CNAS Z0093 法医临床学伤残程度鉴定能力验证计划作业指南

1、WU文件编号：SJR-Q09-2012-PT 法医临床学伤残程度鉴定能力验证计划作业指南(CNAS Z0093)司法部司法鉴定科学技术研究所CNAS能力验证计划 CNAS Z0093声 明本作业指南及相关材料内容仅供本次能力验证活动之用，未经组织方同意或授权，任何组织或个人不得复制、传播或作为其它用途。法医临床学伤残程度鉴定能力验证计划材 料 目 录 参加编号：详见光盘封面本作业指南为能力验证所需材料。请按照下列材料目录仔细核对，在“状态确认”栏采用打“”方式进行确认。文件如有缺失或破坏，请立即与能力验证实施机构联系，并将此表以最快的方式返回，由实施机构确定补救措施。材料目录序号发放材料的名称

2、、数量和标识状态确认1作业要求有 缺损 2鉴定材料01鉴定委托书有 缺损 3鉴定材料02病史资料有 缺损 4鉴定材料03法医学体格检查有 缺损 5结果反馈表有 缺损 6意见反馈表有 缺损 7附件：医学影像学资料扫描图片有 缺损 电话：021-5235 1397（刘红红）传真：021-5235 1397法医临床学伤残程度鉴定能力验证计划作 业 要 求1 按照“材料目录”（本“作业指南”第2页）的要求对所接收的材料进行查验，如有缺失、破损等情况，立即与能力验证实施机构联系。2 根据“鉴定委托书”（本“作业指南”第5页）、“病史资料”（本“作业指南”第67页）、“法医临床学检验记录”（本“作业指南”

3、第8页）以及“医学影像学资料扫描图片”（光盘附件）等4项鉴定材料进行相关鉴定。3 参加机构/实验室提交对外发放的正式鉴定文书一份（A4打印件），其制作应参照司法部司法鉴定文书相关规范的要求。其他任何材料（包括本次能力验证计划作业指南的相关材料、影像资料图片附件、参加机构/实验室的资质证明等）均不要作为反馈结果的一部分。鉴定意见书的制作要求具体如下：3.1 请在提交的鉴定意见书首页右上角标注参加编号（详见光盘封面）；3.2 提交的鉴定意见书中可用“×”或“某”代替“鉴定书编号”、“鉴定地点”、“鉴定人姓名”和“复核人姓名”等具体内容，以避免出现有关贵机构/实验室、鉴定人员的信息；3.3

4、 应用所提供的案情材料、病史材料及法医临床学检验记录时，应根据需要进行必要的整理和取舍。鉴定意见书的案情摘要、病史摘要既要尊重原文、内容完整，又要尽可能简洁、条理清晰。法医学检验应包含与鉴定意见有关的阳性信息与必要的阴性信息，阅片所见应包含医学影像学资料的观察描述与影像学诊断。3.4 分析说明应明确原发性损伤的诊断，以及与原发性损伤有关的并发症、后遗症。分析交通伤与后遗症的因果关系；对鉴定意见的得出进行论证，论述条理清晰，层次分明；理由充分，有逻辑性；鉴定结论精炼、严谨、完整、准确。3.5 要求本能力验证计划参加机构/实验室依照GB186672002道路交通事故受伤人员伤残评定标准，正确适用标

5、准条款评定伤残等级。鉴定意见书应以挂号形式（含快递形式）寄送给本次能力验证计划的实施方，邮寄信封上请注明参加机构的名称和地址，截止日期为2016年6月27日（以邮戳为准）。寄送地址：上海市光复西路1347号 邮编：200063司法部司法鉴定科学技术研究所质量管理处李锦明 收电话/传真：021-5235 1397注意：1参加机构应按要求一次性反馈结果，不允许以各种理由进行替换、补充等。2逾期反馈结果的，将不予评价，并通报行政管理部门和CNAS认可组织。3发现存在结果串通的，按“不予评价”结果处理，并通报行政管理部门和认可组织。鉴定材料01东海市人民法院鉴定委托书XX司法鉴定所（中心）：被鉴定人概

6、况：陈霄芮，男性，1980年6月5日出生。2014年10月18日中午12时许，原告陈霄芮驾小客车与被告驾驶的小客车发生交通事故，被告承担主要责任，陈霄芮受伤被送至医院急救。现陈霄芮医疗终结，委托贵司法鉴定所（中心）对陈霄芮进行伤残程度法医学鉴定（依照GB186672002道路交通事故受伤人员伤残评定标准）。东海市人民法院委托日期：2016年5月20日鉴定材料02病史资料1、东海市人民医院出院病历（住院日期：2014年10月18日至2014年12月20日，住院号：199522）摘录：入院主诉：因车祸腹部受伤，腹部疼痛4小时。入院查体：腹壁紧张，有腹部压痛、反跳痛，未触及腹部包块，肝、脾肋下未触及

7、。听诊示肠鸣音减弱，2次/分。腰部压痛，无肿胀。腹部CT片示：腹腔内积气、积液，考虑消化道穿孔。手术记录：手术时间：2014年10月18日，手术名称：小肠穿孔修补+乙状结肠外置+腹腔引流术。取左侧脐上下经腹直肌切口进腹。探查发现下腹部及盆腔大量混浊粪样液体，乙状结肠中段对系膜缘肠壁可见一约3cmX4cm破裂口，局部充血、水肿明显；距离末端回肠约60cm处远端小肠亦有一约2cmX2cm破裂口。探查腹腔其余脏器未发现异常。由于腹腔污染严重、乙状结肠破裂处肠壁水肿，在充分冲洗腹盆腔后，间断缝合小肠破裂口，将乙状结肠破裂段肠管经左下腹壁提出，造瘘。清点敷料、器械无误后于盆腔放置一乳胶管引流。逐层缝合腹

8、壁各层并以减张缝线加固两针。2014年10月20日行外置结肠切开术。术后予以换药、抗感染对症等治疗。2014年10月28日：患者伤口愈合好，主诉腰部疼痛，摄片示：腰5椎弓崩裂，断面硬化，腰4滑脱°，予以止痛等对症治疗。出院诊断：腹部外伤：急性弥漫性腹膜炎，小肠穿孔，乙状结肠穿孔；腰5椎弓崩裂，腰4滑脱°。2、2014年12月28日东海市人民医院门诊病史摘录：骨科：主诉：腰部外伤后复查。查体：腰部压痛，腰肌紧张，无放射痛，直腿抬高试验60°（+），加强试验阴性，腰部活动受限。双下肢肌力5级，肌张力正常。阅片摄示：腰5椎弓崩裂，腰4滑脱°。诊断：腰5椎弓崩裂

9、，腰4滑脱°。3、 东海市人民医院出院小结（住院日期：2015年3月26日至2015年4月16日，住院号：199XXX）摘录：治疗经过：2015年3月29日行乙状结肠造口回纳+肠粘连松解术，术中将造口边缘剪除后检查乙状结肠远、近端肠腔通畅，止血后按黏膜外一层吻合。术毕检查吻合口可容两指，肠壁血供正常。术后予以抗感染对症治疗，伤口愈合好。出院诊断：乙状结肠造口回纳术后。 鉴定材料03法医临床学检验记录1、检验方法按照法医临床检验规范（SF/Z JD0103003-2011）对被鉴定人进行检验。2、体格检查神清，步入检查室，对答切题，查体合作。腹部左侧脐上下一纵行手术切口瘢痕长19.5c

10、m，该瘢痕外下方可见手术瘢痕长5.0cm。腹平软，无压痛及反跳痛，未及包块。腰部活动：前屈70°(参考值90°)，后伸20°(参考值30°)，左侧屈20°(参考值30°)，右侧屈20°(参考值30°)，左侧旋30°(参考值30°)，右侧旋30°(参考值30°)。双下肢各关节活动自如，肌力5级，肌张力正常，皮肤触痛觉存在，病理反射未引出。 检验人： 主检法医师 程某（签名） 副主任法医师 张某（签名） 记录人： 法 医 师 赵某（签名） 检验日期：2016年5月30日法医临床学伤残程度鉴定能力验证计划结果反馈表要求按照司法鉴定文书规范反馈结果，即提供法医临床学人体伤残程度鉴定意见书一份。鉴定文书参考格式XX司法鉴定中心（所）司法鉴定意见书 【编号】一、基本情况委 托 人：委托事