 1 2 2小时）小时）3.3.临床表现：临床表现：BPBP为下降、伴四肢厥冷、脉为下降、伴四肢厥冷、脉 细弱、细弱、 意识朦胧、尿量意识朦胧、尿量 、 脑供血脑供血 、急性肾衰，、急性肾衰，ARDSARDS、DICDIC（三）少尿期（第（三）少尿期（第5 5到到8 8天）天）1.1.出现形式：随低血压休克接着而来出现形式：随低血压休克接着而来 少尿、休克同时存在少尿、休克同时存在 少尿、发热、休克同时少尿、发热、休克同时 越过低血压休克而来越过低

17、血压休克而来 2.2.临床表现：临床表现： 尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱 严重时出现高容量血症和肺水肿表现为：严重时出现高容量血症和肺水肿表现为： . .神经神经S S：谵妄、意识模糊、嗜睡、昏迷抽搐谵妄、意识模糊、嗜睡、昏迷抽搐 . .消化消化S S：食欲食欲 恶心呕吐、腹泻、腹胀恶心呕吐、腹泻、腹胀 . .呼吸呼吸S S： 酸中毒酸中毒KussmaulKussmaul深大呼吸深大呼吸 . .循环循环S S： 心律紊乱心律紊乱 5.5.血液系统：血液系统： plat-2plat-2天后天后-DIC-DIC DIC DIC、 platplat功能障碍、肝功能障碍

18、、肝素类素类 物质物质-出血出血、重者颅、重者颅内内 出血、内脏出血出血、内脏出血 6.6.电解质紊乱：电解质紊乱： 低钠、低钙、高钾低钠、低钙、高钾 7.7.高容量血症：高容量血症： 体表静脉充盈、脉洪大、脉体表静脉充盈、脉洪大、脉压压 差增大、脸部胀满、心率差增大、脸部胀满、心率增快增快 （四）多尿期（四）多尿期 ( (见病程见病程9 9 1414天、持续二周天、持续二周) )1.1.出现形式：由少尿期直接进入出现形式：由少尿期直接进入 由低血压休克期进入由低血压休克期进入 有发热期进入有发热期进入2.2.持续时间：持续时间：1 1至至2 2周周 3.3.临床表现：临床表现：尿量尿量 20

19、00/242000/24小时、据尿量及小时、据尿量及BUNBUN 分为三期：分为三期： 移行期移行期 多尿早期多尿早期 多尿后期多尿后期尿量尿量 500500 2000 2000 2000 40002000 4000 8000 8000 BUNBUN、CrCr 继续升高继续升高 仍高仍高 逐渐下降逐渐下降病情病情 加重加重 仍重仍重 好转好转注意事项注意事项 观察病情、水及电解质补充观察病情、水及电解质补充 此期为新生的肾小管吸收功能尚未完善，此外尿素此期为新生的肾小管吸收功能尚未完善，此外尿素氮等潴留物质引起高渗性利尿，使尿量明显增加。氮等潴留物质引起高渗性利尿，使尿量明显增加。（五）恢复期

20、（五）恢复期 尿量尿量20002000，食欲、精神恢复。少数遗留高，食欲、精神恢复。少数遗留高血压、肾功能障碍。心肌劳损、垂体功能减血压、肾功能障碍。心肌劳损、垂体功能减退等退等 分型：分型：据发热、中毒症状、出血、休克、据发热、中毒症状、出血、休克、肾肾 功能损害严重程度功能损害严重程度分为五型分为五型 轻型轻型 中型中型 重型重型 非典型非典型发热（发热（） 39 39-40 40 3839 39-40 40 55天天 轻轻 无少尿无少尿 有少尿有少尿 无尿无尿2 2天天 尿蛋白尿蛋白休克休克 无无 可有可有 有有 无无 危重型危重型: :重型基础上出现下列病变之一者重型基础上出现下列病变

21、之一者 1.1.难治性休克难治性休克 2.2.重要脏器出血重要脏器出血 3.3.少尿超过少尿超过5 5天或无尿天或无尿2 2天以上和天以上和BUNBUN超出超出 42.84mmol/L42.84mmol/L 4.4.中枢系统并发症中枢系统并发症: : 脑水肿、脑出血或脑脑水肿、脑出血或脑疝疝 5.5.心衰、肺水肿心衰、肺水肿 6.6.严重感染严重感染实验室检查实验室检查1.1.血常规检察：血常规检察： WBCWBC、重症呈类白反应；、重症呈类白反应； 有异型淋巴细胞有异型淋巴细胞 HbHb、RBCRBC； PLATPLAT、可见异型、可见异型PLATPLAT 2.2.尿常规检查：尿常规检查：

22、蛋白尿、管型尿、蛋白尿、管型尿、RBCRBC、膜状物、膜状物 尿沉渣检查有巨大融合细胞内检出尿沉渣检查有巨大融合细胞内检出EHFVEHFV抗抗原原 尿蛋白第2病日出现，第46日尿蛋白为 +。 3.3.血液生化检查：血液生化检查： BUNBUN和和CrCr、呼碱、高钾、低钾、血钠、呼碱、高钾、低钾、血钠、血血 氯氯、血钙、血钙 4.4.凝血功能检查：凝血功能检查： 开始：开始： PLATPLAT、粘附、凝聚、释放功能、粘附、凝聚、释放功能 DICDIC时：时：高凝期高凝期-凝血时间凝血时间 消耗性低凝血期消耗性低凝血期-PLAT-PLAT、纤维、纤维蛋白蛋白 原原、PTPT延长、凝血酶延长、凝血

23、酶时时 间延长间延长 纤溶亢进期纤溶亢进期-尿纤维蛋白降解产尿纤维蛋白降解产物物 （FDPFDP） 5.5.免疫免疫学学检查：检查：特异性抗原检查：免疫荧光法、特异性抗原检查：免疫荧光法、ELISAELISA法：法： 早期血中性、单核淋巴细胞及早期血中性、单核淋巴细胞及尿尿 沉渣细胞均可检出沉渣细胞均可检出EHFEHF抗原抗原特异性抗体检查：特异性抗体检查：血清血清IgMIgM、IgGIgG抗体抗体 IgM 1:20IgM 1:20阳性、阳性、IgG 1:40IgG 1:40阳阳性性 一周后滴定度上升一周后滴定度上升4 4倍有诊断倍有诊断价值价值 6.6.其它：其它： 肝功能：肝功能：ALTA

24、LT轻度轻度、黄疸少见、黄疸少见 ECGECG： 高钾高钾- -高尖高尖T T波、低钾波、低钾-U-U波、窦缓、波、窦缓、传传 导阻滞、心肌损害等导阻滞、心肌损害等 胸片：胸片： 肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿 并并 发发 症症（一）腔道出血（一）腔道出血 消化道呕血、便血消化道呕血、便血继发性休克继发性休克 呼吸道咯血呼吸道咯血窒息窒息 鼻衄、腹腔出血、阴道出血等鼻衄、腹腔出血、阴道出血等 （二）中枢神经系统合并症（二）中枢神经系统合并症 病毒侵犯致脑炎、脑膜炎、病毒侵犯致脑炎、脑膜炎、 休克、凝血障碍、高血容量综合征致脑休克、凝血障碍、高血容量综合征致脑水水 肿、肿、 高血压脑病、颅内出血等

25、高血压脑病、颅内出血等 （三）肺水肿（三）肺水肿 1.ARDS1.ARDS： 常见于休克期和少尿期常见于休克期和少尿期 肺间质水肿所致、病死率高肺间质水肿所致、病死率高 2.2.心衰性肺水肿：心衰性肺水肿： 高容量或心肌受损引起肺泡内渗出高容量或心肌受损引起肺泡内渗出（四）其它（四）其它 继发感染（呼吸系统、泌尿系统）继发感染（呼吸系统、泌尿系统） 自发性肾破裂、心肌损害、肝损自发性肾破裂、心肌损害、肝损诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断（一）诊断依据（一）诊断依据 1.1.流行病学资料流行病学资料 2.2.临床特征性症状和体征：临床特征性症状和体征： 早期：早期： 发热、全身中毒症状、充血出血发热

26、、全身中毒症状、充血出血 渗出水肿、肾损害渗出水肿、肾损害 后期：后期： 5 5期经过、热退后症状加重期经过、热退后症状加重 2.2.实验室检查：实验室检查： 血液浓缩、异型淋巴细胞、血液浓缩、异型淋巴细胞、BPCBPC减减 少、大量尿蛋白等有助于诊断少、大量尿蛋白等有助于诊断 确诊确诊-依靠免疫学检查依靠免疫学检查 血清病毒抗原、血清特异性血清病毒抗原、血清特异性IgMIgM 抗体或抗体或4 4倍上升的倍上升的IgGIgG抗体可确诊抗体可确诊 早期快速诊断：早期快速诊断：RT-PCRRT-PCR检测检测EHF-RNAEHF-RNA技术技术（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 1.1.发热期：发热期：

27、上呼吸道感染、败血症、急性胃上呼吸道感染、败血症、急性胃 肠炎、菌痢肠炎、菌痢 2.2.休克期：休克期：其他感染性休克其他感染性休克 3.3.少尿期：少尿期：急性肾炎、其他疾病引起的急性急性肾炎、其他疾病引起的急性 肾衰肾衰 4.4.出血：出血： 消化道出血、消化道出血、BPCBPC减少性紫癜、减少性紫癜、其其 他原因引起的他原因引起的DICDIC 5.5.腹痛：腹痛： 外科急腹症外科急腹症 6.ARDS6.ARDS： 与其他病因引起的与其他病因引起的ARDSARDS 预预 后后 病型轻重病型轻重 治疗是否及时治疗是否及时 措施是否正确措施是否正确 病死率：病死率：近年已降为近年已降为3%3%

28、 5%5% 治治 疗疗治疗原则：治疗原则：“三早一就三早一就” 早期发现、早期发现、 早期休息、早期休息、 早期治疗、早期治疗、 就近治疗。就近治疗。 防止休克、肾衰、出血防止休克、肾衰、出血（一）发热期（一）发热期 原则：原则：控制感染、减轻外渗、改善中毒症状控制感染、减轻外渗、改善中毒症状 预防预防DICDIC 1. 1.控制感染：控制感染：抗病毒抗病毒-利巴韦林利巴韦林 静滴静滴3 3 5 5天天 2.2.减轻外渗：减轻外渗： 早期早期-卧床休息、卧床休息、 血管通透性血管通透性-路丁路丁 维维C C、平衡液和葡萄糖水、平衡液和葡萄糖水1000ml/1000ml/天天 后期后期-血浆渗透

29、压、减轻外渗及组织血浆渗透压、减轻外渗及组织水肿水肿 甘露醇静滴甘露醇静滴 3.3.改善中毒症状改善中毒症状: : 高温高温- - 物理降温、忌用强力发汗药物理降温、忌用强力发汗药 呕吐呕吐- - 灭吐灵或吗叮啉灭吐灵或吗叮啉 中毒严重中毒严重- - 激素激素 4.4.预防预防DICDIC 血液粘滞性血液粘滞性- - 低右、丹参低右、丹参 高凝状态高凝状态- - 肝素肝素0.50.5 1mg/kg1mg/kg、6 6 1212小小（试管法（试管法33分钟）时分钟）时1 1次静注。再用药前作次静注。再用药前作凝凝（APTT 34APTT 2525分钟分钟 暂停一次。疗程暂停一次。疗程1 1 3

30、3天天（二）低血压休克期（二）低血压休克期 治疗原则：治疗原则：积极补充血容量、注意酸中毒积极补充血容量、注意酸中毒的的 纠正、改善微循环功能纠正、改善微循环功能 1.1.补充血容量：补充血容量： 原则：原则： 早期、快速、适量、晶胶体结早期、快速、适量、晶胶体结合合 （3 3：1 1），），4h4h内血压稳定、有内血压稳定、有血液血液 浓缩忌用全血、血压正常后输浓缩忌用全血、血压正常后输液液 维持维持 24h 24h 晶体：晶体： 平衡液平衡液 胶体：胶体： 低右血浆、甘露醇、血浆、低右血浆、甘露醇、血浆、 白蛋白白蛋白 2. 2.纠正酸中毒：纠正酸中毒： 代酸代酸 5%NaHCO5%NaH

31、CO3 3 60-100ml/ 60-100ml/次次 1 1 4 4次次/ /天天 3.3.血管活性药物与肾上腺皮质激素血管活性药物与肾上腺皮质激素 原则：原则： 经补液、纠酸、血红蛋白经补液、纠酸、血红蛋白 正常后血压不稳定者正常后血压不稳定者 多巴胺、多巴胺、 654-2 654-2 、 激素激素（三）少尿期（三）少尿期 原则：原则： “稳、促、导、透稳、促、导、透” 稳定内环境、促进利尿、导泻、透稳定内环境、促进利尿、导泻、透析析 . .稳定内环境：稳定内环境： 补液前判：补液前判： 肾 前 性 少 尿 ：肾 前 性 少 尿 ： 尿 比 重尿 比 重 1 . 2 0 1 . 2 0 、

32、 尿 钠、 尿 钠40mmol/L10:1 10:1 输晶体输晶体500500 1000ml 20% 1000ml 20% 甘甘露醇露醇 100100 125ml125ml观察观察3h3h，尿量，尿量 100ml100ml为为肾实质损害致少尿肾实质损害致少尿 宜控制入水量、补液量为前宜控制入水量、补液量为前一一 日呕吐物日呕吐物+ +尿量尿量+500+500700ml700ml 输入：以高渗葡萄糖为主输入：以高渗葡萄糖为主 控制氮质血症控制氮质血症 低蛋白饮食低蛋白饮食 维持水电解质平衡：不补钾维持水电解质平衡：不补钾 补液宁少勿多！补液宁少勿多！ 每日入量每日入量= =昨日出量昨日出量+50

33、0+500700ml 2.2.促进利尿：促进利尿： 早期利尿：早期利尿： 甘露醇甘露醇125125mlml、速尿、速尿100- 100- 300mg 300mg、 血管扩张剂：血管扩张剂： 酚妥拉明、酚妥拉明、 三莨菪碱三莨菪碱 3.3.导泻和放血疗法：导泻和放血疗法： 目的目的 少尿期防高容量综合症及高血钾少尿期防高容量综合症及高血钾 常用常用 甘露醇甘露醇25g25g、硫酸镁、大黄、硫酸镁、大黄 少用少用 放血疗法放血疗法-高容量综合症引起肺高容量综合症引起肺水水 肿、心衰可放血肿、心衰可放血300300 400ml400ml . .透析疗法：透析疗法： 氮质血症、高容量综合症、高血钾氮质

34、血症、高容量综合症、高血钾（四）多尿期（四）多尿期 移形期、多尿早期治疗同少尿期移形期、多尿早期治疗同少尿期 多尿后期：多尿后期：维持水电解质平衡、维持水电解质平衡、 适量补，欠量补适量补，欠量补 半流质和含钾食物半流质和含钾食物 防继发感染、忌用损肾抗菌药防继发感染、忌用损肾抗菌药物物 防止二次肾衰。防止二次肾衰。（五）恢复期（五）恢复期 补充营养，逐步恢复工作补充营养，逐步恢复工作 定期复查肾功能、血压、垂体功能定期复查肾功能、血压、垂体功能 （六）并发症治疗（六）并发症治疗 1.1.消化道出血：消化道出血： D I CD I C 消 耗 性 低 凝 血 期消 耗 性 低 凝 血 期 补

35、凝 血 因 子 、补 凝 血 因 子 、 PLATPLAT、 纤溶亢进期：纤溶亢进期： 六氨基己酸、对羧基六氨基己酸、对羧基苄氨苄氨 肝素类物质肝素类物质：鱼精蛋白、甲苯胺蓝静注鱼精蛋白、甲苯胺蓝静注 尿毒症：尿毒症： 透析透析 2.2.中枢神经系统：中枢神经系统： 安定、异戊巴比妥、甘露醇、透析安定、异戊巴比妥、甘露醇、透析 3.3.心衰、肺水肿：心衰、肺水肿： 镇静、强心、利尿、扩血管镇静、强心、利尿、扩血管 停止或控制输液、透析停止或控制输液、透析 4.ARDS4.ARDS： 大剂量激素、高频通气或呼吸机正压呼吸大剂量激素、高频通气或呼吸机正压呼吸 5.5.自发性肾破裂：自发性肾破裂：

36、手术缝合手术缝合预预 防防1.1.监测疫情：监测疫情： 监测鼠密度、鼠带病毒率监测鼠密度、鼠带病毒率 易感人群易感人群2.2.防鼠灭鼠：防鼠灭鼠： 3.3.作好食品卫生和个人卫生：作好食品卫生和个人卫生： 防止污染食品、不接触鼠类及排泄物等防止污染食品、不接触鼠类及排泄物等4.4.疫苗注射：疫苗注射： 李某某，男，27岁，乡镇饭店厨师，以“发热9天，少尿3天”为主诉2005年12月28日入院。入院前9天受凉后发热，体温最高39.5，伴纳差，无咳嗽、腹痛、少尿等，给予退热针后可降至正常，后可再次升高，在当地诊所按感冒给予青霉素治疗，效差。3天前，体温渐正常，出现少尿，一般情况差，转至当地县医院，查血常规WBC 25109/L，HB153g/L,PLT59109/L,尿常规pro 3+,骨穿示骨髓增生正常.为求进一步诊疗，来我院，门诊以？收入院。入院查体：面部、胸部充血，球结膜水肿并片状出血斑，全身水肿，局部注射部位大片出血斑。 诊断：？总结 发病早期即卧床,三红三痛三反常. 三项化验可定型,IgM可确定. 三大主征五期经过皮肤接触老鼠惹祸三早一就稳促导透出血发热轻松下课完完流行病学流行病学 3.3.心脏病变：心脏病变： 肉眼：肉眼：右心房心内膜下广泛出血、尤以右心右心房心内膜下广泛出血、尤以右心耳耳 为主为主 镜检：镜检：心肌变性、坏死、断裂心肌变性、