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附件一:泰安市居民根本医疗保险门诊慢性病补助申报表姓名性别出生年月一寸彩色照片参保单位社区社会保证号码身份证号码住院时间治疗医院住院号病情简介1/3下载文档可编辑申请病种名称患者签名：年 月日门诊定点医院名称医 院 审 核 情 况病情摘要：医保医见：确诊病种名称：并发症情况：医保医师签名：年月日科主任意见：科主任签名：年月日院医保办意见：盖章负责人签字：年月日2/3下载文档可编辑办 确诊病种名称:机 并发症情况：构评 审 委 员 会 意 见主任委员签名:盖章年 月日注：此表一式2份,医疗保险经办机构、定点医院各 1份.学习的目的是增长知识,提升水平,相信一分耕耘一分收 获,努力就一定可以获得应有的回报3/3下载文档可编辑

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