病案首主要诊断选择原则

1、病案首页主要诊断选择原那么世界卫生组织和我国卫生部规定,当就诊者存在着一种以上的疾病、 损伤或情况时,需选择其中的一个主要诊断进行分类统计.1 .总那么：在本次医疗事件中,选择对健康危害最严重,花费医疗精力最多,住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断.2 .对于复杂诊断的主要诊断选择,如果病因诊断能够包括一般的临床表现,那么选择病因诊断.如果出现的临床病症不是病因的常规表现,而是某种严重的后果,是疾病的开展的某个阶段,那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断,但不选择疾病的终末情况,如呼吸衰竭作为主要诊断.例 1:1:高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择：高血压动脉硬化性心脏病3.对已治和未治疗的

2、疾病,选择已治的疾病为主要诊断.4 .病人由于某些病症或体征或异常检查结果而住院,治疗结束时仍未确诊,那么病症体症或异常情况可以作为主要诊断.例 1:1:发热选择：发热5 .因疑心诊断住院,在出院时仍没有确诊,疑心诊断要按肯定诊断编码,而且可作为主要诊断.而经调查后排除的可能情况要分类到 Z03.-Z03.-对可疑疾病和情况的医疗观察与评价.61:1:急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎72:2:可疑肺癌-已排除选择：可疑恶性肿瘤的观察6 6 .当多个诊断没有一个更为突出,而多诊断又可分类到一个被称为多发.的类目时,选择多发.类目的编码为主要编码,而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码.这样的编

3、码主要用于与 HIVHIV 病有关的情况以及损伤和后遗症.例如：头、颈部擦伤选择：选择头、颈部擦伤,分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码,作为附加编码.7 7 .当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症,而此时有合并类目的编码可以表示时,就要选择合并编码作为主要编码,不能将其分开编码.8 81 1：肾衰竭；高血压肾病选择：高血压肾病伴有肾衰竭例 2:2:慢性胆囊炎；胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石9 9 .后遗症的类目(B90-B94,E64B90-B94,E64E68,G09,I69-,O97,T90-T98,Y85-Y89)E68,G09,I69-,O97,T90-T98,Y85-Y89)

4、是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因.而主要编码要选择这个正在治疗的疾病,后遗症编码可作为附加编码.例如：陈旧性脑堵塞所致的言语困难选择：言语困难1010急慢性情况：当慢性疾病急性发作时,如果有合并编码,那么选择合并编码为主要诊断.如果没有合并编码,而且索引中对急慢性情况有分别编码,那么选择急性编码为主要诊断.例 1:1:慢性兰尾炎急性发作选择：急性兰尾炎.1111 .损伤主要编码的选择： 如果能确定哪一个最严重,那么以最严重的损伤为主要诊断,否那么以综合编码为主要编码,对于逐个损伤情况的编码可作为选择性附加编码.1212 .内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时,以内部损伤作为主要

5、编码；颅骨和面骨折伴随有颅内损伤,以颅内损伤为主要编码；颅内出血伴随有头部其他损伤,以颅内出血为主要编码；骨折伴随有同一部位的开放性伤口,以骨折为主要编码.1313 .妊娠分娩和产褥期主要编码的选择：选择影响妊娠分娩和产褥期处理的最主要并发症.人工流产或自然流产伴有绝育者,选择绝育为主要诊断.分娩伴有绝育者,选择分娩的并发症为主要诊断；产科病历的诊断常有多个,在选择统计的主要诊断时要注意突出报表序号的疾病；当产科病人进行了某种操作,如剖腹产,产钳分娩.此时如果指出的操作原因,那么要以操作的指征作为主要编码,只有当未提及操作的疾病时,操作才能作为主要编码.1414 .恶性肿瘤的主要编码的选择:a.a.原发肿瘤伴有转移,如系首次就医,显不是专门对继发部位进行治疗,选择原发肿瘤为主要诊断,否那么按治疗的情况选择；b.b.未指明原发部位的继发性肿瘤,选择继发性肿瘤为主要编码；c.c.肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗,如果是首次就诊,按上述