慢性病调查问卷

1、遵化地区糖尿病调查问卷【指导语】亲爱的居民,我们是 慢性病防控工作人员, 为了更好地了解您的健康状况. 让您更好的健康生活,希望您配合我们完成以下问卷,谢谢您的参与！请您在认为正确的答案上画或在“_填写实际内容.注意：其中为著名多项选择的题目均为单项选择一、根本情况1 .性别：男女2 .您的年龄：周岁3 .蜡姻状况：未焙 已焙 丧偶 离异 其他4 .文化程度：小学及以下 初中 高中/职高/中专 大专/本科 硕士及以上105.您现在的职业：机关、事业单位工作人员 工矿企业职员商业和效劳人员农民军人学生物业或 待业人员离退休人员其他6 .您的身高：厘米7 .您的体重：公斤8 .您的腰围：厘米9 .

2、您家庭中可否有糖尿病病人:本人老伴儿女不是10 .日常生活中您或您的家人能否认期定时监测血糖：是 二、健康知晓201 .您之前是否患有以下疾病?1高血压 是,收缩压 mmHg,舒张压 mmHg否 不知道2糖尿病 是,空腹血糖值为 mmol/L,服糖后2小时血糖值为 mmol/L否不知道3冠心病4脑卒中5月中瘤6高脂血症是否不知道 是否不知道 是否不知道 是否不知道202 .您认为以下情况哪些病是慢性病的危险因素？此题可多项选择缺乏运动高脂、高胆固醇饮食高盐饮食肥胖吸烟酗酒家族史不知203 .您认为健康的生活方式有哪些？此题可多项选择平衡膳食 规律的身体活动步行、骑自行车既锻炼等不吸烟 不适量饮

3、酒心理平衡不知道204您认为缺乏运动有那些影响？此题可多项选择超重 肥胖肌肉松弛无力、关节僵硬心肺功能差 免疫功能减退 不知道205 .以下关于心理健康的说法,您认为哪些是对的？可多项选择每个人一生的各个阶段中都会遇到心理健康问题心理健康与人际关系有很大关系心理健康与生理健康相互联系、相互作用心理问题主要靠自我调节,没有必要看心理医生.不知道206 .高盐饮食会对健康造成影响吗？易引起高血压、糖尿病、心脏病等 不会造成影响 不知道207 .吸烟或被动吸烟会对健康带来哪些损害？ 会引起肺部、心血管、肠胃道的疾病和多种月中瘤会加重糖尿病 容易引起老年性痴呆等常见症 以上都有可能208 .以下哪项不

4、是预防糖尿病的举措？积极参加体育锻炼和体力活动肥胖和有家族史的人要定期检查血糖减肥者要节制饮食,减肥,限制体重多食含糖食物209 .以下哪项举措不能有效的预防冠心病/限制血压、血脂多吃动物脂肪和高胆固醇食物戒烟限酒适量的活动210 .预防高血压的主要举措有/生活有规律,坚持体育锻炼,保证充实睡眠不吸烟,少饮酒,合理饮食食盐宜低盐,低脂,清淡,多吃新鲜蔬菜瓜果以上都是211 .预防慢性病有哪些举措/均衡的营养膳食 戒烟限酒 坚持运动,限制体重 平衡心态 以上都是三、健康行为01.您通常多长时间进行一次体检/<6个月6个月1年2年以上从未做过302.您通常多久测量一次血压/<6个月6个

5、月1年2年以上从未做过03.您最近半年来平均每周吃早餐的情况/5天级以上 34天 12天 根本不吃04.您平均每天吃多少新鲜蔬菜生重？请根据日常饮食估算缺乏400克 400 500克 500克以上 很少吃或不吃05.您平均每天吃多少水果？请根据日常饮食估算缺乏100克 100 200克 200克以上 根本不吃06.您平均每天吃多少奶及奶制品？请根据日常饮食估算缺乏200克 200 300 300克以上 根本不吃07.您平均每周吃豆类或豆制品的情况是？根本不吃每周2次以下每周3次以上每天都吃08.您平均每天吃多少动物性食物包括蛋类、海产品、畜禽类？根据日常饮食估计缺乏125克 125225克 2

6、25克以上 根本不吃09.过去一年中,您家通常在一起就餐的人数 人？通常每个月吃 网盐,每个月吃 斤植物油？每个月吃 斤动物油？每个月吃 斤酱油？10 .您平时一般进行那些身体活动？可多项选择步行跑步打拳游泳骑自行车球类运动跳舞家务根本不锻炼11 .您平均一周从事这些身体活动几次/五次以上 35次 12次 根本不锻炼12 .您平均每天运动大约多长时间？根本为0少于30分钟 30分钟到1小时 一小时以上13 .您每天静坐如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将下棋等时间有多长/<3小时 3小时-5小时-8小时以上 不清楚14 .您吸烟的现状？现在吸烟者是指调查前30天内吸过烟,且连续或累

7、计吸烟 6个月以上吸,没有戒过,现在仍然在吸吸,戒过烟,现在仍然在吸吸过,但现在戒掉了不吸烟15 .您有没有被动吸烟？被动吸烟：不吸烟者在 1周内有1天以上的时间,吸入吸烟者出的烟雾每 天至少15分钟根本没有少于1天/周 12天/周 35天/周每天都有16 .您饮酒的现状？过量饮酒：成年男/女性每日饮酒超过葡萄酒 250/150毫升或啤酒750/450毫升或380白酒75克/50克或高度白酒50克经常喝,属于过量饮酒经常喝,不属于过量饮酒偶尔喝,属于过量饮酒偶尔喝,不属于过量饮酒不喝酒17 .您认为自己的心理状况如何？很健康 比拟健康 一般健康 不太健康 不健康 不清楚18 .近半年来,您以下那种情绪占主导地位？敌对情绪愉快 茫然 压抑 充满希望 焦虑 其他四、慢性病早期发现1 .过去一年,您是否参加过卫生机构开展的免费健康体检?是否2 .免费健康体检工作中是否包含以下检查工程？(1)(2)身高是是否否(3)腰围是否(4)血压是否(5)血糖是否(6)血脂是否X线检查是否(8)心电图检查是否五、慢性病限制及治理501 .辖区卫生机构是够给您建立了居民健康档案？是否不知道502 .过去一年,辖区卫生机构是否认期开展高血压、糖尿病等慢性病专题知识讲座或宣传?是 否不知道503 .您是否参加过辖区卫生机构开