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文档简介

1、戒烟门诊登记表医院名称：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx编号：填表日期：年月日一、个人资料1 1、姓名：性别：男女2 2、由生日期：年月日3 3、家庭地址：电话：4 4、文化程度：小学初中高中或中专大专大学或以上5 5、职业：6 6、参加工作时间：年月7 7、婚姻：未婚已婚离异丧偶二、吸烟有关问题1 1、开始吸烟年龄：岁吸烟年限：年2 2、每月吸烟花费约：元3 3、吸烟种类：卷烟雪茄烟烟叶或烟丝4 4、吸烟量：卷烟支/日雪茄烟支/日烟叶或烟丝两/日5 5、您早晨起来后多长时间吸第一支烟？W W5 5 分钟6 63030 分钟31316060 分钟6060 分钟6 6、在禁止吸烟的地

2、方,您觉得不吸烟困难吗？困难不困难7 7、您认为哪一只烟您最不愿意放弃？早晨第一支其他时间8 8、您早晨醒来后第一个小时是否比其它时间吸烟多？是否9 9、您卧病在床仍旧吸烟吗？是否1010、您吸几次吸完一支烟？5 5 次以下5 51010 次10102020 次2020 次以上1111、您在什么情况下想吸烟？疲劳烦闷思考、写作、读书见他人吸烟开会饭后看电视无聊聊天1010其它：1212、您知道吸烟损害您的健康吗？知道不知道转 2424 题1313、您认为吸烟与以下哪些疾病相关？慢性阻塞性肺疾病缺血性心脏病肺癌周围血管病脑血管疾病食管癌胃癌肾癌胃溃疡1414、您知道吸烟损害他人健康吗？知道不知道

3、1515、您戒过烟吗？戒过没戒过转 3030 题1616、您戒烟的次数：次1717、您最长一次的戒烟时间：天、周、月1818、您使用过的戒烟方法：凭毅力尼古丁替代疗法盐酸安非他酮伐尼克兰其它：1919、你戒烟失败的原因：烟瘾作用社交应酬工作或学习繁忙工作不顺利逢年过节家人不支持生活中发生不愉快的事其它：2020、家庭成员对您的戒烟态度：支持不支持不关心2121、周围男性对您的戒烟的态度：支持不支持不关心2222、周围女性对您戒烟的态度：支持不支持不关心2323、您戒烟和原因：担忧吸烟对自己的健康造成危害熟悉到吸烟是一种不文明的行为生于公共/工作场所禁止吸烟家人要求受朋友、同事影响经济问题其它：2424、你对戒烟的信心：充足一般缺乏2525、您有何慢性病或较严重疾病？请写明病名、患病时间：三、查体结果：体重：公斤身高：cm 血压：mmHgHg四、戒烟处方：医生签字：日期：一年月日五、随访记要：1 1、第 1 1 周随访：坚持戒烟天数天：您复吸了吗？复吸原因：随访人：日期：年月日2 2、第 2 2 周随访：坚持戒烟天数天：您复吸了吗？复吸原因:随访人：日期：年月日3 3、第 3 3 个月随访：坚持戒烟天数天：您复吸了吗？复

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