论医疗保障制度设计的价值理念

1、论医疗保障制度设计的价值理念摘要：以公平优先原则、利益均衡性原则和诚信原则为主线， 探讨我国 医疗保障制度设计的正确思路，并深入探析其价值理念，为我国医疗保障事业健 康有序发展提供理论指导。关键词：医疗保障制度 改革价值理念医疗保险制度改革是我国社会保障制度改革中最为艰难的部分。日前， 国务院发展研究中心和世界卫生组织“中国医疗卫生体制改革”合作课题的研 究报告正式公布。报告中将我国的医疗卫生体制改革比作了 “夹生饭”，对我国 医改的现状作了深刻分析，明确提示我国的医改已陷入政府、 医患不满意；中高 低各收入阶层均不满意的窘境，深戳我国“看病难、看病贵”的社会现象。实际 上,这些问题的症结全在

2、于不科学的制度设计， 重点是还未形成一套基本的医疗 保障价值理念。社会价值理念的确定有助于把握公共管理制度设计的大方向。科学的制度规划源于科学的价值理念。1我国保障制度设计应当体现公平优先原则具体、有效地推进社会医疗保险制度改革，是全面贯彻和落实十八届三 中全会精神的重要步骤，也是保障全体国民基本医疗费用支出安全的客观要求。其一，社会主义初级阶段的基本国情要求必须坚持效率优先、兼顾公平 的分配原则。公平和效率间关系与社会制度密切相关， 考虑到医疗保障制度的发 展程度，公平和效率间就不存在单一的对应关系，它们之间的相互影响在不同时 期、不同阶段的关系往往存在明显差异。 就当前的医疗保障市场形势来

3、看，我们 应该坚持公平有限，效率兼顾。其二，医疗机构经过市场化改革后，在市场的导 向下，大中医院的硬件条件和医疗技术不断提咼，而乡村医院始终在艰难维系， 有的甚至濒临倒闭。国家医疗保障政策也向大中型医院倾斜， 使城乡医疗资源分 化更加明显。当前，国内大城市承担着 80%勺医疗资源，其中30%勺医疗资源被 大医院占据。其三，近几年，政府逐渐缩减对医疗机构的投入，低价药开始提价， 但政府并未增加药品涨价的补偿，医疗机构自负盈亏，不得不将利润放在运营目 标的首位。而医疗机构不同于其他经济主体，市场化运作势必使医疗服务提价。 比如，部分医院为提高医疗利润，纷纷购置最好的医疗设备。而设备到位后为了 回本

4、，又相继推出各种不必要的医疗服务，在一定程度上造成医疗资源浪费现象， 并且使原本紧张的医患关系更加僵化。鉴于此，政府如何在医疗保障方面发挥主导作用，贯彻公平优先的价值 理念，构建公共保障体系，为全体社会成员提供最基本的医疗保障呢？笔者认为： 医疗保险工作是医疗保险政策的核心，缓解了我省城乡居民特别是特困群众“因 病返贫”和“因病致贫”的问题。医疗保障行业应该着力抓好专业人员队伍建设， 补充具有医学专业背景，有医学临床工作经验，通晓医改政策的人员作为医保工 作的专业审核人和经办人，并加强对他们的培训。要加快节奏，强力推进信息化 建设，尽快完成管理“六合一”和就医“一卡通”工作。 要定期对医保费用

5、和不 合理医疗行为进行结构分析，并上报相关部门，加强对医疗机构的制约，规范医 疗行为。要形成合力，规范各级医疗机构。加强对诊疗、用药等行为的检查，提 高抗风险能力，增强医疗保险制度的公信力和可持续力。 同时，鼓励更多的医疗 机构参加医疗保障，鼓励医务人员参与购买个人医疗责任保险；积极探索完善医 疗保障的产品，鼓励、引导医疗机构集中投保医疗场所公众责任险、医务人员意 外伤害险、医疗意外险、财产险、火灾公众责任险等保险，形成综合性的风险保 障计划；完善保险经办机构尽早介入医患纠纷处置的机制， 加快医疗保障理赔体 系建设，但个人仍需少量付费，以免浪费。特困群体自付部分可减免。医疗领域市场化改革进程中

6、，仍需要政府的行政干预，以保证市场秩序 有条不紊。政府应该坚持“公平优先、效率兼顾”的基本原则，巧妙地平衡公平 与效率之间的关系。为确保公众公平地享受医疗保障，政府必须利用行政手段适 当干预药价调整，投资建设平民医院，照顾特困群体，从根本上解决“看病难” 的问题。2医疗保障制度设计应当遵循利益均衡性原则医疗保障制度设计应该更多的关注各主体的需求，合理的平衡各个主体 的利益，争取各主体的理解和支持。由各个利益主体之间的关系可以看出， 医疗 机构和医患之间实际是一种供需关系，或者说是服务和被服务的关系。我们在设 计医疗保障制度时，“提供基本医疗保障”的目标主要基于医疗机构有效的工作 来实现。换而言

7、之，在医疗保障体系中，医疗机构属一个主体要素。在医疗保障 服务项目中，医疗机构是提供服务的一方，而医患则是接受服务的一方。医疗保 障制度顺利实施，是医药维系日常运营活动的一个重要前提。惟有医疗、医患和 医药行业正常运作，医疗保障事业的发展才有一个稳定的环境， 才有可能实现医 疗保障基金收支平衡。由此可见，协调好各方利益应该是医疗保障制度设计必须 考虑的问题。医疗保障制度设计应该能对各个利益主体有制约作用。医疗保障行业市 场化改革中难免出现诱导逐利行为。市场上医疗服务需求越来越大，医疗服务行 业对效益的需求日益膨胀。医疗机构、医患之间的信息不对称，供方诱导需求的 现象普遍存在，可见医疗保障行业要

8、实现又好又快的发展仍面临诸多考验。 但是, 对医疗保障行业的投入不能中断，医疗技术应该朝着低成本方向发展，这样才能 在现有经济发展水平上最大限度满足医疗行业的需求。医疗保障制度设计要体现在医疗卫生事业中的主导作用。我国基本医疗保险制度自建立之初到现在，参保人数稳步增加，截至20XX年末已经覆盖了 96% 的人口，基本医疗保险制度整体上实现了全面覆盖。基本医疗保险整体上实现全面覆盖，并不意味着基本医疗保险能够保障 国民的全部医疗费用支出安全，这是由基本医疗保险的定位决定的。 国民就医的 部分费用还没有被基本医疗保险所报销，部分人群的特殊医药服务需求的费用还 不能被基本医疗保险所报销，部分人群因病

9、致贫、返贫的情况依然存在。因此， 国家应该在保持基本医疗保险制度全面覆盖的同时，倡导全社会大力发展补充医 疗保险。我国的补充医疗保险发展历史较短， 但是种类较丰富，目前主要包括公 务员医疗补助、大额医疗费用补助、补充医疗保险、职工互助医疗保险和商业补 充医疗保险这五种形式。在基本医疗保险全面覆盖的情况下，补充医疗保险的发 展将有助于直接减轻参保人员的医药费用负担， 间接地减轻基本医疗保险的压力， 推动医药产业的发展和多层次医疗保险体系的形成。3医疗保障制度设计应当推动诚信体系的建立坚持诚信体系建设与责任体系建设相结合，在全市建立健全“地方政府 负总责、监管部门各负其责、是第一责任人”的食品药品

10、安全责任体系，切实加 强农村食品药品市场监管，充分发挥农村食品药品安全监管络在农村集体聚餐报 告、偏远地区假劣食品药品案件举报等方面的作用。 坚持诚信体系建设与日常监 管相结合，研究制定餐饮食品、药品、医疗器械、保健品、化妆品日常监管“黑 名单”制度，逐步完善了信用体系评价。建立“黑名单”市场退出机制，通过日 常监管和专项检查，对发现的“黑名单”每两个月曝光一次。同时，该市还通过公布12331举报、设立举报箱、聘请社会监督员，广 泛征求意见建议，接受社会监督，采取有力举措加强对监管人员和经营者、 消费 者的教育引导，努力做到执法规范化、管理科学化、工作标准化、宣传经常化。建立稳定的医疗保障诚信

11、管理制度。坚持诚信体系建设与责任体系建设 相结合，健全“地方政府负总责、监管部门各负其责”的医疗保障责任体系，同时配套完善“黑名单”制度，通过日常监管、专项检查和群众举报，对发现的“黑 名单”的当事人每两个月曝光一次。 同时开通举报、设立举报箱、聘请社会监督 员，广泛征求意见建议，接受社会监督，采取有力举措加强对监管人员和操作者 的教育引导，努力做到执法规范化、管理科学化、工作标准化、宣传经常化，让“失信成本”远远高于“守信成本”，让失信者承担相应的风险。从本质来讲，医疗保障诚信缺失属于违约操作。在市场经济运作中，当违约效益高于守约效益，有不少经济主体往往被利益驱使而选择违约操作。而我应该建立相应的体制机制来倡导国现行的法制体制仅仅以补偿损失来处罚违约行为，对毁约者或违约者缺少威慑 力。鉴于此，在设计医疗保障制度改