随班就读儿童(残疾学生)学习能力评估表

1、残疾学生学习能力评估表姓名性别出生日期年 月 日评估 人评估日期年 月 日评估 领域评估内容评估结果32101.粗 大 运 动1. 1姿势控制1. 1. 1头部控制：头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动31. 1. 2坐姿控制：能自己坐着并能自由转动身体31. 1. 3站姿控制：能持续站着 5分钟并能自由转动身体31. 1. 4跪姿控制：双膝着地跪 5秒21. 1. 5蹲姿控制：半蹲着 5秒21. 2移动能力1. 2. 1翻身：一能左右侧翻1一能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧1一能自己连续翻身11. 2. 2爬行：一以双手双膝撑地爬行3一以双手双膝撑地爬过障碍物31. 2. 3跪行：

2、以跪姿交换双膝向前行50 cm31. 2. 4行走：维持平衡自己行走 3m11. 2. 5跑步：以正确姿势跑 5m米或以上11. 2. 6跳：一在原地双脚连续跳 10次1一连续向前跳过5cm高的障碍物1一在弹跳床上连续跳 10下31. 2. 7上下楼梯：自己左右脚交替上下10个阶梯21. 3运动与游戏技能1. 3. 1球类运动：一有目标地抛球1一有目标地接球1一有目标地投球（投 5次后2次准确）11. 3. 2垫上运动：一能模仿做各种做翻滚的垫上运动0一能模仿做各种做爬行的垫上运动0一能模仿做各种做姿势模仿的垫上运动01.3. 3模仿运动：模仿做简单的体操动作11. 3. 4游戏：玩有规则的游

3、戏且遵守游戏规则11. 3. 5循环体能：能自己在各种器材间循环前进0本领域合计分：392. 1抓放能力2. 1. 1捡取小物品：用拇指、食指捡取1个小物品22. 1. 2释放物品：将手中物品释放在指定位置22. 1. 3腕部旋转：能连续旋转腕部12.相 细 动 作2. 1. 4双手协调：双手能协调操作且用力适当12. 2作业能力2. 2. 1堆叠能力：将5个方块堆成高塔形22. 2. 2嵌塞能力：将5个小物品塞入窄口容器内32. 2. 3顺序工作能力：依上、下、左、右的顺序工作12. 2. 4顺序套物能力：依顺序套叠 3种大小的物品02. 3工具使用2. 3. 1仿回线条：仿回直线、横线22

4、. 3. 2粘土类造型：一用器物切割橡皮泥3一用手把橡皮泥搓成条形3一用手把橡皮泥搓成圆球形32. 3. 3折纸：模仿把纸张对折 2次22. 3. 4开关容器：拧开、关上常见的容器盖子22. 3. 5使用文具：会使用 24种文具（铅笔、橡皮、尺子、本子）22. 3. 6使用剪刀：自己剪断纸条2本领域合计分313.感 官知 觉3. 1视觉的运用3. 1. 1 视觉敏锐度：看到眼前约 1m的小物体33. 1. 2视觉追视能力：一追视视野内一个方向移动的物体3一追视视野内任何方向移动的物体33. 1. 3 视觉辨别能力：一以视觉辨别不同的形状3一以视觉辨别不同的颜色3一以视觉辨别不同的大小33. 1

5、. 4眼手协调能力：一依大小套杯5个或以上2一用绳子穿珠10粒或以上2一将形状相同的物品加以配对2一将形状相同的物品加以分类2将颜色相同的物品加以配对2一将颜色相同的物品加以分类2一将大小相同的物品加以配对2一将大小相同的物品加以分类23. 1. 5形象背景区分能力：在一堆物品中找出指定的物品23. 1. 6视觉记忆能力：指出刚才看到的物品3种以上13. 1. 7空间位置的知觉能力：一分辨上下空间位置的关系1一分辨左右空间位置的关系1一分辨里外空间位置的关系13. 1. 8视动统整能力：一模仿画线段（如直线、左斜线、右斜线）2一模仿画简单图形（如圆形、三角形）1一仿写简单的文字13. 2听觉的

6、运用3. 2. 1听觉敏锐度：能注意身边熟悉的或特定的声音33. 2. 2听觉辨别能力：能分辨各种不同的声音33. 2. 3听觉记忆能力：听简单的指令展开活动23. 2. 4听觉顺序能力：依序反应刚才听到的2个或3个指令13. 3触觉的运用3. 3. 1触觉敏锐度：对触觉刺激做出适当反应23. 3. 2触觉辨别能力：以手部触觉分辨各种物品13. 3. 3触觉记忆能力：一指出刚才摸到的物品1一说出刚才摸到的物品13. 4味觉的运用3. 4. 1味觉敏锐度：对不同味道做出适当的喜恶反应33. 4. 2味觉分辨能力：分辨酸、甜、苦、辣的味道33. 4. 3觉觉记忆能力：一指出刚才吃到的食物3一指说出

7、刚才吃到的食物33. 5嗅觉的运用3. 5. 1嗅觉敏锐度：对不同气味做出适当的喜恶反应33. 5. 2嗅觉分辨能力：闻到气味时能分辨其香、臭33. 5. 3嗅觉记忆能力：一指出刚才吃到的食物3一说出刚才吃到的食物本领域合计814. 1物体恒存性4. 1物体恒存性：物品被更换位置时仍能准确找到此物品24. 2记忆力4. 2. 1对经历事件的记忆力：能表现刚才经历的事件04. 2. 2对物品操作的记T乙力:能模仿 3个以上步骤的操作04. 2. 3对地点位置的记忆力：能到适当地位置做某事34. 2. 4对物品所属的记忆力：能指出熟人的物品34. 2配对和分类4. 2. 1配对、分类相同物品：将

8、3组或以上物品分堆14.4. 2. 2依颜色配对、分类物品：将 3组或以上物品依颜色分类24. 2. 3依图形配对、分类物品：将 3组或以上物品依图形分类1认4. 2. 4依大小配对、分类物品：将 3组或以上物品依大小分类14. 2. 5依质地配对、分类物品：将 3组或以上物品依质地分类1知4. 2. 6依物品功能分类：依功能选择 3件或以上物品14. 2. 7配对、分类图片：将 3组或以上相对应图片分堆24. 3顺序4. 3. 1顺序排列物品：模仿简单顺序排列物品24. 3. 2依序完成活动：依序完成23个步骤的活动24. 4解决问题4. 4. 1设法取得物品：克服障碍自己取得想要的物品34

9、. 4. 2寻求帮忙：适当寻求他人帮忙解决问题24. 4. 3 了解因果关系：对所经历的事件能说出其前因后果04. 4. 4应用所学：将所学技能类化应用在相似的情境0本领域合计分265.1内在语百5.1.1模仿能力：在指示卜模仿各种手部、口部动作25.1.2听从指示：大部分时间都愿意听从指示05.1.3适应能力：给予安抚便能适应新环境15.2听的能力2.1听前准备：35.能对小响的产首,表现出小响的反应5.2.2名词反应：能对常见的人、事、物等名词作出适当反应15.2.3动词反应：能对具体的动词作出适当反应（如跑、跳）25.2.4动词+名词短句反应：对含有具体动、名词的短句适当反应05.2.5

10、否定句反应:对含有动、名词的否定句适当反应（如不哭）05.2.6疑问句反应:对简单的疑问句适当反应（如要不要喝水）25.2.7二个以上句子反应：对二个相关的句子作适当反应05.3说的能力5.3.1说前准备：能主动地模仿各种构音器官的动作05.3.2说出名词：因需要说出常见的人或物的名称05.3.3说出动词：因需要说出具体动作的动词05.5.3.4说出动词+-名词短句：因需要说出含有具体动词+名词的短句05.3.5说出否定句:因需要说出含有形容词+副词的否定句0语5.3.6说出疑问句:因需要说出疑问句05.3.7说出二个或以上句子：因需要说出二个或以上句子0言5.3.8表送技巧：一在适当的情境与

11、人有适当的口语互动05.4读的能力交5.4.1认读常用的名词：认读常用的具体事物的名词05.4.2认读常用的动词：认读常用的动词（如上/放学问好、再见）2往5.4.3认读简单的短句：认读常用的描述具体事物的短句05.4.4认读否定句:认读常用的否定句05.4.5认读疑问句:认读简单回答的疑问句05.4.6认读二个或以上句子：认读常用的二个或以上句子05.4.7跟读：跟读简单的儿歌05.5写的能力5.5.1写前准备：一涂鸦2模仿画出简单的线条、图形5.5.2书写技巧：将字写在指定的格子里205.6非语言沟通5.6.1实物沟通：指认实物表达需求35.6.2肢体沟通：一对别人的手势有适当反应3一以手

12、势表达需求35.6.3图片/照片沟通：一依别人出示的图片 /照片进行活动2出示图片/照片表达需求25.6.4文字沟通：一依单字、单词的文字进行活动0一出示或写出单字、单词的文字表达需求0本领域合计分276. 1数的应用6. 1. 1数量概念：一分辨大小2一分辨多少2一分辨长短2一分辨轻重16. 1. 2数数：一唱数1到102一唱数1至IJ 500一唱数1到1000一逐个点数10个物品06. 1. 3认读数字：一认读 10以内的阿拉伯数字3一认读50以内的阿拉伯数字0一认读100以内的阿拉伯数字06. 1. 4简单运算：一10以内的加法计算010以内的减法计算06. 1. 5金钱概念：指认10元

13、以内的钱币06. 1. 6时间概念：一在提示卜说出今天的日期06.一在提行下说出某一时刻0社6. 2人际关系6. 2. 1打招呼：一主动与人打招呼且音量适当2会一在接受中表示礼貌，如“谢谢”、“请让”等16. 2. 2介绍自己：向别人简单的介绍自己（指出/说出）0技6. 2. 3求助：以适当方式向别人请求帮助26. 2. 4参与团体活动：在指时下参与团体活动并遵守活动规则0能6. 3家居技能6. 3. 1清扫：一使用扫把清洁课室2一到指定的位置倒垃圾26. 3. 2清洗茶杯：自己清洗茶杯且不会弄湿衣服或袖子26. 3. 3折叠衣服：折叠夏大的衣服06. 3. 4折叠毛巾：折叠浴巾06. 4休闲

14、活动6. 4. 1音乐活动：参与音乐活动时有适当反应06. 4. 2绘画/手工艺活动：参与绘画/手工艺活动时有适当表现06. 4. 3运动：扃卜述运动技能或兴趣12种一球类一跑步一游戏一舞蹈06. 4. 4游戏：玩下述游戏 12种益智类游戏一电脑类游戏一棋类游戏一牌类游戏06. 5社区技能6. 5. 1认识社区：一认出居家所在的社区3一认出康复机构所在的社区26. 5. 2参与社区活动：参与社区一般活动时有适当的表现06. 5. 3乘坐交通工具：乘坐过程有适当的表现06. 5. 4逛超市：有适当的表现1本领域合计分：297.生 活 自 理7. 1饮食7. 1. 1咀和吞咽食物：能咀和吞咽常见的

15、固体食物37. 1. 2拿食物吃：会自己伸手抓起食物来吃37. 1. 3吃食物：将食物放在他手中会自己握着吃37. 1. 4喝饮料：能自己拿着杯子喝饮料时不会溢出17. 1. 5用餐具取食：能自己用汤匙进食37. 1. 6饭前准备：饭前洗手37. 1. 7饭后收拾：饭后收拾餐具和抹嘴27. 2才有7. 2. 1穿脱上衣：一自己穿上套头上衣1一自己脱卜.套头上衣1一自己穿上对胸上衣2一自己脱下对胸上衣1一自己扣上衣服的扣子0一自己解卜衣服的扣子0一自己拉衣服上的拉链07. 2. 2穿脱裤子：一自己穿上无拉链、无扣子的裤子2一自己脱卜无拉链、无扣子的裤子27. 2. 3穿脱鞋子： 自己穿上魔术贴的鞋子1一自己脱卜魔术贴的鞋子17. 2. 4穿脱袜子：一自己穿上短的袜子1自己脱下短的袜子17. 3如厕7. 3. 1小便：会表示便意并在提示卜到厕所小便37. 3. 2大便：一会表示便意并在提示卜到厕所大便3一会表示便意并在提示卜到厕所大便及便后擦干净7. 4清洁身体7. 4. 1洗手自己用香皂洗手（搓手）不会弄湿衣服或袖子2