科室质量控制小组活动记录

1、精品文档科室质量控制小组活动记录（三）药事质量管理（100分）督查 指标分 值督查内容督查方法评分标准扣分1.建 立健 全医 疗机 构药 事管 理委 员会 并履 行相 应职责41.建立健全药事管埋委 员会，制定委员会工作制 度和职责。查看相关文件未成立委员会不得 分；无制度扣2分, 无职责扣2分22.定期组织抗菌药物管 理使用情况、特殊药物管 理使用情况和处方质量 的抽查（每季度次）查看全年检查记录缺1次抽查记录扣1 分43.开展以合理用药为核 心的临床药学工作和培 训及监督工作。组织医师 学习抗菌药物临床应用 指导原则查看培训计划及培训记 录无培训计划扣2分; 无培训记录扣2分2.药 勿不

2、良反 立监 则41.根据药物不良反应报 告和监测管理办法成立 adr监测小组，制定相应 的制度和程序查看文件及实施记录未成立adr监测小 组不得分；无制度扣 2分，兀程序扣2分22.做好抗菌药物和药品 的不良反应监测工作，建 立药品安全预警、干预措 施，提高用约安全现场查看，抽查记录无安全预警扣1分; 尢十块措施扣1分43.建立药品滥用登记及 报告制度。积极参与本地 区“抗菌药物临床应用 监测网”和“药物不良 反应监测网”的工作查药品滥用登记本及报 告登记本无制度扣2分；无滥 用登记及报告登记 本扣2分3.认真执 行抗 君药 勿临 未应 口指 导原则21.建立医院抗菌药物用 量动态监测制度查看

3、相关文件无相关义件扣2分22.制定医院抗菌药物应 用指南或管理办法查看相关文件无相关义件扣2分43.建立健全抗菌药物分 级管埋制度；制定抗菌药 物分级管理目录，明确医 师使用抗菌药物的处方 权限；加强围手术期抗菌 药物预防性应肩管理查启关文件、记录无分级管理制度扣2分；无分级目录扣2分24.加强临床微生物检测，查住院病历中的病原微未开展扣2分督查 指标分 值督查内容督查方法评分标准扣分抗菌药临床应用和细菌 耐药监测工作；建立抗菌 药物临床应用和细菌耐 药预警机制生物培养和细菌药敏试 验报告55.合理使用抗菌药物抽查10份病历，对照 抗菌药物临床应用指导原则，检查抗菌药 物用药合理性及处方权 限

4、实施情况发现1处不合理用药扣0.5分4.建 ,健乐药 师制 雯51.建立健全临床药师制 度；有专职临床药师，参 与临床用约、查房、会诊查看临床药师工作记录无临床药师扣3分, 未参加查房、会诊等 工作扣2分52.临床药师为临床医生 提供合理用约指导，深入 临床观察药物不良反应查阅病历，检查药师参 加临床查房，会诊和抢 救，病例讨论，并能及 时提出药物治疗的指导 性意见不按要求执行扣5 分5.加 虽处 ，规 ，化 bi, w范 合理 “约， 实行 按药 品通 用名 处方51.按照处方管理办法， 险查处方的书写是否符 合规范；处方是否使用药 品通用名；处方用约的合 理性；药师是否按照操作 规程调剂处

5、方药品；是否 对处方用约适宜性进行 审核；调剂处方是否做到“四查十对”抽查门诊处方10份1处不符要求扣0.5 分122.全面推行药品通用名 制度：医疗机构是否按照 药品通用名称购进药品； 司一通用名称药品的品 种，增加的剂型或规格是 否合理；是否经过审批； 注射剂型和口服剂型是 否超过2种；处方组成类 同的复方制剂是否为12种查相关义件，抽查10种 药品无制度扣2分；1种 药品未使用通用名 扣1分53.用药适应证是否明确、 预防应用抗菌素合理性、 联合应用抗菌素正确性、 有无明显的药物配伍禁 忌、是否根据药敏实验使抽查10份门诊处方一份病历/、符要求扣0.5分督查 指标分 值督查内容督查方法评

6、分标准扣分用抗因素、有否重复用药54.按处方管理办法规 范书写门诊处方，门诊处 方书写合格率90%抽查20份门诊处方未达标扣5分35.建立处方点评制度并 进行药物用量动态监测查看相关文件无处方点评制度扣2分；未行动态监测 扣1分6.提 高用 药安全（30 分）31.医院应建立健全药品 管理制度、毒、麻药品管 理制度、安全用约管理制 度、用药后观察制度、药 科用药咨询匕合埋用药 管理制度、高危药品的管 理规范等规章制度查药品管理制度及管理 规范缺1项制度规范扣0.5分22.对病区约品的存放、使 用、限额、定期核查有严 格的管理规范，并认真执 行和落实查管理规范无管理规范扣1分落实药品管理规范未落

7、实管理规范扣1分23.依法进彳毒、居I、麻醉 类药品的管理和登记，核 查无误检查毒、居1、麻醉3类 药品的管理、登记及核 查情况1项不相符扣2分24.高浓度电解质制剂（氯 化钾、磷化钾及0.9%以 上氯化钠）、肌肉松驰剂、 细胞毒性等高危药品应 单独存放，并有龌目标识检查高危药品是否单独 仔放1项不相符扣1分检查各类高危药品是否 有醒目标识1项不相符扣1分25.注射药、内服约与外用 药分开放置，并有醒目标 识检查注射药，内服药与 外用约是否分开放置1项不相符扣1分检查上述药品是否有醒 目标识1项不相符扣1分26.建立健全医嘱查对制 度查看制度无制度扣2分27.在处方给药及用药医 嘱的转抄和执行

8、过程中， 应认真核对转抄错误错误1次扣1分i8.各医院应在醒目位置 放置临床用药配伍禁忌 发放置用约配伍禁忌表无配伍禁忌表扣1 分i9 .医生应根据配伍禁忌 表，开具处方，确保药物 的配伍安全查医生开具的处方发现一例配伍禁忌 扣1分督查 指标分 值督查内容督查方法评分标准扣分11 0 .护士在执行注射剂 头嘱时，应根据配伍禁 忌，认真核查，确保药物 安全注射查护士按照配伍原则执 行注射剂医嘱发现一例配伍禁忌 扣1分211.各医院应明确规定病 区需要重点观察的药物 种类及名称，并人人知晓查看重点观察药物目录无目录扣1分抽查2名医务人员对重 点观察药物的种类及名 称的掌握情况1人不掌握扣0.5分2

9、12.各医院应建立健全重 点药物的观察制度和观 察程序查相关义件无制度扣1分，无程 序扣1分113.医护人员能够熟练掌 屋重点药物的观察制度 和程序,并认真执行抽查医务人员对重点药 物的观察制度和程序的 掌握情况1人不合格扣1分214.药师为门诊患者用药 提供合理用药方法指导， 并向患者详细说明药物 存在的严重不 良反应及 观祭方法抽查门诊药局是否设有 药物咨询窗口，并配备 药师提供服务1项/、合格扣1分抽查患者是否掌握合理 用药方法及药物严重不 良反应的观察方法11人不知晓扣1分215.各医院应建立健全输 注药物安全管理制度，输 注药物配伍禁忌管理制 度查看制度缺1项制度扣1分116.护理人员在进行输注 药物操作时，应严格执行 上述管理制度检查护理人员对上述制 度的执行情况1项/、合格扣1分217.护理人员在输液过程 中根据患者病情及药物 作用，科学调节静脉输注 速度，积极预防输液反应现场抽查2名输液患者 的输液速度未按要求执行，1例 扣1分113.中药房设置符合医 院中药房基本标准现场查看未达到标准扣1分214.严