三善堂仲景五个泻心汤的临床运用辨析

1、三善堂仲景五个泻心汤的临床运用辨析标准化管理处编码BB8T-XBB896&N4西6弘MM9N请填写公司名称三善堂仲景五个泻心汤的临床运用辨析仲景五个泻心汤的临床运用孤云独闲按：伤寒论中有五个泻心汤，作用各不相同。最近看了一些泻心汤的案例， 再对照原文，想到以下儿个问题：1、外感病中，仲景主要遵循，或者说是严格遵守六经辩证的原则。“六经”是统领外感 疾病的纲领，简单地说，仲景把外感疾病的各种症状归属于“六经”，这样非常清晰。其 次，六经还有一个重要特点，就是它阐述了外感疾病的传变规律，即沿着太阳经-少阳经- 阳明经的顺序发展。当然，我说的是“通常”悄况，如果是因为病人体质、旧病，特 别是误治导致

2、的变证”就难说了，没有太多的规律，只有常见的情况。为什么要先谈一下“六经”的问题呢是因为：五个泻心汤反映的病症，究竟属于哪一经“心”的位置指什么是表是里，还是半表半里2、五个泻心汤的主症，就一个字：痞。究竟什么是“痞”伤寒论在说到五个泻心汤 的条文中有如下描述：若心下满但满而不痛者，此为痞。心下痞，按之濡，其脉关上浮者。胃中不和，心下痞鞍。胃中虚，客气上逆，故使鞍也。把上面概括一下，痞的特点是：心下痞，按之濡，有时会见到形状细长类似鞭子的东西 （鞍）。简单地说，痞证没有食积、瘀血等硕物积聚。3、为什么用“泻”治心下痞根据上面的分析，痞不是实积。既然如此，为什么仲景都冠以“泻”字呢特别是甘草泻心

3、 汤明明指出胃中虚，有儿方中都用了人参、甘草、大枣以补中气，为什么仲景还要“泻” 究竟把什么东西泻掉后代医家在评论泻心汤时，都用了“辛开苦降”这个说法，难道这就 是仲景名以“泻”的真实含义吗对于上述三个问题，我给不出答案。只能根据自己的思考和别人的案例，谈点个人看法。1、痞，不属于六经中的某一经，但可以看作是从太阳经往少阳、阳明传变过程中的一个 中间状态。2、泻心汤证中的“痞”，是热气结于心下，不是实积，所以按之濡，不痛。因为主因是 热气痞结，所以五个泻心汤中均使用了黃连、黃苓两味药。3、为什么称为“泻”因为热气是外邪，要泻去；乂热气是阳热亢盛，亢则泻之。这就是泻”的意义。下面这篇文章来自网上

4、，可供参考。五个泻心汤出自伤寒论太阳篇，仲景用以治疗太阳病误下变证的五种痞证，在金 匮要略中用以治疗内科杂证，如泻心汤治热盛之吐覷，半夏泻心汤治寒热夹杂之呕吐， 甘草泻心汤治虚实间夹之狐病等，疗效显着。在叶氏临证指南医案及吴氏温病条 辨中用于温病，适应证甚广。1、半夏泻心汤“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以它药下之，柴胡汤证仍在者，复与柴胡 汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞍痛者，此为结胸 也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”（宋本伤寒论149条）。此为柴胡证误下后的治法。该方主治脾胃虚弱，湿热中阻，胶腹胀满，以呕为主的痞

5、证。其方为小柴胡汤加减而成。金匮要略用以治疗寒热夹杂之呕吐痞证，温病条辨用 本方加减治阳明暑温浊痰，湿热互结心下之痞，或阳明湿温呕其而痞者。病案举例：胡某，女，50岁，1981年3月14日门诊。心下痞，腹胀，胃中嘈杂，矢气暧气则舒，心 慌气短，四肢肿胀，时有自汗，背痛，寒热往来，胸中懊慣，失眠，小便时黃，大便时干 或不爽，苔薄黃，舌红，脉弦细微数。此为邪热阻滞心下，脾虚气分不足。治以健脾利 气，宣通气机，用半夏泻心汤加减。处方：半夏9克，干姜2克，黃连6克，黃苓9克，太子参9克，甘草6克，香椽皮9克，白芍 12克。5剂，每日1剂，水煎服。二诊：药后心下痞，腹胀、胸闷、气短诸症减轻。继以代赭石汤

6、加减5剂而收功。孤云独闲按：本例寒热往来，胸中懊憬，有小柴胡证；乂心下痞，腹胀，胃中嘈杂，有半 夏泻心汤证。如果以寒热往来为主证，则用小柴胡汤；如果以心下痞满为主证，则与半夏 泻心汤。本例两者兼见，既有心下痞，也有寒热往来，用哪个方呢伤寒论中明确指出：此 为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。2、大黃黃连泻心汤“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黃黃连泻心汤主之。”（宋本伤寒论154条）金匮用以治疗热盛之吐Iffl血证，温病条辨用以治疗湿热痢，中焦痞结，神识昏乱 或疟邪痞结心下等。孤云独闲按：这是五泻心汤中清热泻火力量最大的一方。请注意相近儿方的区别：口虎汤 纯为气分热盛，犀角地黃汤是血分热盛，大承

7、气汤高热大便燥结，而大黃黃连泻心汤则是 热与湿结于心下，也属于气分热盛，主治心胃火盛、迫血妄行诸症，如：口舌生疮、口苦 咽干、黃疸痞满、吐血Iffl血、便秘i叟赤，或外科痈肿等。病案举例：周某，女，22岁，1979年7月21日初诊。鼻1周，量多色红，心烦心悸，胸闷气短， 苔薄舌红，脉弦细数。上述诸症皆属心火刑肺，灼伤血络，治宜泻热凉血。方投大黃黃连 泻心汤加味：大黃3克（后下），黃苓10克，马尾连克，白茅根13克，川牛膝9克。3剂，每日一 剂，水煎服。7月24日二诊：服上方1剂后，翌日鼻I次，血量减半；服2剂后，晨起仅见鼻腔残 留血痂；服3剂药后，未见出血，但仍觉气短。仍守上方，继服3剂。7月

8、27日三诊：仅觉心悸气短，予益气养心之品调理而愈。3、附子泻心汤“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”（宋本伤寒论155条）恶寒、汗出，为阳虚。病案举例: 高某，女，48岁，1981年2月14日初诊。心下痞，不欲食，手足麻木，大便略干不爽，善忘，无故欲哭，胃中冷，阵发性心中热气冲巅顶渐出汗，汗后心神稍爽，复而如故，苔 黃腻，舌暗红，有齿痕，脉沉弱。证属素体心阳不足，兼湿热困阻中焦，升降失司。治宜 扶阳泻痞。方用附子泻心汤：黃连3克，黃苓6克，大黃6克。上三味开水泡13分钟，熟附子克，另煎20分钟，两汤相合，日服2次。2月16日二诊：服上方2剂后，痞满大减，食欲见增，阵热、汗出亦减，大便见

9、爽。劳 累后仍有阵热、汗出，口苦不欲食。舌质转红，尖微赤，苔淡黃，脉沉滑微数。原方继进 2剂。2月18日三诊：诸症基本消失，因药店未将药单包，病人将药同煎冲服黄连末，服后大 便略酒，但无所苦，胃中由冷变热而舒适，口微苦而粘，不欲食，舌紫红，苔白腻亦减 轻，脉弦微数。治宜清热祛湿，调理脾胃。方用董朴夏苓汤加减4剂，药后，心阳复，湿 热祛，气机调畅，痞证自除。孤云独闲按：本例的热像并不显着，仅大便略干，阵发性心中热，而脉沉弱，且胃中冷， 不欲食，虚寒像显，何以要用大黃、黃连、黃苓之大寒这就是泻心汤的热的特点，是“热 气”，乂见苔黃腻、口苦、无故欲哭等热扰心神现象，可以辨证为热。再者，用开水泡 药，

10、取其气，舍其味，也是仲景用药的一个技巧。4、生姜泻心汤“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞鞍，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者， 生姜泻心汤主之。”（宋本伤寒论）154条） 孤云独闲按：本方即半夏泻心汤加生姜，主治胃虚饮食不化之痞证。病案举例：王某，女，38岁，1981年3月14日初诊。腹痛，下黃白色脓性便，一天三次，伴里急后 重，肠鸣，口苦，无寒热。近年来凡进食生冷即易腹泻，劳累则右眼睑、右口角抽搐。苔 薄微口，舌淡红而润，脉细无力。此为饮食不慎，湿热侵犯胃肠，阻滞气机故腹痛、肠 鸣，排黃口色脓性便；热邪内迫，湿性重滞，故口苦、里急后重；脾虚运化失司，故进食 主冷易腹泻；脾虚气血生化无源

11、，络脉失养，故劳累则眼睑、口角抽搐；苔薄口，舌淡红 而润，脉细无力，乃脾虚有湿，气血两虚之症。证属饮食不当而感湿热，素体脾虚气血不 足，络脉失养。治宜清热祛湿，益脾养血，通营活络，扶正祛邪。方用生姜泻心汤加减：当归6克，白芍13克，枳壳6克，生姜3片，半夏9克，黃苓9克，黃连6克，党参10 克，甘草6克。3剂，每日一剂，水煎服。药后胃肠湿热清，腹痛，里急后重，大便脓液均除。孤云独闲按：本例腹痛下利黃口色脓性便，是常见的症状，用芍药散、大黃黃连泻心汤等 均可加减运用，似未突出生姜泻心汤的特点。我以为，生姜泻心汤一是心下痞，二是脾虚 湿盛水泄为主。5、甘草泻心汤“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十

12、行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞍而满，干呕， 心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益其，此非结热，但以胃中虚，客气 上逆，故使鞍也，甘草泻心汤主之。”（宋本伤寒论158条） 该方主治脾胃重虚之痞。在金匮要略中用以治疗狐病。 病案举例：舒某，女，31岁，1984年1月22日初诊。1983年底流产后即带环，数月后 面部出现红色斑块，先山顒部开始，继而两腿膝下亦相继出现，触碰时疼痛异常，时愈时 发，头晕阵作已一年，双口发胀，气轮布有红丝，口腔内常发口疮，外阴部曾有两块溃 疡，胃胶痞满，纳谷一般，睡眠欠佳；腰部酸痛，带下色黃，月经正常，大便调，尿量 多，舌淡红，苔薄黃，脉弦细小数。证属脾虚湿聚

13、，蕴久有化热之势，病为狐病。治宜缓 中补虚，化湿清热，凉血解毒，仿金匮内外兼治法。(1) 生、炙甘草各10克，黃苓9克，黃连6克，半夏10克，干姜9克，丹皮10克，小 蓟12克，川牛膝12克，枳壳10克。水煎服，每日一剂，六剂。(2) 外用薰洗药：苦参30克，白矶10克，蛇床子12克，生甘草15克。水煎先薰后洗， 日23次，二日一剂，三剂。(3) 口疮上药：冰硼散、锡类散各1瓶，混合均匀，以少许上于患部。迭经五诊，进药30剂，用薰洗敷药，诸症减轻，带下由黃转白，量少，纳谷增加，口疮 已一月未发。近因贪食鱼腥辛辣之品，致口疮乂作，下肢紫色结节斑块乂起，口干不欲 饮，便酒滋黃，舌红苔薄黄，干燥少津

14、，寸关弦滑。为饮食不谨，脾胃热盛引起。本急则 治标之旨，以泻黄散加味：防风12克，生石膏20克(先煎)，董香10克，梔子3克，黃柏9克，砂仁(后下)6 克，甘草9克，三剂。药后口疮即愈。再以甘草泻心汤加枳实以调理气机，至第七诊(1986年3月26日)口疮 已痊愈，下肢紫斑亦消退，目赤亦杳，诸症若失，一切复常。追访至1986年7月未再 发。孤云独闲按：本例有儿个症状有辨证价值：胃皖痞满，口腔内常发口疮，外阴部有溃疡， 带下色黃，均表明中焦湿热阻滞。湿热熏蒸脉络，则出现红斑，下注则带黄。病起于流产 后，腰部酸痛，可能子宫受损。可分两步来治：先清除中焦湿热，再滋阴凉血。本例第一 方连服30剂，说明不

15、太对症。哪有苦寒之药服了 30剂，还不能清除湿热，乂至口疮发作 况且，甘草泻心汤原是主治“其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞍而满”。 医者用治此例，不知何意。体会：1、痞证，是指患者胃胶部有痞闷不舒或有堵塞感的一种自觉症状。证之临床，不仅伤寒 误下邪陷等原因可以引起，即内科杂病、湿热病中亦较常见。2、仲景五泻心汤，首创了辛开苦降、寒温并用的治疗大法，是根据脾胃的生理特性和临 床常见的病理表现而来，对治疗脾胃病有着重要的指导意义。3、五泻心汤的病因病机侧重点既有不同，乂有虚实和虚实夹杂之异，但脾胃气机失调， 升降悖逆则基本一致，故理脾胃，调升降，则是治疗痞证的关键所在。4、大黃黄连泻心汤治误下邪陷，内热壅盛之痞；附子泻心汤则适于邪热有余而卫阳不足 之痞；半夏泻心汤治寒热交