急性呼吸衰竭的诊断及急救

1、急性呼吸衰竭的诊断及急救【概述】呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致 不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从 而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平大气压下， 于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量 降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa （60mmHg ）， 或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于6.65kPa （50mmHg ），即为 呼吸衰竭（简称呼衰）。 别称呼衰，急性呼吸衰竭，慢性呼吸衰竭【诊断要点】一、病因1. 呼吸道病变支气管炎症、支气管痉挛、异物等阻塞气道，引起通气不足，气体 分布不匀导致

2、通气/血流比例失调，发生缺氧和二氧化 病因碳潴留。2. 肺组织病变肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥散性肺纤维化、成人呼吸窘迫综合 征（ARDS ）等，可引起肺容量、通气量、有效弥散面积减少，通气 /血流比例失调导致肺动脉样分流，引起缺氧和（或）二氧化碳潴留。3. 肺血管疾病肺血管栓塞、肺梗死等，使部分静脉血流入肺静脉，发生缺氧。4. 胸廓病变如胸廓外伤、手术创伤、气胸和胸腔积液等，影响胸廓活动和肺脏 扩张，导致通气减少吸入气体不匀影响换气功能。5. 神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患脑血管病变、脑炎、脑外伤、药物中毒等直接或间接抑制呼吸中枢； 脊髓灰质炎以及多发性神经炎所致的肌肉神经接头阻滞影响传导功

3、 能；重症肌无力和等损害呼吸动力引起通气不足。二、临床表现1. 分类（1）按动脉血气分析分类 I型呼吸衰竭 缺氧无CO2潴留，或伴 CO2降低（I型）见于换气功能障碍（通气/血流比例失调、弥散功 能损害和肺动-静脉样分流）的病例。H型呼吸衰竭 系肺泡通气不 足所致的缺02和CO2潴留，单纯通气不足，缺 02和CO2的潴留的 程度是平行的，若伴换气功能损害，则缺 02更为严重。只有增加肺 泡通气量，必要时加氧疗来纠正。（2）按病程分类 按病程又可分为急性和慢性。急性呼衰是指前述五 类病因的突发原因，引起通气，或换气功能严重损害，突然发生呼衰 的临床表现，如脑血管意外、药物中毒抑制呼吸中枢、呼吸肌

4、麻痹、 肺梗塞、ARDS等，如不及时抢救，会危及患者生命。慢性呼衰多见于慢性呼吸系疾病，如慢性阻塞性肺病、重度肺结核 等，其呼吸功能损害逐渐加重，虽有缺 02，或伴C02潴留，但通过 机体代偿适应，仍能从事日常活动。2. 症状除原发病症状外主要为缺氧和二氧化碳潴留的表现，如呼吸困难、 急促、精神神经症状等，并发肺性脑病时，还可有消化道出血。3. 查体发现可有口唇和甲床发绀、意识障碍、球结膜充血、水肿、扑翼样震颤、 视神经乳头水肿等。4. 辅助检查.血气分析静息状态吸空气时动脉血氧分压（Pa02）<8.0Kpa（ 60mmHg ）动脉血二氧化碳分压（PaC02） >6.7Kpa （5

5、0mmHg ）为"型呼吸 衰竭，单纯动脉血氧分压降低则为 1型呼吸衰竭电解质检查呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时， 常伴有高钾血症；呼吸性酸中 毒合并代谢性碱中毒时，常有低钾和低氯血症。痰液检查痰涂片与细菌培养的检查结果，有利于指导用药。其他检查如肺功能检查、胸部影像学检查等根据原发病的不同而有相应的发 现。5. 诊断本病主要诊断依据，急性的如溺水、电击、外伤、药物中毒、严 重感染、休克；慢性的多继发于慢性呼吸系统疾病，如慢性阻塞性肺 疾病等。结合临床表现、血气分析有助于诊断。【治疗要点】1首先积极治疗原发病，合并细菌等感染时应使用敏感抗生素，去 除诱发因素。2保持呼吸道通畅和有效通气

6、量，可给于解除支气管痉挛和祛痰药 物，如沙丁胺醇（舒喘灵）、硫酸特布他林（博利康尼）解痉，乙酰 半胱氨酸、盐酸氨溴索（沐舒坦）等药物祛痰。必要时可用肾上腺皮 质激素静脉滴注。3纠正低氧血症，可用鼻导管或面罩吸氧，严重缺氧和伴有二氧化 碳潴留，有严重意识障碍，出现肺性脑病时应使用机械通气以改善低 氧血症。4纠正酸碱失衡、心律紊乱、心力衰竭等并发症。【预防】1. 减少能量消耗解除支气管痉挛，消除支气管黏膜水肿，减少支气管分泌物，降低 气道阻力，减少能量消耗。2改善机体的营养状况增强营养提高糖、蛋白及各种维生素的摄入量，必要时可静脉滴注 复合氨基鼓、血浆、白蛋白。3.坚持锻炼 每天作呼吸体操，增强呼

7、吸肌的活动功能。急性呼吸衰竭抢救常规1、建立通畅的气道。在氧疗和改善通气之前，必须采取各种措施，使呼吸道保持通畅。 保持呼吸道通畅的方法：（1 ）患者昏迷，应将其仰卧，头后仰，托起下颌并将口打开。（2）清除气到内异物及分泌物。（3 ）必要时建立人工气道。即简便人工气道、气管插管、气管切开。2、氧疗。I型呼衰患者无C02潴留，可采取不限制给氧或按需给氧，使Pa02 达到8.0kPa （60mmHg ）以上。装置：鼻导管、鼻塞或面罩。H型呼衰患者有C02潴留，氧疗原则为低浓度（<35% ）持续给氧。 因为H型呼衰呼吸中枢对 C02的敏感性降低，主要靠缺氧刺激外周 化学感器兴奋呼吸，若不限制给

8、氧，氧分压医学教' 育网搜集整理迅速达到较高水平， 低氧对呼吸的兴奋作用减弱或消失， 呼吸被抑制。3. 改善通气：建立和保持通畅的呼吸道是改善通气的先决条件。（ 1）呼吸兴奋剂的应用：一般来说，对于中枢抑制为主的患者， 呼吸兴奋剂有较好的疗效； 对于神经传导系统和呼吸肌病变， 以及肺 炎、肺水肿和广泛间质纤维化的医学教 '育网搜集整理换气功能障碍 者，呼吸兴奋剂有弊无利，不宜使用。（ 2 ）机械通气：当一般治疗措施不能奏效时，可采取机械通气治 疗。4. 控制感染：抗菌素联合应用。5. 纠正酸碱失衡和电解质紊乱 ： 呼吸性酸中毒是因为肺泡通气不足，二氧化碳潴留所致，只有增加肺泡通

9、气量才能有效地纠正呼吸性酸中毒。 呼吸性酸中毒合并代谢性 碱中毒，后者常由于应用机械通气时二氧化碳排出过快、 补充较多碱 性药物、长期应用皮质激素和大量利尿剂等所致。 治疗上应首先预防 或减少医源性因素，机械通气时通气量不要过大，使 PaC02 渐缓下 降，同时注意补充氯化钾。呼吸性酸中医学教 '育网搜集整理毒合并 代谢性酸中毒时，后者由于缺氧、血容量不足、心功能障碍、周围循 环不良等因素使固定酸如乳酸等增加， 当 pH<7.22 时除提高通气量， 纠正二氧化碳潴留外，可以考虑应用少量碱剂，补碱使 pH 保持在 7.307.35之间。呼吸性碱中毒时要去除过度通气的原因，充分给 氧、必要时可予重复呼吸。6. 肺性脑病的治疗： 治疗肺性脑病时，除给予相应处理呼衰措施外，还应给予降低颅内压、减轻脑水肿的措施，并控制精神症状。（ 1）糖皮质激素：常选用地塞米松或琥珀酸氢化可的松。 （2）脱水剂：一般选用 20%甘露醇。（3）镇静剂：必须严格掌握应用指征。可酌情选用对呼吸中枢影响 小，作用时间短的镇静剂。7. 防治消化道