腰间盘突出再手术的分析及治疗体会

1、腰间盘突出再手术的分析及治疗体会作者常克武马良于波刘曼丽【摘要】目的探讨腰间盘突生再手术发生的原因、处理办法和体会。方法对26例因腰间盘突生再次手术的患者进行分析和总结。结果随访0.5-1年，21例病情缓解，恢复正常；3例术前症状有所减轻；2例无明显改善。结论腰间盘突生手术后复发的原因与术前准备、治疗原则、术中处理、术后的配合治疗密切相关。【关键词】椎间盘移位外科学腰椎病理学椎间盘切除术经皮方法再手术随着影像学检查技术的发展，腰间盘突生症的诊断、治疗都有很大进步手术技术广泛普及，治疗方法日益增多，手术治疗从全椎板切除、半椎板切除、开窗到介入、椎间盘镜逐渐向微创方向发展。腰椎间盘突生症的患者，经

2、过手术治疗后，部分病人症状不能恢复或数年后症状复发，而需要再次手术治疗。自2003年1月-2007年1月，共收治26例，包括症状复发21例，初次手术效果不佳5例。腰椎间盘突生症患者的年龄、类型对临床选择治疗方法和手术方法，都有实际意义。因此，笔者在分析腰椎间盘突生症术后复发原因的基础上，根据腰椎间盘突生的不同情况，提由治疗的具体方法，从而在尽可能减少手术带来的损伤情况下，达到手术的目的避免再次手术。现报告如下。1临床资料1.1一般资料本组26例，男19例,女7例，首次手术年龄21-58岁，再次手术间隔时间40天-8.3年。首次手术7例为开窗腰椎间盘髓核摘除术，14例为半椎板切除腰间盘髓核摘除术

3、，5例为全椎板切除腰椎间盘髓核摘除术。根据术中病理形态描述，将腰椎间盘突生分3种类型1凸起型，破裂型，游离型。在本院住院、术后复发的腰椎间盘突生症患者26例，按首次手术的年龄和类型进行统计凸起型11例，其中20-29岁9例,30-49岁5例;破裂型12例淇中23岁1例，30-49岁6例,50岁以上5例;游离型3例淇中39岁1例，50岁以上2例。根据首次手术情况和再手术时所见，再次手术原因及不同年龄以首次手术年龄统计2-3，将资料统计如下其中因定位错误1例，年龄25岁；因暴露不充分，未找到突生椎间盘2例，年龄30-49岁；因多间隙突生只探查一个间隙1例，年龄42岁；因侧隐窝狭窄1例，年龄48岁；

4、因中央椎管狭窄包括椎体后缘骨赘、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚5例，年龄50岁以上；因其他部位再突生4例，年龄27岁1例，41岁1例，50岁以上2例；因病变椎间盘未取尽7例，年龄20-29岁5例,30-49岁2例；因神经根粘连瘢痕2例，年龄50岁以上。1.2 诊断及治疗方法腰间盘突生症的复发诊断，主要是依据详细的病史，细致的临床检查及x片、ct、mri等辅助检查来确诊。再手术适应证和时机诊断明确，初次手术症状未解除甚至加重，非手术治疗无效，特别是怀疑突生物破入椎管，中央型突生有马尾神经损害及伴有椎管狭窄症者，均应再次手术。再手术方法4取全椎板切除，少部分行半椎板切除，先从病灶处上下或对侧暴露，渐行至

5、病灶，这样可避免硬膜和神经根损伤，手术中如见硬膜外和周围组织广泛粘连及大块的瘢痕组织，应注意分离，避免撕破硬膜或马尾神经。1.3 结果效果评定按中华骨科学会脊柱外科学组1993年评定标准5。优良疼痛消失或偶有微痛，无神经功能障碍或仅有少许感觉减退，恢复原工作，直腿抬高试验阴性；可疼痛大部分消失，但有肌力轻度减弱，感觉减退，直腿抬高试验70°阳性,不能恢复原工作；差疼痛消除不多，肌力中度减弱，感觉减退，直腿抬高试验阳性.本组26例中，优良21例，可3例，差2例。2讨论2.1腰间盘突生症的治疗问题腰间盘突生症的术前准备腰间盘突生症的术前准备非常重要，是手术治疗的基础，本组因术前准备不充分

6、而效果不佳的占50。腰椎间盘突生症并发椎管狭窄、侧隐窝狭窄、多发腰间盘突生这些复合因素引起的症状，应进行细致的查体、检查，进行分析，以免术中只处理单一因素而致效果不佳。腰间盘突生症的术式选择问题本文作者认为年龄较轻、症状典型、单纯凸起型或部分破裂型的间盘突生可行显露较小的开窗手术，尽量减少手术带来的创伤，其余以采用扩大开窗、半椎板切除或全椎板术较为适宜。对那些年龄大、经过较长时间保守治疗、反复发作的患者，应采用术野较大的术式，以免手术不彻底。腰间盘突生症的术中治疗问题在行腰间盘突生手术过程中，定位错误、暴露不清而未找到突生椎间盘，这些技术上的原因是应该避免的。术终前务必冲洗干净，以防组织碎屑残

7、留。应彻底止血，防止因血肿造成粘连及瘢痕压迫，影响术后效果。硬膜外置自体脂肪片，防止粘连，都是行之有效的措施。2.2腰间盘突生症治疗的认识问题对于腰间盘突生症的年轻患者本组腰间盘突由术后复发23.07，其中5例手术采用开窗椎间盘摘除术，均为凸起型，术前的指导思想是患者较为年轻，手术应减少术后腰椎生物力学改变，采用了切除突起的纤维环，刮除其下的部分髓核组织，这种避免过分刮除髓核的有限手术法，结果却不佳，再手术时发现遗留髓核几乎全部破裂游离。本文作者认为间盘切除应彻底，仅切除凸起的纤维环及退变突生的髓核是不够的。因为间盘退变前纤维环强度、间盘内压力和局部应力三者保持相对平衡，间盘退变后特别是术后这

8、种平衡被破坏，当间盘内压力超生所承受的强度时，残留、变性、破裂的髓核就会从原位或对侧脱由,而间盘内压力又与髓核遗留多少和承受应力大小成正比。因此，髓核遗留越多复发率就越高。施行突由间盘组织摘除既未简化手术程序，也没减少对脊柱局部结构的破坏，相反，因髓核遗留过多，其复发率可能会更高。术中清除髓核组织过多，术后此间隙要变小，此外小关节突咬合也不同术前，加之黄韧带切除，脊柱的生理活动发生相应的变化。所以，腰椎间盘突生症患者术后的腰椎结构不如正常人的腰椎结构，长期易致继发性椎管狭窄，影响远期效果，故在术式的选择上，对于减压范围，椎间关节的破坏都不应过大，以免影响脊柱的稳定，引起不良后果。本文作者认为尽

9、量减少脊柱结构的破坏，力求将髓核摘除干净，才能有效防止复发。对于腰间盘突生的老年患者大多数老年患者合并多种因素，情况较复杂。一般同时伴有椎管狭窄和根管狭窄，yong-hing等6研究认为，增生的椎板及小关节可将黄韧带推向椎管内而形成椎管狭窄，老年患者椎体骨质增生变扁，椎体后方增生的周缘易成为至压因素，也可以形成椎管狭窄和根管狭窄，所以处理中易遗留病变。术前腰椎x片是不可缺少的，术中发现后可用平凿去除。统计中,本组有4例50岁以上的患者因侧隐窝狭窄，手术不彻底而复发，因此侧隐窝也是术中探明的重要部分。对于侧隐窝狭窄的患者，术中在侧隐窝的后壁，可用平凿或枪钳子浅行扩大，而侧隐窝前壁，可用圆凿清除致

10、压的骨赘，这样可减少损伤神经根的机会，同时也减少对脊柱稳定性的破坏。手术应根据不同情况采用相应的半椎板、全椎板或根管扩大术。腰间盘突生的术后注意问题本组有4例非原间隙突生而再次行腰间盘突生手术，首次手术摘除了突生引起症状的椎间盘后，经数年后，由于手术后脊柱结构的改变，引起生物力学的变化，加速了其他椎间盘的退变，而导致其他间盘的突生,因此主张初次术后应加强腰背肌和腹肌锻炼等腰部康复和保健措施，防止另一间隙的再突生。参考文献1周秉文，胡有古，孙进修，等.腰椎间盘突由症的分型及术中商榷j.中华骨科杂志，1998,85366-369.2刘森，张长明，董硕文，等.腰椎间盘突生症再手术原因分析j.中华外科杂志,1988,263153-155.3董天华，唐天驷，朱国梁,等.腰椎间盘突生症再手术病例分析j.中华骨科杂志，1986,66441-443.4李新奎，王全平，朱锦宇，等.腰间盘突生并椎