右侧丘脑出血护理查房记录

1、业务查房神经内科黄春燕病史摘要患者XXX,女，70岁，已婚，因“突发头等、头痛，左侧肢体麻木无力5小时”于2013年6月19 F1入住我院。现病史入院前5小时患者打麻将时突感头昏，头痛，左侧肢体麻木，无力，趴于桌上， 不能自行站立，未见呕吐及肢体抽搐，家人急送当地卫生院，行输液等治疗后症 状未见好转，转送我院，急诊行头CT扫描后“脑出血”收入我科。既往史有长期慢性头昏，头痛，心累等不适，未测血压，3月前曾在当地医院行胆道体 外碎石（具体不详），否认肝炎，其它传染病史，高血压病史，糖尿病史，寄生 虫病史，外伤史，输血史，药物或事物过敏史，否认预防接种史。各系统回顾无 阳性变化。个人史长期居住出生

2、地，否认到过疫区，否认疫源或放射源接触史，否认冶游史。受教育程度：文盲。取业：居民。无吸烟饮酒。已婚，子女均体健。入院查体 T37, P64 次/分，R21 次/分，BP217/102mmHg意识清，吐词不清，显烦躁，双侧瞳孔等大等词约3mm。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌张力较高，右侧正常，左侧肢体肌力约2级，右侧肢体肌力5级。左偏深身觉减退，左侧腱反射（+）,右侧腱反射（+）,左侧病理征（ 十 ）,颈阻(-)o精品治疗经过 6月19 H,立即予告病重，监护，吸氧，并抽血送检血常规，生化，凝血， 血气分析等检查。与脱水（20%甘露醇125ml ivgtt）,止血，降压（硝酸甘油20mg

3、ivgtt）,改善脑循环代温，监测血压，维持水电解质平衡，急诊安排脑外科会诊明 确有无手术指征，密切观察病情，向家属交待患者病情，随时有生命危险。血压 197/120mmHg左右，持续观察救治。 6月20H,目前治疗有效，密切观察病情变化，警惕再出血及脑水肿发生。 6月21 H,情况较稳定，与复查肾功，电解质，心肌诲，肌钙蛋白，BNP等 检直。同时复直头颅及胸部CT,密切观察患者变化，警惕并发症。入院诊断1右侧丘脑出血2高血压3级极高危辅助检查急诊头颅CT:右侧丘脑出血，血肿大小25*26*35mm,中线结构未见偏斜。护理诊断及相关因素1脑组织灌注的改变 与脑出血有关2疼痛与脑出血引起头痛有关

4、3眩晕与脑出血和高血压有关4躯体活动障碍与肢体麻木，无力有关6生活自理缺陷 与脑出血所致偏瘫，共济失调或医源性限制（绝对卧床）有关7有失用综合症的危险 与出血所致长期卧床或运动瘴碍有关8焦虑 与担心病情及疾病与后有关9潜在并发症有脑疝，再出血，脑水肿，高血压危象，压症的危险护理措施（1）病请观察：密切观察病情变化，定时测量生命体征，注意观察意识、瞳孔并 详细记录。使用脱水降,颅内压药物时注意监测尿量与水电解质变化，密切监 测血压，严防高血压危象的发生。（2）疼痛护理：安抚病人，必要时遵医嘱给予镇痛药物。（3）用药护理：告知病人药物的用法，用量，不良反应与用药注意事项，指导病 人正确用药，避免用

5、药不当。按时服用降压药，警惕并发症的发生。（4）评估有无脑疝的先兆表现，应密切观察病人有无剧烈头痛，喷射性呕吐，躁 动不安，血压升高，脉搏减慢，呼吸不规则，一侧瞳孔散大，意识障碍加重 等脑疝先兆表现，一旦出现，应立即报告医生，并立即配合抢救。（5）休息与活动：告知病人应充分休息，抬高床头1530度，以防止和减轻脑水 肿。（6）安全护理：病人加保护性床栏，必要时给予约束带适当约束，嘱家属24h留 陪。保持病室环境安静，安全，避免各种刺激，各项治疗及护理操作应集中。（7）饮食指导：给予高蛋白，高维生素清淡饮食；（8）生活护理：做好皮肤护理及大小便护理，嘱家属每天床上擦浴上2次，美3 小时应协助变换

6、体位一次，注意保持床单整洁，干燥，以防压疮。（9）心理护理：鼓励病人采取有效方式向医护人员和家属表达肯已的需求，耐心 倾听病人的表述。告知病人不良症状能得到缓解，目前最重要的是有良好的心态，重新认识自己，积极配合医生治疗，使症状及时得到缓解。(10)功能锻炼：指导病人进行功能锻炼，恢复肢体功能。(11)健康教育：向病人及其家属讲解与疾病有关的知识，为病人制定并落实康复 计划。鼓励病人，客服急于求成的心理，循序渐进，坚持锻炼。指导病人改 变不艮生活方式，适当运动。避免诱因，保持情绪稳定和心态平和，避免过 分喜悦愤怒等。建立健康的生活方式，保证充足睡眠。控制高血压，遵医嘱 正确服用降压药，维持血压稳定，减少血压波动对血管的