高血压脑出血诊治与进展

1、高血压脑出血诊治与进展孙桂良(安徽省淮南新康医院 安徽 淮南 232000)摘要 高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是在高血压情况下发生的脑实质内出血，具有发病率高、致残率高、复发率高及死亡率高等特点。随着人们生活水平不断提高、生活节奏加快、环境因素影响等，高血压患病率越来越高，高血压脑出血的发病率也逐年上升，由于其发病机制尚未完全阐明, 因此临床实践中还缺乏统一和有效的预防和治疗方法。现就近年来对该病发病机制、诊断及治疗等方面进展综述如下。关键词 高血压；脑出血；诊断；治疗高血压是一种严重的慢性疾病，最近一次全国成人高血压病流

2、行病学调查显示患病率达33%，而脑卒中是高血压最严重并发症之一，自发性脑出血占脑卒中的20%-30%，其中，约80%为高血压性脑出血1-2。 HICH已成为一种严重危害人类健康的疾病。1.HICH发病机制目前，关于HICH发病机制仍不完全清楚，早期认为其病理学基础为高血压，其机制为颅内动脉壁薄弱，中层肌细胞和外膜结缔组织均较少，并且无外弹力层，长期血压过高使颅内细小动脉发生玻璃样变及纤维素样坏死，管壁弹性减弱，并易形成微小动脉瘤。血压剧烈波动时易致血管破裂及微小动脉瘤破裂出血。3临床上此种类型脑出血以基底节区最为多见，系由于此处豆纹动脉与大脑中动脉呈直角，血压波动较大时易破裂出血。近年来，众多

3、学者研究发现HICH发生病理学基础除高血压外，可能与其他因素共同作用所致。国内有学者早期研究发现脑血管淀粉样变脑出血，其病理证实超过40%患者颅内血管呈混合性微血管病变，表明高血压与脑血管淀粉样变可同时存在4；郭德江等研究发现，HICH患者血浆同型半胱氨酸浓度明显高于正常人，同时血浆同型半胱氨酸浓度与临床患者病情严重程度呈正相关，表明同型半胱氨酸与高血压共同作用于颅内微血管致病变5，与国内宋吉祥等学者调查研究脑卒中流行病学影响因素结果一致6；另有学者研究发现，HICH患者血清胱抑素C水平明显高于正常人，并且其水平高低与出血量大小呈正相关，系HICH独立危险因素，并有研究表明，高血压患者血清胱抑

4、素C水平显著高于非高血压患者，表明高血压脑出血患者出血前血清中已出现胱抑素C增高7-8。另有动物实验表明，脑内胶质细胞表达的层粘连蛋白破坏致脑内出血，不排除胶质细胞参与高血压脑出血发生9。2.HICH诊断尽管近年来，国内关于HICH治疗取得了一定进展，但关于HICH诊断仍无统一标准。目前诊断主要基于患者既往有高血压病史，急性起病，发病时伴有血压明显增高；HICH好发部位，以基底节区出血为甚；伴有或不伴有典型临床表现，如颅内压升高表现、神经功能缺损症状及脑膜刺激征等；脑血管造影排除其它脑血管疾病；头颅CT及磁共振检查进一步明确诊断。 目前，头颅CT仍是确诊脑出血首选检查，国内倪兵通过回顾性分析6

5、2例患者，其中，通过头颅CT明确诊断率为100%，同时头颅明确出血部位及出血量与手术探查结果一致性达95%10；近年来，国内有关于超急性期HICH依据头颅MRI明确诊断报道11。3.HICH治疗3.1内科治疗 主要针对出血量少未达到手术指征患者及出血量大并存在手术禁忌患者，总的治疗原则是维持生命体征、维持内环境稳定、防止各项并发症发生、促进神经功能恢复。3.1.1一般治疗 卧床休息；多参数监护仪加强监护，观察患者病情变化，如神志、瞳孔、呼吸等；保持呼吸道通畅，伴有低氧血症患者予以吸氧，必要时气管插管或气管切开机械通气，另昏迷患者伴口腔及气道分泌物多，宜尽早气管插管及气管切开。3.1.2亚低温治

6、疗 针对亚低温治疗HICH，主要认为亚低温可减少氧自由基产生、减轻脑细胞水肿、并促进神经功能恢复，但目前国内外关于亚低温治疗HICH亦存在多方面争议，如局部亚低温及全身亚低温，亚低温治疗时机、亚低温治疗疗程及亚低温导致常见并发症等。有文献报道局部亚低温治疗可增加脑血流量，明显改善脑出血患者的预后12。国内赵军苍研究发现，全身亚低温治疗诱导低温时间明显短于局部亚低温，同时全身亚低温在限制血肿周围脑细胞水肿方面明显优于局部亚低温组，另外，针对亚低温所致的并发症方面如肺部感染、血小板减少等，均属于可控范围，并未加重患者病情13。同时，郑瑜研究老年重型HICH患者发现，应用全身亚低温辅助治疗在神经功能

7、恢复方面明显优于非亚低温辅助治疗组，同时可降低其死亡率14。故关于亚低温治疗，还需要更多的临床证据来确定一个统一的治疗规范。3.1.3减轻脑细胞水肿，降低颅内压HICH早期血肿占位效应及血肿周围组织水肿是导致颅内压增高的最主要原因，而颅内压升高是加速脑出血患者死亡的最主要因素，因此，尽早减轻脑水肿、降低颅内压并防止脑疝形成。目前内科保护治疗脱水降颅内压药物主要有甘露醇、白蛋白、甘油果糖、七叶皂苷钠、激素等，种类繁多，临床评价不一，但仍首选渗透性脱水剂甘露醇。近年来，临床应用发现甘露醇长期使用可致电解质紊乱，肾功能损害及颅内压反跳。故有学者应用7.5%高渗盐水降低颅内压，其研究结果发现，7.5%

8、高渗盐水较甘露醇脱水起效更快，无反跳，亦无明显肾功能损害，但易出现高钠血症等相关并发症15。因此，关于脱水降颅内压药物有待进一步研究。3.1.4控制血压HICH患者发病时伴有血压明显增高，系反射性自我调节，但血压过高亦会加重出血，同时血压下降过快或过低，可能会造成脑低灌注，引起缺氧缺血性损伤，加重病情。国外有文献报道，对脑出血患者治疗时，将目标收缩压降低至110-139mmHg相比降目标收缩压至140-179 mmHg不能使患者受益更多16。目前临床上首要控制血压方法主要是脱水降低颅内压，当颅内压降低时伴随血压下降。当血压200/110mmHg时，在降颅内压同时慎重平稳降血压治疗。3.1.5其

9、它近年来，临床上针对HICH治疗辅助药物及方法越来越多，其最终目的都是促进神经功能恢复，减少并发症，降低死亡率。王占芬研究发现，在内科常规保守治疗基础上，加用依达拉奉，总有效率明显提高，并可明显改善患者神经功能缺损17。另外，国内有学者研究发现常规治疗基础上分别辅以尼莫地平及高压氧治疗，均取得良好疗效18-19。国外有学者研究发现，HICH后血脑屏障通透性增加，鼠神经生长因子可透过血脑屏障作用神经细胞，促进其修复20。3.2HICH外科治疗有文献显示，在HICH的治疗上，标准化的外科治疗效果是优于标准化的药物治疗的21。外科手术治疗目的主要是清除血肿，减轻占位效应，降低颅内压，尽可能减少血肿对

10、周围脑组织压迫所致继发性脑损伤，降低致残率。但目前关于HICH手术指征、手术时机及手术方式尚无统一意见。3.2.1 HICH手术指征颅内不同出血部位所对应手术指征不尽相同，应具体情况具体对待。基底节区出血：中等量出血，如壳核出血30ml，丘脑出血15ml，伴有或不伴有颅内压升高表现可考虑手术治疗；脑叶出血：排除淀粉样变性血管病所致出血，出血量大伴有颅内压增高可考虑手术治疗；小脑出血：小脑出血易形成脑疝，梗阻性脑积水，当出血量10ml，或直径3cm，应尽早手术治疗；脑室出血：重度脑室铸型应尽早手术；脑干出血：该部位出血致死率高，目前国内外仍首选保守治疗，手术指征有待进一步探讨。3.2.2HICH

11、手术时机HICH手术时机目前亦有待进一步研究，亦无统一标准。国内有学者研究发现，按发病至手术时间分为超急性期（6h），急性期（7-24h），选择相同手术方式，其结果发现，超急性期手术疗效优于急性期，但超急性期患者易出现术后再出血22。3.2.3HICH手术方式近年来，随着医疗水平的发展，并随着显微外科的兴起，更多的手术方式不断应用临床。目前临床上主要手术方式有去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔穿刺血肿抽吸术、内窥镜血肿清除术、微创血肿清除术及侧脑室穿刺引流术，每种手术方式均有利有弊。根据出血量及手术时机选择不同的手术方式有助于降低死亡率23。在邵鸿飞等人的研究中，选用大骨瓣开颅血肿清除术

12、、小骨窗显微血肿清除术及钻孔血肿抽吸引流术三种手术方式，其结果发现行后两种手术方式的患者远期预后明显高于行第一种手术方式的患者，其并发症的发生率亦较第一种低，但是，小骨窗显微血肿清除术对手术器械精度要求高，不易广泛开展，同时减压效果较传统去骨瓣手术差，而钻孔血肿抽吸术可因操作不当致硬脑膜损伤、硬膜外血肿及硬膜下血肿等并发症24。刘仲涛等利用B超引导神经内镜微创手术治疗HICH，可显著提高血肿清除率，明显降低手术并发症，取得良好临床疗效25。另外，国内有研究发现利用带颅内压监测探头引流管锥颅治疗HICH，能有效清除血肿，降低致死率及致残率，取得良好疗效26。目前关于HICH的病因、发病机制仍不完

13、全清楚，亦无统一的诊断标准及治疗，故关于HICH有待我们进一步研究。参考文献1 谢文杰，张琰，戴永恋，等.湖北省广水市高血压流行病学调查结果分析.中国心血管病研究，2015,13（6）：492-497.2 刘文鹏，郑冬，黄家明，等. 自发性脑出血患者767例流行病学分析.中国综合临床，2015，31（1）：33-35.3 Rosenblum WI.Cerebral hemorrhage produced by ruptured dissecting aneurysm in miliary aneurysm.Ann Neurol. 2003 Sep;54(3):376-8.4 张慧端，杜郭佳，汪

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