2019年感染控制与抗菌药物临床应用管理

1、感染控制与抗菌药物临床应用管理北京呼吸疾病研究所、首都医科大学附属北京朝阳医院曹彬我今天讲的内容呢主要包括下面四个部分：第一个抗感染药物滥用的不良影响；第二 部分介绍一下国内、国外的抗感染药物管理体系； 第三介绍北京朝阳医院抗感染的管理经验； 最后结合多数耐药细菌，主要是耐万古的肠球菌、泛耐药的不动杆菌的感控实例，来谈抗感染药物管理的主要作用。我们都知道，抗感染药物可以造成一系列不良影响，主要的大家已经熟知的，比如说 药物过敏，肾毒性和耳毒性，这样的一个不良反应。 另外也可以造成菌群失调和机会性感染。 因为抗生素滥用也可以造成这个医疗花费的增加。但是今天我主要给大家谈的是由于抗感染药物滥用造成

2、细菌耐药增加而且由于细菌耐药造成的院内感染，给病人和家属造成很大的一个不良影响。院内常见的多重的耐药细菌主要包括两大类：一个是革兰阴性杆菌，包括产ESBL的大肠杆菌、产ESBL的肺炎克雷伯菌，高产 Amp-C酶的肠杆菌科细菌，比如说凝固酶肠杆菌。 另外还有多样耐药的非发酵菌，包括铜绿假单胞菌和不动杆菌等等。最后发现对碳氢霉烯样的肠杆菌的这种分离率逐渐增加。特别是在去年2010年的时候，在柳叶刀感染病杂志上面， 报道的主要是来自印度、巴基斯坦和英国的，NDM-1产生这种酶的肠杆菌科的细菌，而且在全球多个地区有报导，引起了公众很大的恐慌。革兰阳性球菌呢也主要包括两大类：一个就是耐甲氧西林那样的葡萄

3、球菌，包括耐甲 氧西林的金黄色葡萄球菌和或者是耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌。另一大类是对万古霉素耐药的肠球菌，我们把它简称VRE最后这个VRE的感染控制问题，我想和大家再多介绍一下。院内感染的这个控制重点是耐药菌的感染。从美国CDC里边调查结果发现，美国每年发生200万例次的院内感染，其中一半以上是由耐药菌感染引起来的。而且耐药菌的院内感染它的这个住院时间和住院病死率都明显的延长，大约是敏感菌院内感染的2倍。张幻灯片6我给大家介绍的是北京朝阳医院万古霉素耐药肠球菌感染的一个预后分析， 那么这篇文章发表在 2008年的国际抗感染杂志上面。从我们这个研究可以看到，有两个结 果，一个万古霉素敏感组

4、的这个病死率是32.3%,而耐药组高达53%两组之间有显著性差别。另外耐药组它的这个平均住院时间呢是显著的长于敏感组。说明呢，一旦肠球菌对万古霉素发生耐药，而且又造成院内感染，它的预后是比较差的。因此我们感觉到规范抗感染的合理应用是院内感染控制的一个非常重要的重点。而且 呢很多医生都意识到抗感染是一把“双刃剑”，如果使用不当的时候，和耐药菌的院内感染的发生直接相关， 所以说我们规范抗感染药物的使用，应该可能降低耐药菌发生的院内感染。美国CDC曾经有一个预防而t药菌感染的12步措施，大家仔细看一下，其中8种措施和抗感染药物的合理应用是有关系的。举个例子，比如说在这12步措施当中，特别强调针对病原

5、菌用药，治疗感染而不是污染，治疗感染而不是定植，这都是说明让我们合理的使用抗 感染药物，有效地诊断能够帮助我们采取有针对性的抗感染治疗措施。另外呢在这措施里边还要特别注意，要及时的停用抗感染药物。因为有的时候病人感染的症状已经控制了，但是不停用。比如说静脉内抗感染药物， 而且长时间的使用抗感染药物，就可能造成区域耐药的问题。抗感染药物的管理体系从幻灯片9这张卡通图上我们可以了解一些。这种体系我们把它称之为CARROT AND STICK后面这个人拿着一个大棒子，这个是指的是这个监管，这是 管理体系当中很重要的一个内容，是一个监管。前面一个人手里拿着棍子，棍子上面是有一个胡萝卜，这是一个苦力形式

6、的，所以说我们把这个管理体系呢把它称为CARROANDSTICKo实际上这种管理体系呢，适用于其他的一些管理，比如说经济学的管理，还有一些政治场面 的管理都可以把它归类为这样的一个、两个层面上面的那个管理。首先我给大家介绍一下国外的一个抗生素的管理体系，我想重点介绍一下荷兰的。在 这个管理体系当中，其中第一部分指的是教育，教育又包括几个不同的内容，包括制定抗感染药物指南，对住院医师的一个抗生素的培训，以及非常规的，比如说平时这个教学查房， 还有这个住院医师自己的巡诊。这样的话在这些日常工作当中可以加强对抗感染的这种理念和抗感染知识的这样的一个培训。最后一个是针对一些专科医生，比如说现在咱们有的

7、医生呢已经晋升为副高或者是正高的这样一个职称。但是它不是感染性疾病专业的，比如说心内科的医生或者是这个骨科的医生。那么对他们，虽然他们已经是非常高层次的卫生人员，但是他仍旧需要进行抗感染药物的这种应用知识的培训。在这方面呢，实际上做的比较好呢是抗生素指南。大家可以从这张图上可以看出来，在荷兰的教学医院和非教学医院，几乎90%以上的教学医院能够达到制定有效的抗感染的指南。对住院医师的培训做的也是比较好的， 当然教学医院要好于非教学医院。但是做的不是特别好的，就是针对已经定科的， 专科医生的这样抗感染的培训。 实际上最后一条，我想多说两句，是对这个专科医生的培养实际上是 非常非常重要的。现在我们经

8、常可以听到一些很少收治感染性疾病的科室，它的抗生素用量远远高于收治感染性疾病的科室，这个是一个非常反常的现象，就说明针对非感染性疾病诊治的科室的抗感染药物的教育是非常非常重要的。体系二我想给大家介绍的是这个病原学结果的及时反馈。这个在教学和非教学医院在荷兰能够做到50%我想在我们国家这个能够做到50%勺单位不多。说明细菌学的检测、检测能力的提高，还有这个病原学结果出现之后及时的反馈并不是做的非常好。有哪些这个专家能够进行细菌学的反馈， 可以由这个医院的临床临床微生物学专家或者感染科专家来进行反馈。在某些医院，临床药师制度建的比较好的，也可以由药师来进行反馈。通常情况下我们一般非常关注无菌体液标

9、本，比如说血标本、脑脊液标本、胸水、腹水标本。对这样的结果要非常非常及时的反馈。当然我们也要对其他的一些标本，比如说痰的标本、下呼吸道标本、药的标本、脓液的标本，对这些标本出现的这个有意义的病原学结果要及时的反馈，指 导医生抗感染药物。体系三我想介绍的是组织框架。在一个医疗机构当中一定要建立抗感染药物的管理的这样体系。这些体系有微观的， 也有宏观的，从微观上来说呢，就是要求临床微生物学专家和感染科医生呢到各专家参加查房，比如说在荷兰，他们的感染科医生每周5次参加ICU的查房，至少每周一次参加综合内科和呼吸内科的查房，在这儿呢教学医院能够 97%勺比例，非教学医院有65%而在咱们国家，感染性疾病

10、学科的发展呢还相对比较之后，感染科专科 医生能够有能力的参加各个科室的查房，特别是ICU和呼吸科的查房，还需要做很多的工作才能具备这样的能力。 第二个，临床药师参加查房。 现在在很多医院呢住院建立起临床药师 的制度，临床药师也可以参加一些病房的查房。在教学医院，荷兰的教学医院能够达到一半，而在非教学医院临床药师参加查房的比例大概在30%另外就是在宏观上我们要在这个医疗机构内部成立抗生素的合理用药委员会，以及成立院感的控制委员会。当然我知道很多医院都知道成立了这样的一个委员会，但是关键问题是要发挥这两个委员会的作用。让这个委员会定期的去检查、定期的去发现问题，然后想出解决办法，然后不断的改进。这

11、个实际上是 管理体系的核心内容。管理体系第四个就是要有意识地限制某些不当的抗生素的使用。在这儿也包括几个部分，第一个呢医院呢要遵循抗生素使用的要点，这个可以，我们可以选择比较权威的，抗生素应用的这个指南或者药典来帮助我们来进行抗生素的合理应用。另外呢要制定特殊抗生素限制的政策。比如说这家医院对某一类抗生素耐药率比较高，那这家医院就要有针对性的针对某一类或者某几类抗生素使用特殊的管理政策。另外如果是单位的信息系统做的比较好的话，还可以通过计算机的自动停药系统来帮助我们来完善某些不恰当的抗生素的使用，但是计算机系统在荷兰，在这个报道当中，2005年报道当中并不是做的非常好，大概是10%£

12、右的医院能够做到这一点。 另外就是要求对某些某一类的或者几类的抗生素，使用抗生素申请单，意思就是没有申请申请单的时候是不允许用药的，而且这个申请单呢要经过医院的抗生素使用的专家组审核才能够使用抗感染药物。这个管理管理力度比较强， 当然实行起来呢也非常繁琐的。所以说只有在教学医院只有7嘱归够做到抗生素的申请单。最后是持续改进，不管是教学医院还是非教学医院，在 3 - 5年制定这样一个管理体 系之后，都要进行这个评价、评估，看看这样的一个管理体系，我们医院的这个管理体系是不是合适的，或者随着这个时间的变化，某些，或者是某些内容是不是过时了，或者不再适用了，需要不断地改进，促进这个抗感染药物管理水平

13、的不断提高。下面我想给大家介绍一下英国所推荐的抗生素管理的策略，这个也是作为英国的抗感 染管理策略的指南发布出来。实际上如果读完这个指南我们可以看到，主要有两个核心的内容，第一个用药前提供建议，这个指的是这个感染科医生对需要使用抗感染的病例进行会诊， 然后提出会诊意见，然后用药的科室、用药的医生遵循感染科医生的会诊意见来处方抗感染药物。第二个就是用药以后的检查，及时的提供反馈意见， 这个也是主要由感染科医生来牵头组织，通过回顾性的这个检查发现一些一段时间之内某些科室的用药的问题，然后反馈给临床，指导临床的改进。主要是这两个管理策略。美国感染病学会IDSA也推荐了两种最主要的抗生素的管理策略。第

14、一个就是审计和反馈，Audit and feedback o第二个，就是提出来这个抗生素的限制策略。这个指南呢发表在 2007年的美国的感染病杂志上面，CID。下面我想给大家介绍一下这个审计的具体方法。第一个问题是什么时候进行审计？有两个时间段可以进行审计：第一个，用药前审计。用药前审计呢，指的就是在处方抗生素之前呢就感染科医生会诊，然后进行感染科医生进行指导抗生素的使用。它的优点就是非常及时、有效，因为参加会诊的医生都是非常有经验的，懂得抗感染药物的合理应用的知识，懂 得一些特殊感染、特殊人群，比如说肾功能不全的、肝功能不全的、老人、小孩、孕妇等等 他掌握的比较完成。 但它的缺点就是费时、

15、费力，要求这家医院成立这样一些抗感染药物会 诊的小组，每周7天每天24小时提供这样的服务，所以说对人力资源占用的是非常非常大 的。第二个审计的时间段是用药之后审计。这个指的是抗感染药物已经用过了，用过之后， 甚至是病人已经出院了， 这时候我们再通过一个审计小组，对这个已经用完药的病例回顾性的进行分析。它的优点就是审计的更加客观了，因为这个时候病人已经治疗过一段时间，已经痊愈了、甚至出院了，所以他说的影像学资料和病原学资料都非常完整。另外它审计完了之后还要进行反馈，这样反馈对临床医生是一个很好的一个再教育。另外它的优点就是占用的医疗资源比较少， 因为它可以找一组人在用一个，选择一个时间段来进行这

16、个审计。但它的缺点也是很明显的， 就是他病人已经把药已经用过了，这样如果出现不合理用药的问题不可避免，所以说这是它的一个滞后性，是它的一个主要的缺点。审计的这个第二个问题就是由谁来进行审计和反馈？实际上可以由一个感染科医生或者临床药师来进行这个审计。但是根据经验来说，专家小组的这个评估比单个医生更加有效， 可以有两个或者两个以上的专家构成，有不同的专业，比如说临床微生物学专家、感染科医生或者是其他临床药师或者其他专业的懂抗感染药物应用的专家，组成这样一个审计小组一 起来做。第三个，就是对什么进行审计？审计的内容实际上最核心的就是对抗感染药物应用是否合理的这种进行审计。 它包括，实际上主要是指的

17、抗感染药物用的是不是合理，包括指征是不是明确，比如说有的，有的时候呼吸道，呼吸道感染、病毒感染用抗感染药物显然是不合理的，类似这样的问题是主要的审计内容。另外还对这种抗感染药物使用是不是符合指南的规定，用药的剂量和疗程是不是合适进行审计。另外还要对病人用药之后的一些转归的情况，比如说住院时间、病死率、再住院率和治疗花费进行审计。这样的话，我们通过审计可以采集这样信息，及时地去评估我们审计的这样的一个效果。另外审计完了之后要进行反馈，反馈呢也有两种方式，一个就是写信的方式，由这个会诊小组把审计的结果通过这种文字的形式写在纸上，然后反馈给到该病区的主管医生甚至主任，这样的一个这个反馈方式接受的比例

18、比较高。另外一个反馈的方式就是直接打电话，通过电话沟通，但是研究发现，和反馈信息相比电话沟通的这种接受率呢只有50说比较低的。所以说针对审计我们有这样的一个结论，审计和反馈应该成为医院抗感染管理体系当中一个重要的内容， 而且成为常规的内容。 它也是一个非常重要的环节，要和其他的一些内容，比如说抗感染药物的教育，还有制定抗感染药物的指南和药典，临床感染药物的某些抗生素的限制相结合。在这个审计和反馈当中主要的负责人是这家医院的感染科医生和临床药师，当然要做到有效的来执行这样的审计的工作，院领导的支持是非常重要的。 不同的医院要根据自己的实际情况呢采取适合自身的一个有效的管理策略。下面我想介绍一下北

19、京朝阳医院抗感染药物管理体系，还有它的一些做法。这家医院从2007年开始对两类这个特殊的抗感染药物进行管理，一个是碳氢霉烯类的，一个是糖肽类的，糖肽类呢是以万古霉素为代表。首先我想解释一下为什么这家医院要对这两类抗生素进行管理？首先是发现，在 2006年、2007年的时候，北京朝阳医院发现对万古霉素耐药率的院内感染突然增加，而且这个比例能够达到6唯IJ 7%勺这样一个比例，远远高于北京市的其他的三级甲等医院，比如说协和医院、比如说北医系统的医院。 我们分析了一下这个原因，结果发现万古霉素的使用是造成了VRE院内感染的一个独立的危险因素。所以说我们把这个怀疑的对象就集中在万古霉素的不当使用上面。

20、另外我们也从这个历年的细菌耐药监测数据上来看，从1999年到2008年将近10年的时间不动杆菌的敏感性明显的下降，包括现在我们认为针对不动杆菌的最后一道防线碳氢霉烯类药物。大家注意看一下，碳氢霉烯上面这个曲线。上面这个曲线它的这种敏感性的变化速度是非常非常快的，特别是在2006年、2007年以后，明显的一个敏感性的一个下降。同样的时间内，我们发现铜绿假单胞菌这种对碳氢霉烯的敏感性也有一个明显的下降。另外呢，北京朝阳医院的这个全院 MRS阴离率呢是非常高的， 在普通病房达到60% 一 80% ICU呢能够达到80% 100%。所以说呢需要对万古霉素的使用呢要加以限制、加以管理。这个刚才我已经介绍

21、了，就是从2006年的时候达到一个高峰，然后 2007年的时候仍旧达到有6%勺这样一个高的发生率。另外我们对全院的碳氢霉烯在 2004年到2006年的使用情况经分析结果也发现了，在 这三年的时间内，抗碳氢霉烯的使用量增加了一倍。我们又分析了一下， 结果发现某一类的碳氢霉烯类的，主要是国产的碳氢霉烯，在三年时间增长了 10倍，这种情况的出现我们认 为也是不正常的，也体现出这个这一类型的碳氢霉烯的药物在这家医院存在不合理使用的现 象。所以说促使我们对碳氢霉烯，这是糖肽类，包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁的一个使用的变化。也可以看出来，这三年有一个动态的一个变化。所以说呢在2007年10月份北京

22、朝阳医院就制定了一个关于碳氢霉烯和糖肽抗感染药物临床应用管理的这样一个 措施。后来我们把这样一个管理的经验总结出来，在2009年9月份发表在中华医学杂志上面，大家如果感兴趣的话可以读这篇论文。我总结一下，北京朝阳医院的这种管理药典有这么几个？第一个呢就是院领导非常重 视，出现了 VRE的高耐药的情况，出现了碳氢霉烯对这个糖肽类，包括绿脓杆菌、不动杆菌敏感性下降的情况，就是院领导非常重视。我们医院也因此也制定了碳氢霉烯和糖肽类这种 抗生素的使用的指南。另外我们在出现这种问题的时候就提高了我们医院细菌学的检出，还 有对药敏结果及时反馈。 另外感染科医生全院会诊， 提供会诊意见。另外我们制定了一个比

23、较详尽的一个抗生素的管理的这样一个流程的这样一个策略。用药前要填写申请表，由药师部来审核，符合指征的才能够使用这两类药物。另外我们组织了这种抗生素合理应用的专家组，核心专家组，每个月进行一次审核。然后在专家组会后，然后这样的结果呢及时反馈。这样的话起到了一个积极的一个效果。这是我们我们医院主管医疗的侯生才院长在2007年11月1日签发的北京朝阳医院的一个管理文件，关于加强碳氢霉烯和糖肽类康生药物合理应用管理的这样一个规定。从2007年11月1日正式实行，而且我们这样一个管理规定到现在仍旧在坚持、在实行这样一 个策略。这个是碳氢霉烯的适应征和反指征，我们采用这样的指征和反指征也不是我们自己拍脑门

24、想出来的，是根据国际的权威的指南、 权威的这样的一个论文来提出来的。 比如说我们 推荐使用碳氢霉烯情况只有这么几个。 一个危及生命的严重感染的经验性治疗。 所以说有的病人仅仅就是发烧， 而一般情况非常好， 这个时候他使用碳氢霉烯我们认为是不合理的，对这样的情况我们就会加以纠正、加以管理。第二个情况呢是多重耐药革兰阴性杆菌的治疗， 如果病人分离出一种革兰阴性杆菌，但是它的敏感性都非常好，具有多种抗生素，比如说，甚至是二代头抱、三代头抱都敏感，这时候你首选碳氢霉烯也是不合理的，我们也是加以限制的。第三个就是需氧和厌氧菌混合感染，这样严重的感染。所以说碳氢霉烯的适应征呢就一定是要放再一个耐药菌感染和

25、严重感染的这样的一个层次上面，而是不是适用于一般的感染。另外我们也制定了推荐使用万古霉素的这种指征。以及这个不推荐使用万古霉素的这样的一个指征，这样我们把这样的一个碳氢霉烯，我们制定了碳氢霉烯药物使用的这个申请表，在这个申请表当中就把适应证和反指征写在这个申请表当中，医生在填写申请表的时候就要打勾，有适应证的时候药师部审核之后才能用药。同样我们也涉及了万古霉素使用的这样的一个申请表，上面也列出来了所有的指征和反指征，所以说医生呢也需要进行打勾才能够申请使用这样的一个药物。这个就是我们医院的抗感染合理应用的核心专家组，包括这个药师部的专家、外科ICU专家、呼吸科专家、感染科专家，还有这个医院感染

26、管理科的专家，大家一起来讨论。每次讨论的病例数呢大概在 10份左右，来自不同的病房。然后把这样的结果呢，及时反馈给这个病区的主任。 这样是一个我们核心专家讨论会和反馈的这样一个流程。这个会议是由医院感染管理科来组织、来实行的，专家参加这个讨论，病例呢都来自各个临床科室，比如说呼吸科、心内科、ICU等等、急诊科。大家讨论完之后，会对这些病例呢给出一个意见，使用比较好的，我们给予奖励，但使用不当的给予这个处罚，然后把这样的一个结果及时反馈给这个科主任。当然在，一开始在我们进行这个抗感染管理的时候呢遇到很大的阻力，主要就是这些科主任接到这样的反馈，反馈信的时候，我们是采用反馈信的形式，直接盖上这个医

27、院感染管理科的章，然后发给这个科主任。当然科主任看到这样的一个处罚的意见会 非常的不高兴，有的时候也会投诉，甚至是这个告到院长哪儿去，但是我们经常呢是给予耐心的沟通、解释然后再次反馈。 通过这三年的时间，这个流程已经比较理顺了，这个科主任 投诉的情况是越来越少， 而且科主任也能够理解。 实际上现在卫生部对这个医院内抗感染管 理力度非常非常大。实际上这样一个管理流程实际上是帮助科主任在进行有效的抗生素管理 的这样的一个工作，科主任呢现在也越来越认可，也越来越认可这样一个工作。这个是我们发表在中华医学杂志上面的这个论文的结果，通过比较管理前半年和后半年的这样的一个结果可以看出来，有指征使用药物的比

28、例不管是碳氢霉烯类的还是糖肽类的都有一个明显的增加，但是既使是增加了，合理应用的比例对碳氢霉烯也只有50%而糖肽类只有60%还是比较低的。所以说这两类药物的这个合理应用的这个难度呢也是很大，需 要不断地加以改进。那我们在管理之后和管理前抗感染药物用量的比较，可以看出来确实有一个比较明显的下降。不管是碳氢霉烯类药物，还是糖肽类的药物， 这个与用药前比都有一个非常非常显著的下降。而且我们也非常高兴的看到呢，对万古霉素耐药的肠球菌通过对万古霉素这种药物的管理，它的这种分离率呢有所下降。我们是从2007年开始进行管理的，到 2008年有一个，2007年比2006年有所降低，2008年进一步比2007年

29、有所降低。而且最近的几年，2009年、2010年都维持在小于3%这样一个低于3%勺这样一个低水平。就说明了 ERE院内感染的发 生率确实是有所下降。我想抗感染管理的这个体系，还有抗感染管理的这个措施本身不是目的，它最重要的解决的问题是耐药菌院内感染问题。但是对于解决耐药菌的院内感染，抗感染药物合理应用仅仅是一个方面，还要配合院内感染、耐药菌监测，还有效的感染控制措施，才能够真正做 到这样一个结果。我给大家举个例子，这也是北京朝阳医院一个ICU内出现的一个 VRE的爆发流行，这是2007年初的时候。实际上我们可以看到，在半个月的时间内，这个蓝颜色的这个柱子代 表的就是菌血症，半个月的时间内发生了

30、两例菌血症。然后在这儿出现了这两例菌血症之后引起了这个医院感染管理科，还有我们感染微生物科的重视。对这个ICU内的环境和这个病 人，当时住院没有发生 VRE感染的病人我们也进行了这个采样，结果发现确实环境当中有 VRE的污染。病人，在这个 ICU住院的病人有 VRE的定植。所以说我们当时采用了，除了进行这个万古霉素的这个使用的这种严格的控制之外，还采用了这个院内感染爆发流行控制措施，措施呢叫Find and destroy 。它的方法有这么几个：第一个，加强环境监测，找出传染源。第二个进行环境消毒，严格的，在这个VRE发生最严重的时候我们把这个ICU给彻底的关闭，就是病人只能出不能进，最后所有

31、病人出院之后进行，把这个病区呢进行彻底的消毒，消灭传染源。另外在还有病人的时候，对感染和定植病人应单间隔离，切断它的传播途径。另外对医护人员要进行这个感染控制教育，包括手卫生，包括穿隔离衣、戴手套、 戴帽子等等的一系列的这种控制措施，来减少VRE的这种爆发流行。幻灯片43这张图显示的就是我们微生物实验室的老师呢亲自到这个ICU病区当中进行采样，采样的范围内很广，主要是在个床单位周围，主要是床单、被罩、监护仪、输液器，还有这个护士台，甚至是这个护士台护士使用的这个计算机的鼠标和键盘我们也采集了，另外我们也采集了医生和护士的这个手，看看在它们有没有VRE的定植。然后针对这样的情况呢我们进行了这个有

32、效的这种，有效的隔离措施，所有的这种医生、护士在进入隔离病房之前要戴口罩、帽子、穿隔离衣进入，尽量做到这种 VRE的院内播散。10除了我们的这种 VR定制经验之外，我还想介绍一下这个泰国的一个对多重不动耐药杆菌的感染控制经验。这篇文章也发表在2008年的临床感染病杂志上面，作者是泰国的一家教学医院，这家教学医院有500张床位，3个ICU, 一个内科ICU、外科ICU,还有一个心内科ICU,每个ICU有8张床。他们发现，从 2005年就发现对不动杆菌，不动杆菌泛耐药 的问题，而且增长非常迅速。从 2005年1月份到12月份增长了 42%这是非常非常高的一 个比例。当然他们制定了一系列这个感染控制

33、措施，包括洗手、包括主动监测，包括隔离、 定植和感染病人，还有环境消毒这样的措施。通过这样的一个感染控制措施我们可以看到，2005年的时候它的这个多重耐药的不动杆菌呢这种院内的发生率是一个明显的增加，刚才说了42%勺一个增加的幅度。从 2005年底他们进行了感染控制措施，结果在2006年就发现了一个比较明显的一个下降，这时候不动杆菌下降66%抗菌素的使用减少了 40吐右。然后在第三个阶段，就是2007年他们继续 进行这样一个鲍曼不动杆菌的一个感染控制，结果发现呢，它的这个进一步的，2007年与2005年比不动杆菌降低了 76%抗生素使用降低了 25唯U36%而且这家医院做了这种多重 耐药不动杆菌的这样一个控制。所以说我们经常在一些会议上，也包括一些会诊的时候，就听说这家医院的这种多重耐药的不动杆菌发生率比较高，实际上还是有办法的，只要是我们做到了抗感染药物的合理应用，辅以有效的这个感染、感控措施，我想这样的难题呢是能够得到解决的，像泰国的这家医院也给了我们这样的一个经验。这是他们的一个三个阶段的这个病人人数，还有他们一些控制措施，还有一些结果。 大家仔细看