2019年医院管理规范医技

1、血库管理制度一、输血申请单由经治医师填写， 经上级医师或科主任审签后， 提前2日送交输血科。用血量少 于200毫升或多于800毫升，或需输新鲜血液和血液成分时， 除急诊抢救或手术急需用血者外， 应提 前3日通知输血科。二、输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样， 复查受血者和供血者 ABO血型，并常规检查患者Rh （D）血型（急诊抢救,患者紧急输血时 Rh（D）检查可除外），正确无误时可进行交叉配 血。三、凡输注全血、红细胞悬液、洗涤红细胞等患者，应进行交叉配血试验。机采血小板和冰冻血 浆应ABOB型同型输注。四、按照输血记录单要求逐项填写配血结果。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核

2、对；一人值班时，操作完毕后自己复核。五、全血、血液成分入库前要认真验收。核对验收内容包括：运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间、血袋编号/条形码，储存条件）等。输血科要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。六、按A、B、。AB血型分别储存于血库专用冰箱不同层内并有明显标志。工作人员每天两次记 录冰箱温度（节假日由值班人员负责）。储血冰箱内严禁存放其他物品；每周用1000mg/L有效氯消毒 一次；冰箱内空气培养每月一次。七、配血合格填写输血记录卡后通知临

3、床科室，由该科医护人员到输血科取血。取血与发血双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、病区、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存 血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。输血完毕后由临床医生填写输血记录卡反应情况，护士将输血记录卡连同血袋送回血库并签字。八、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26C冰箱至少7天，以便对输血不良反应追查原因。血液发出后不得退回。九、在输血过程中，如果发生寒战、高热、血尿等急性溶血性输血反应症状时，应立即停止输血积极治疗；填写输血不良反应详细的记录连同血袋送回血库。由血库工作人员查找原因，将结果进行登记，每月报医务科。十、凡血袋有下列情形之一的

4、，一律不得发出：标签破损、字迹不清；血袋有破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况；未摇动血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。十一、加强职业道德教育，提高对输血工作重要性的认识。“血事无小事”，发生差错事故应如实上报医务科。严格考核奖惩，对工作中表现突出者给予奖励，出现差错或事故者予以批评教育并扣除奖金，后果严重的执行医院下岗培训制度。血库满足临床用血保证措施一、保证临床输血安全，严格按照卫生部2000184号文临床输血技术规范的规定，将符合国家规定的标准血液用于患者。制定临床用血管理制度，严格控制

5、输血指标，科学合理用血，大力推广成分输血。二、我院临床用血一律采用邯郸市中心血站提供的合格血液，不得私自采供血用以临床；如血站血液告急时，由血库与中心血站联系 （必要时由医院医务科出面）负责进行解决，不得私自应用属地以外的渠道提供的血液。三、根据医院临床用血情况，为保证工伤、急危重患者抢救需要，血库平时应库存部分血液，以备 临床用血。血液的保存期较短，为避免浪费，及时补充更新库存。A型800毫升B型 1200毫升O型1200毫升AB型 根据临床需求而定。二级生物安全实验室管理规定一、检验科门口张贴生物危险标志，科内划分清洁区（更衣室）和操作区。二、实验室上岗工作人员必须具备执业资格并经过岗前培

6、训。三、实验室工作人员必须遵守实验室的所有制度、规定和操作规程。四、实验过程中，严格按有关程序操作，减少溅出和气溶胶的产生。用移液器吸取液体，严禁用口吸。五、工作人员在操作区内不得进食、饮水或者进行其他与实验无关的活动。六、外来合作者、进修、实习和参观学习人员在进入检验科及其岗位之前必须经过本院医务科和 本室负责人批准。七、工作人员在操作过程中发生意外，如针刺、切伤、污染皮肤，感染性标本溅及体表和口鼻眼内、污染衣物、污染试验台面等均视为安全事故，应视事故类型的不同情况，立即按紧急情况处理规程进行紧急妥善处理。八、检验后的各类标本和其他废弃物，按照卫生部医疗废物分类目录规定，实施分类收集处 理。

7、实验室标本处理、消毒和卫生防护制度一、工作人员进入实验室必须按规定着装，穿白大衣，必要时戴手套和防护镜。二、为防止交叉感染，必须使用一次性用品一一一次性注射器、一次性试管等。采血时要做到一人一针一管，一次性用品使用后要及时处理销毁。三、微生物标本在本室内经高压消毒灭菌后才能处理，污染的器皿要适当消毒后清洗。四、一般实验标本和用过的一次性器材等医疗废弃物，放置指定地点，统一由医院专人处理， 实 验室人员要履行签字交接制度。五、向病区提供的非打印实验报告，经紫外线照射 30分钟后发出。六、实验室的空气、地面等环境要定期在下班前用紫外线照射3060分钟，工作台面用含1000mg/ L有效氯的消毒液擦

8、拭消毒。病原微生物实验室生物安全管理规定一、主实验室要划分清洁区、半污染区和污染区，入口处张贴醒目的生物危险标志。二、非实验室有关人员和物品不得进入。三、工作人员不得在实验室内进食和饮水，或者进行其他与实验无关的活动。四、外来合作者、进修、实习和参观学习人员在进入检验科及其岗位之前必须经过本院医务科和 本室负责人批准。五、实验过程中严格按有关程序操作，减少溅出和气溶胶的产生。六、实验操作中用移液器吸取液体，严禁口吸。七、实验室的工作人员必须具备相应的执业资格，并需在中高级实验技术人员指导下进行上岗培训，达到合格标准，方可独立工作。八、实验室的工作人员必须被告知实验室工作的潜在危险并接受实验室安

9、全教育，自愿从事实验室工作。九、实验室的工作人员必须遵守实验室的所有制度、规定和操作规程。十、实验室的工作人员在开始工作前必须接受有关的血清检测，以后定期复检。如有疫苗必须接受免疫接种。十一、所有培养物、废弃物在运出实验室前必须经可行的消毒方法进行消毒。十二、工作前后应消毒，活性物质溅出后要随时消毒。十三、进行感染性实验时，应禁止他人进入实验室，或必须经实验室负责人同意方可入内，免疫耐受或正在使用免疫抑制剂的人员不许进入实验室，特殊情况必须经实验室负责人同意方可入内。十四、实验室人员进入实验室前必须进行有效的培训和模拟训练，掌握预防暴露和暴露后的消毒处理程序。十五、实验室人员应接受必要的免疫接

10、种和相应的抗体水平测定。十六、工作人员在操作过程中发生意外，如针刺、切伤、污染皮肤，感染性标本溅及体表和口鼻眼内、污染衣物、污染试验台面等均视为安全事故，应视事故类型的不同情况，立即按紧急情况处理规程 妥善处理，进行意外情况登记，填写处理记录表，并按规定报告有关部门。十七、除特殊情况外，禁止在实验室内使用锐器。十八、剩余的样本应密封后置于适当条件下保存。十九、实验过程中应使用检定合格的二级生物安全柜二十、实验设备在运出修理或维修前必须严格消毒，方可运出。病原微生物实验室生物安全事故处理规定一、造成或可能造成实验室污染，但未造成人身伤害的实验室事故，由实验室负责人处理。例如试验过程中，由于标本、

11、试剂溢出溅落造成操作台或地面的污染等，应立即喷洒消毒液并覆盖浸透消毒液的纸巾，待消毒液彻底浸泡30分钟后，对污染的物品进行清理。清理后的物品高压灭菌。并填写生物安全二级实验室意外情况登记与处理记录表，实验室负责人应指导这些处理行动，并检查处理效果。二、在没有强毒微生物时，在实验室内受到意外伤害，如割伤、烧伤、烫伤等，由实验室负责人 处理。令受到伤害的人员立即停止工作，用消毒液清洗未破损的皮肤表面，伤口以碘伏消毒，眼睛用洗眼器反复冲洗。由在同一实验室内工作人员或派人迅速着装进入实验室，清除造成伤害的原因，清理实验材料，帮助受伤人员紧急处理并撤离实验室。受到伤害的人员应立即就医，并将受伤原因及接触

12、微生物的情况通报负责人。对其进行恰当而完整的病史记录。在其身体状况未恢复之前，不得重新进入实验室工作。实验室在经过整理、消除了造成伤害的故障之后，方可重新使用。三、伤害事故可能导致强毒微生物感染，例如针头刺破、锐器割伤、黏膜暴露等途径接触到感染性液体，首先进行局部处理， 用肥皂和水清洗污染的皮肤， 挤压伤口尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂或清水冲洗，用消毒液浸泡或涂抹消毒， 并包扎伤口。在操作过程中发生培养物、污染材料溅落身体表面等情况，首先使用喷淋装置， 尽快将污染物冲洗掉， 然后再进行局部处理。 暴露的黏膜应尽快 用生理盐水或清水冲洗干净。实验室负责人应向上级部门报告，对受伤害者进行隔离观察

13、，同时根据情况使用预防性药品，并写出职业暴露后预防感染的评价和处理方案。四、实验室事故可能造成气溶胶污染，如压力容器管道破裂等，立即关闭实验室，疏散现场的所有人员，对所有暴露人员提出相应的医学建议。立即通知实验室负责人及生物安全员。张贴禁止入内的警示标志。至少在1小时内，任何人员不得进入现场， 以便气溶胶的消散及空气中较重微粒的沉降。 在生物安全员的监督下进行消毒、净化处理。执行这项工作时应当穿戴合适的防护服及呼吸防护用具。 实验室负责人除立即采取相应措施外，应向上级部门报告，填写意外情况登记与处理记录表。五、培养物等传染性物质的破碎，被传染性物质污染的小玻璃瓶及其他容器破碎时，用布或纸巾覆盖

14、，而后将消毒剂倾倒其上，放置 30分钟。其后即可清理掉，玻璃碎片应当用镣子清理。污染区 域应当用消毒剂擦洗。 清理破碎物品时如果使用了簸箕，应将其进行高压灭菌或用有效的消毒剂浸泡24小时。清理使用过的布、纸巾、抹布及拖把，放入污染废弃物容器中。上述步骤均应佩戴手套。六、如果实验室的记录表格、其他印刷品或书面材料遭到污染，在妥善转抄或拷贝后，应当将其弃入污染废弃物容器。七、试管破碎于密闭式安全离心杯中，所有密闭式安全离心杯在生物安全柜中装载和卸载。如果怀疑发生了破损，应当将其盖子拧松，而后将整个离心杯高压灭菌。八、防范蓄意破坏。坚固、厚重的门，牢靠的锁具以及限制出入，都是合适的防范措施。发现蓄

15、意破坏情况后报告实验室负责人及生物安全员，视破坏种类按照上述方法进行处理，并详细填写意外情况登记和处理记录表。检验疫情报告制度一、根据中华人民共和国传染病防治法有关规定，实验室对法定传染病进行报告。二、检验结果是某些传染病的诊断证据，检验科细菌室应当按照要求，做好疫情报告工作：甲类传染病（鼠疫、霍乱）和按甲类管理的乙类传染病（传染性非典型性肺炎、艾滋病、肺炭疽病），一经确定，须在第一时间报告科主任，科主任30分钟内报告医院医务科。乙类传染病（菌痢、肺结核、流行性出血热、梅毒、流脑、乙脑等）发现后应报医务科。三、细菌、免疫室应按照规定将传染病检验结果单独设置登记簿，便于查询。急诊检验制度一、检验

16、科实行24小时工作制。日常工作时间内的急诊检验由各实验组完成，中午、夜晚、节 假日的急诊检验由值班人员完成。检验科可根据急诊工作的实际需要，配备相关设备。检验人员接到急诊检验单后，要迅速及时采集标本，及时进行检验，准确地报告检验结果。二、临床科室医师根据急诊病情需要填写急诊检验申请单，注明“急”字或盖“急诊”字样章；申请单和标本由护士急送检验科，注明标本采集时间。三、急诊检验标本需由检验科采集者， 检验人员接到急诊检验单后， 应在5分钟内采集完毕；动 静脉血液标本由临床科护士采集； 脑脊液及各种穿刺液、 胸腹水等由临床医师采集； 粪便、尿液等由 临床科护士收集连同检验单一起送至检验科。四、检验

17、人员接到标本后必须先检查标本是否符合要求，记录收到标本时间，而后立即进行检验。五、急诊检验完成并审核结果后，报告单上要填写发出报告时间，做好登记，以备查询。检验人员应立即将检验结果报告送交急诊医师；也可电话告知送检病区值班医务人员记录结果，其检验报告单应于当日或次晨送交临床科室。六、急诊检验的范围：（一）急诊科急诊患者。（二）门诊急、危、重症患者。（三）急诊室观察患者病情突然变化者。（四）住院患者中病情突变者。七、急诊检验项目：（一）血液细胞分析（二）尿液（十项）分析（三）便常规检查（四）潜血试验（五）脑脊液常规和生化检查（六）凝血试验 P T、T T、APTT（七）血气分析（八）血钾、钠、氯

18、测定（九）血糖测定（十）血尿素测定（H）血尿淀粉酶测定（十二）二氧化碳结合力测定（十三）胆碱酯酶测定（十四）血型鉴定和血交叉配合试验（十五）血疟原虫检查八、急诊检验报告时限：血、尿、便常规项目：15分钟以内凝血试验：30分钟以内；生化项目：60分钟以内；血气分析 ：随检随报。检验标本接收及处理制度一、检验科接受检验任务时，要查看检验申请单填写是否规范，患者姓名、年龄、性别、科别、 床号、临床诊断、检验标本、检验项目、送检日期是否清楚正确，申请医师是否具备医师资格。二、接收标本时，各专业实验室人员应查对标本标签与申请单是否一致，检查标本的质量与数量是否符合检验要求。血标本出现乳糜血时应及时与送检

19、科室联系， 建议隔时重采标本。对不合格的标 本如抗凝剂比例不当、 被输液稀释、重度溶血的标本应登记退回， 建议重采。细菌标本尤应严格注意 质量，以免导致检验错误。三、各种标本的采集部位、送检方法、抗凝剂的选择等按标本的采集、储存、运输与处理规定 执行。四、检验科接到标本后应立即检验。血、尿、便、血凝等常规标本检验后复核无误方可发出报告；细菌标本接种后即可按感染性废物处理；生化、免疫标本及血库样本、血袋须保留七天再按感染性废物处理。检验报告发放管理制度一、检验报告单应包含以下信息一一实验室名称、编号、日期、检测项目、结果、参考值、实验 室声明（本报告仅对本次检验标本负责）；定性检验结果必须以中文

20、文字形式报告，不得以符号表示。检测者和审核者须签全名或盖章。二、报告单格式按照病历书写基本规范的有关要求执行。三、实习、进修人员、见习期工作人员无权签署检验报告。检验专业毕业生见习期满、考核合格 转正，经医务科批准并备案后，方可获得相应的报告权。四、在室内质控措施得到全面落实并在控时，所有报告须经有关人员审核后发出。遇有疑难或罕见的检验结果应报告科主任，组织有关人员进行会诊提出解决措施，必要时送上级医院会诊。五、所有报告的原始数据应保留两年。六、非打印检验报告单，须经紫外线照射消毒后方可送回病区。七、为保护患者的隐私权和为患者提供检验咨询服务，每天下午4点到5点，由专人到门诊发放检验结果，解答

21、患者提问。检验报告审核制度一、检验报告除主检人签字外， 必须要有上级技术人员进行审核后发出。对异常结果要及时复查，并与临床科室联系。二、单人工作岗位由操作者仔细审核，盖章。三、多人工作岗位由职称高者进行审核，盖章认可。四、任何情况下进行血型鉴定时，操作人员须用试管法和玻片法两法鉴定，两法结果一致方可确五、实习、进修人员、见习期工作人员均不得签署检验报告。六、遇有疑难或罕见的检验结果应报告科主任，组织有关人员进行会诊并提出解决措施。检验结果登记制度一、检验结果属医学信息，具有法律效力。每项检验报告发出前，应逐项进行登记。二、检验仪器有归档记录保存功能的，应执行归档保存程序，同时打印并保存备份底单

22、。三、检验仪器不具备保存功能的，检验结果必须手工登记，必须逐项记录完整。四、检验结果登记簿应入库保存，常规项目检验登记簿保存三年，生化、免疫、细菌检验登记簿保存五年，血库检验登记簿保存十年，以备查询。五、传染病检验结果按医院要求单独登记。检验科室超生命警戒值报告及登记制度检验结果出现超生命警戒危急值时，表明患者可能处于危险的边缘状态，为使临床科室及时得到危急信息，挽救患者生命，建立本制度。超生命警戒值范围：钾：v 3.50 或>5.50 mmol / L钠：v 125 或155 mmol / L钙：v 1.50 或>3.50 mmol / L镁：< 0.40 mmol / L

23、血糖：v 2.50 或20 mmol / L肌钙蛋白T： >20 ng / L白细胞：v 3.0 或25.0 X 10 9血红蛋白：v 50 g / L血小板：v 50X 10 9/LINR : > 4.0APTT : >150 SRPR:阳性抗HIV :阳性Rh( D):阳性pH: V 7.30 或 > 7.50PaO2 ： v 60 mmHgPaCO2 : > 60 mmHg在确认仪器设备正常的情况下检验结果出现上述危急值时，应当立即复检，复检无误后立即电话通知临床开单医师或主管医师，并登记一一时间、患者姓名、检验项目、结果、接电话人、报告人。检验仪器使用、校

24、准及维护保养制度一、仪器设备的使用和维护人员在仪器设备使用和维护工作中，应了解和掌握该仪器设备的性能 特点和操作规程及注意事项，做到正确地操作、保养和维护。仪器设备使用人员应严格按照仪器设备 作业指导进行操作。二、仪器设备应有操作规程和校准标准，对仪器定期进行校准和比对并记录，以保证仪器的正常运行和结果准确。大型仪器设备按计划定期由市、省级计量部门进行检定和校准。三、操作使用人员要按照仪器设备保养规定的要求，认真作好例行保养。如清洁润滑、紧固、检 查外观等。在使用过程中，如发现仪器设备异常，使用时发生异常情况和故障及时向科主任汇报，请有关专业人员进行检查，排除故障。仪器设备每次使用之后均应例行

25、进行保养。四、仪器设备的操作使用人员，按要求每周进行仪器设备的一级保养， 包括：严格按照具体设备 的操作保养规程进行内部清洁润滑、 局部接替检查和调整，擦拭光学部件时，要严格按照具体设备的 操作保养规程进行。认真做好仪器设备使用和保养情况记录。五、仪器使用保养人员每季度会同设备科维修人员对仪器进行一次二级保养，对设备的主体部分或主要组件进行检查，调整精度，必要时更换易损部件。六、在进行各类保养检查时操作人员不得擅自拆卸和调整仪器的主要结构，尤其是影响整机性能和精度的零部件。确需调整时，要通知维修部门派有检修经验的有关人员进行。检验试剂管理制度一、检验科所用试剂均执行投标采购的原则。试剂质量要合

26、格，试剂经销商必须“三证”齐全：具备药监局颁发的医疗器械试剂经营许可证、工商行政管理局颁发的营业执照、税务机关颁发的税务登记证；购买试剂时要注意生产日期和失效日期；为了保证试剂的质量， 要有计划地进购，不得使用过期试剂。二、试剂必须有国家或省级食药监械注册文号。没有注册文号的试验不得在临床开展。购进试剂要有登记，注意检查试剂盒外包装有否破损，内容物是否与标签相符。三、试剂的存放按试剂盒要求在 28 C冰箱内或室温条件下贮存；冰箱要有温度记录，以免储 存不当造成试剂失效。四、发现试剂变质和质量问题，要迅速查找原因。 为了保证检验结果的准确性，不得使用变质失效试剂。过期试剂一律销毁，并有文字记录（

27、时间、试剂名称、数量、生产厂家、原因、审批），经手人签字。五、对日常所用的抗凝剂和自配试剂，严格按作业指导书或操作规程操作，保证质量。六、剧毒药品要由专人、专账、专柜保管，使用应登记签名。检验科信息反馈制度一、检验科由科主任和专人组成信息反馈小组，负责收集临床各科室、患者对检验科工作的建议、要求、批评与表扬。二、每两个月到各临床科室走访，征求意见。做到有文字记录，对批评和意见要件件有答复，及 时改进工作。三、对医院和临床科室其他的建议及时向有关部门反映。检验差错事故登记制度一、严格执行检验工作查对制度，包括：采集，收集标本，化验单的科别、床号、姓名、检验目的、检验标本的质量和数量；二、严防检验

28、标本丢失或损坏，尤其是脑脊液、心包液、骨髓、胸腹水等重要标本，收到后应立 即检验，防止漏检、错检；生化、免疫检验标本、输血标本应保留七天以上；防止在操作中特别是离 心沉淀时损坏标本； 防止仪器错用、试剂错配、错用及计算错误；防止错检或错报血型及交叉配合实 验结果等。三、严格执行检验标本接收制度。 病区送检的检验标本和申请单应经检验科有关人员验收、签名,发现标本不符合检验要求或与申请单不符，应立即退回，并要求重送。四、发生差错应及时向科主任报告，力求妥善处理，并登记入册。发生严重差错或医疗事故后，立即组织抢救，并报告医务科、院领导，做好善后工作。五、对已发生的差错事故，科主任应视不同情况对有关人

29、员进行批评教育或报请院领导进行处理。六、科主任加强对差错事故的防范管理及对检验人员的安全医疗教育，经常检查、分析，发现隐患及时解决。实验室安全管理制度一、禁止非工作人员进入实验室。外来参观等特殊情况须经实验室负责人批准后方可进入。二、禁止非工作人员动用实验室仪器、设备及其他物品；未经允许，非工作人员禁止翻阅实验室任何资料。三、实验室各类测试数据、患者资料、记录和文件等均按保密规定进行保管和使用，任何人不得擅自对外提供和泄漏患者隐私。如发现泄密事故，应立即采取补救办法，并对泄密人员进行严肃处理。四、实验室的电、水、气设施必须按规定安装，禁止超负荷用电，不得乱拉、乱接临时线路。有 接地要求的仪器必

30、须按规定接地。五、各类在用仪器设备和防护装置必须保持完好状态，不准随意改动安全装置。精密贵重仪器和大型设备指定专人操作和管理，未经批准不得擅自操作和拆卸。稀缺贵重材料和剧毒、易燃、易爆、 放射性等危险品必须分类专柜存放，专人管理。注意防水，防高温、防电火花、防晒，通风良好。六、每天下班前，工作人员应关好水电、空调、电脑、仪器、火种、门窗等，确认无安全隐患后方可离去。病区实验室下班时要将 110报警器布控。节假日前统一检查， 落实值班人员和责任， 消除 不安全隐患。七、电炉、煤气炉使用时，工作人员不得离开现场。八、实验室内配有灭火器材，消防器材要放置在明显、便于取用的位置。消防器材要妥善保管，

31、不得随意挪动。工作人员人人都要熟悉消防器材的使用方法。九、贵重物品妥善保管，做好安全防盗措施。十、做好消毒隔离工作，注意自身防护，防止传染病发生。十一、实验室要把安全知识、 安全制度、操作规程等列为实验教学的内容，对新进实验室的人员（包括外协人员）必须先经过安全教育， 在掌握了安全操作技能和具有自我保护能力后，才能动手操作。实习和进修人员必须在带教人员的指导下按操作规程进行实验，危险性的实验必须有安全防护措施，需要有人监护。十二、实验室发生事故时， 工作人员应采取应急措施，及时报告实验室负责人和科主任。造成轻伤以上的事故或被盗、水灾、火灾、爆炸、中毒等严重的安全事故要立即抢救，保护事故现场，并

32、立 即逐级报告科主任、安全、保卫等有关部门和医院主管领导，不得隐瞒或拖延上报。十三、对于一贯遵纪守法、保证设备安全运行及文明操作实验中有显著成绩者；发现重大事故隐患，积极采取措施补救，排除险情、转危为安者；发生事故时，不顾个人安危，奋力抢救生命和国家 财产等情况者，给予表彰和奖励。生物安全防护管理制度一、实验室设计与建造（一）实验室门须带锁，可自动关闭。（二）每个实验室均设置洗手池，洗手池宜设置在靠近出口处。（三）实验室维护结构内表面应易于清洁，地面应防滑、无缝隙。（四）实验台表面应能防水、耐酸碱、耐有机溶剂、耐热、耐用于消毒的相关化学物质。（五）应设置实施各种消毒方法的设施，如高压灭菌锅等对

33、废弃物进行处理。（六）应有专门放置生物废弃物的容器。（七）应设置洗眼装置。（八）实验室出口应有发光指示标志。（九）实验室窗户应设置纱窗。（十）安装生物安全柜时，注意房间的通风和排风。生物安全柜应远离门、远离能打开的窗、远 离其他可能引起风压混乱的设备，保证生物安全柜气流参数在有效范围内。二、实验室安全设备及个体防护（一）实验室应配备必要的生物安全柜并正确使用。（二）当必须在生物安全柜外处理微生物时，需采取面部保护措施如眼镜、口罩、面罩或其他防溅装置。（三）在实验室内工作必须使用专用的防护性外衣或制服，人员到非实验室区域（如休息室、图书馆、门房）时，防护服必须留在实验室，不能带回家中。（四）可能

34、接触潜在传染源、被污染的实验台表面或设备时，需戴手套。检测工作结束或手套破损时，应摘去手套。一次性手套不能重复使用。脱掉手套后要洗手。（五）可能产生致病微生物气溶胶或出现溅出的操作，包括离心、剧烈震荡或混匀、开启装有传染源的容器，均应在生物安全柜或其他物理抑制设备中进行，并按规定使用个体防护设备，若选用真空采血管或带安全罩的离心杯，则离心可在开放实验室内进行， 而采血管或离心杯须在生物安全柜中打开或在离心机中静置 30分钟后打开。三、实验室制度建设和操作（一）实验室入口处须张贴生物危险标志，注明危险因子、生物安全级别、负责人姓名和电话、 进入实验室的特殊要求及离开实验室的程序。（二）非工作人员

35、进入实验室、参观实验室等特殊情况须经实验室负责人批准。（三）禁止在工作区进食饮水、吸烟、处理隐形眼镜、化妆及存放食物。（四）接触微生物或含有微生物的物品后、脱掉手套后和离开实验室前都要洗手。（五）使用移液器吸取液体，禁止口吸。（六）使用尖锐器具时注意安全操作规程。（七）按照实验室安全规程操作，减少溅出和气溶胶的产生。（八）工作台面每天至少消毒一次，活性物质溅出后要随时消毒。（九）所有培养物在运出实验室前必须进行高压灭活。（十）工作人员要接受有关潜在危险知识的培训，掌握预防暴露以及暴露后的处理程序。（十一）实验设备在运出修理或维护前必须进行消毒。（十二）人员暴露于病毒时，及时向实验室负责人汇报并

36、记录。病理科常规工作制度一、病理科接收送检标本时， 要严格核对申请单项目是否填写清楚完整，标本与申请单记录是否一致，标本是否完整（临床医师不得自行切开、留取） ，标本的固定液浸泡是否充分，两个部位以上 的标本是否分别盛装，标志是否清楚并粘贴牢固、细胞学标本是否新鲜，无疑问时方可接收。二、验收标本人员不得更改由临床医师所填写申请单的内容。三、传染性标本必须充分固定，不得污染环境。四、检查标本及取材时，病理医师与记录人员再次认真核对标本数量、内容。描述要全面详细、 记录要字迹工整。对有疑问的标本应暂时搁置，及时联系有关人员协助解决。五、必须仔细核对申请单、登记本、蜡块、切片的病理号的一致性，严防差

37、错。六、执行逐级阅片和报告审签制，主检医师要全面分析并做出诊断，疑难病例提请上级医师复诊或外出会诊。七、取材剩余组织标本标记清楚，按顺序妥善保存至病理报告发出后两周。八、常规病理报告 35个工作日发出，术中冷冻切片病理报告30分钟发出，疑难病例 57个工作日发出，并请临床科室签收。九、冷冻切片病理诊断应填写“冷冻切片病理诊断术中知情同意书”，冷冻切片的剩余标本，须制备石蜡切片并核实冷冻切片诊断后一并存档。十、根据临床和病理诊断需要，开展特染、免疫组化和原位杂交等项目。十一、病理资料档案专人管理、长期保存，非病理科人员不得私自翻阅。借用病理资料需按相关规定执行。十二、严格药品及试剂的管理，及时登

38、记使用量、日期和使用人员。易燃、易爆和剧毒药品由专 人管理。术中快速冷冻病理诊断工作制度一、需术中快速冷冻病理诊断时，临床科室应提前12天送达“冷冻病理诊断申请单”，注明时间以及送检目的，如“确定病变性质”、“切缘有无浸润”、“淋巴结有无转移”等。便于病理科做好准备。送达冷冻标本时，应提交正式“冷冻病理诊断 申请单”，详细写明送检具体部位以及术中所 见情况。一般不接收急诊“冷冻”申请。二、病理科医师应在手术前实行“冷冻查房”并与临床医师交换意见，详细了解患者情况。与临 床医师共同向患者或家属交待有关事项，争取理解、同意并签署 “知情同意书”。知情同意书一式两 份，一份存入病历中，一份存于病理科

39、。三、冷冻病理报告由高年资主治医师以上者签发，一般30分钟左右，遇到特殊情况可适当延长。四、遇到冷冻病理诊断中的交界性病变或“灰色病变”难以确诊时，务必不要勉强发报告，要及 时向手术医师通报情况； 必要时向医务科报告， 及时请外院会诊；或者延缓报告，待常规石蜡切片后 再诊断。临床医师和病理医师要向患方讲明情况，取得理解，做好记录。五、冷冻切片剩余组织， 一律作石蜡切片对照。 对与最后诊断不符的病例要讨论和随访，以利于提高诊断水平。六、冷冻病理诊断不宜应用范围：过小的标本；疑为恶性淋巴瘤；脂肪组织、骨组织和钙化组织；需要计数核分裂象判断良、恶性的软组织肿瘤；主要根据肿瘤生物学行为特征而不能依据组

40、织形态判 断良、恶性的肿瘤；已知具有传染性的标本（如肝炎、结核、艾滋病等）；涉及需截肢或其他严重致残的根治性手术者；术前易于进行常规活检者。病理学资料管理和借用制度一、各种病理学检查资料按照分类、编目、病理号存档，妥善保存。二、各种病理学检查的文字资料应装订成册保存。三、组织病理学常规活检、快速活检（冷冻）的原始学切片和石蜡组织块必须长期妥善保存。四、细胞病理学的阳性（包括查见肿瘤细胞或可疑肿瘤细胞）玻片必须妥善保存，长期阴性（未见到恶性细胞）玻片，保存至诊断报告书发出后2周。五、患者查询病理学资料的期限为门诊患者送检后15年，住院患者为送检后 30年。六、大体标本若取材后有剩余，应保存至病理

41、报告发出后2周。七、原始诊断切片不予外借，只借出（或售出）相关病例的复制切片，应确认复制切片的病变与 原切片相同或基本相同。八、申请借用切片的患方人员，必须出示本人身份证等有效证件并由病理科保留其复印件；填写借片申请单并签名；支付规定的借片押金。九、患方借用的切片应妥善保存，必须在规定的期限内 （4周）归还。患方借用的切片若有破损、丢失等，应按规定支付赔偿金，并承担相应责任。十、病理学玻片一个病例的同一次检查有多张查见恶性肿瘤细胞的“阳性片”或“可疑阳性片” 时，可允许患方借用其中的一张；细胞学玻片仅有一张为查见恶性肿瘤细胞的“阳性片”或“可疑阳 性片，阳性片或可疑阳性片原则上不予外借。允许患

42、方邀请外院的病理医师前来病理科阅片。十一、石蜡包埋组织块不得外借 ，必要时可向患方提供未经染色的切片（通称白片） 。十二、患方外借病理切片会诊时， 受理会诊的病理科若确实需要有关病例的蜡块，可由有关病理科双方协商解决。病理学报告形式与签发制度一、病理学报告一般分四类：I类：部位、名称、性质明确和基本明确的病理诊断。n类：综合分析后认为病变有某种倾向，但尚无足够根据确定者，冠以“符合为” “考虑为“倾向为” “提示为” “疑为” “不排除”的病理诊断，提供给临床参考。出类：检材、切片所显示的病变不足以做出I类和n类诊断，只能进行病理描述性诊断。W类：标本过小、破碎、固定不当、自溶、严重挤压变形、

43、被烧灼、干涸等，无法做出病理诊断。二、经科内讨论以及会诊后仍属疑难病例者，应将各位会诊专家的意见列于病理报告中，必要时应提出“再取活检” “密切随访” “做检查辅助病理诊断”等建议。三、对疑难病例实行三级医师检诊制度。初、中级病理医师根据大体和镜下所见、临床资料等做出初诊意见，经上级医师复诊、审查后由初诊医师签发报告。对疑难、冷冻诊断的病例报告，实行初 诊医师和上级医师双签字。四、对疑难病例和诊断不确切的病例应加以随访，不断提高病理诊断水平。病理科危险品管理制度一、病理科危险品如易燃、 易爆、强酸、强碱、以及挥发性有毒有害性试剂必须存放到专用库房。二、病理科危险品专人负责，对出入库物品数量、去

44、向有登记。三、设立警示标志，无关人员不得靠近、进入。四、班中、班后均要检查门窗、水源、电源，保持高度警惕性。五、对于出现的问题、潜在的隐患要及时向上级汇报。六、违反上述规定的责任人一次减奖金10元，造成后果者按医院规定处理。病理科职业暴露防护制度病理科工作的特殊性使得日常面临着不可避免的职业暴露危险，其风险主要来源于以下两个方 面，一、感染性标本 ：如肝炎、结核等 ；二、有毒有害气体：如甲醛、二甲苯、丙酮等。为此，病 理科特制定劳动防护制度如下：一、在有毒有害气体的工作间作业时，必须启动通风装置。二、对可能的传染性标本，必须充分固定。三、出入污染的环境，必须按规定着装。四、对病理废弃标本、容器

45、等按医疗废物管理条例执行。五、对污染区定时予以紫外线照射消毒。六、对取材器械要浸泡消毒。病理科设备保养维护制度一、病理科各项设备由专人使用和保养，严格遵守各项操作规程。二、日常维护保养由该设备保管人负责，注意观察、检查以下情况：（一）表面清洁、紧固出现松动的螺丝和零件。（二）检查使用过程中是否正常，零部件是否完整。（三）检查有无异常的声音、温度，指示灯异常闪烁。三、出现异常情况及时汇报，汇请专业人员维修。X线摄影室管理制度一、每日上班后应先开机、开空调。检查患者前先作球管预热，不许在未预热状态下检查患者。机器维修和出现故障时，应及时记录在案。二、进行X线摄影检查前，应仔细核对患者姓名，性别，年

46、龄，科室，床号，住院号，摄片部位和会诊单，检查号码是否准确， 严防错号、重号和患者重名重姓； 应除去患者身上金属、 膏药等物品。 对检查有不明之处及时请示本科医师或上级技师，或与临床医生取得联系。三、摄影操作时注意周围有无障碍物及诸附件有无固定。危重患者或怀疑脊椎骨折患者应有临床医生陪同，协助移动患者和摆位，以免因摄影操作而加重病情，发生意外。四、患者检查结束后，应填写曝光条件、日期；特殊摄影应记录摄影体位，最后签名。五、非本机操作人员未经许可严禁操作使用。六、保持机房内整洁，下班前要及时关机、关灯和空调，并在机器复位后进行清洁卫生工作。CT室管理制度一、工作期间不得在机房内喧哗，保持工作环境

47、安静。非工作人员不得进入机房。二、技师、医生、护理人员的工作应遵守操作规程。违反cTt作常规所造成的事故为责任事故。三、工作人员不得擅自使用机器做工作以外的患者。四、工作期间应注意安全，防止工作人员和患者发生意外情况。五、未经科主任同意，任何人不得擅自更改扫描程序。六、维持机房温度和湿度恒定，保证机器处于正常工作环境。七、工作人员应爱护公物。托架等 CT一切附属设备应放在指定位置，不得乱放。八、设备资料、软件登记注册等专人保管。所有患者资料应及时保存，防止丢失。九、CTW用耗材由专人领取，并办好出库登记手续。十、应定期每两个月一次对机器做清洁、CT直校正等日常维护工作，并做好记录。十一、C做备

48、出现异常或故障应立即停机做好记录并通知科主任和工程师及时检修。十二、CTt人员下班前要巡视CT1,确认无问题后方能锁门。MRI室管理制度一、工作期间不得在机房内喧哗，保持工作环境安静。非工作人员不得进入机房。二、技师、医生、护理人员的工作应遵守操作规程。违反MR臊作常规所造成的事故为责任事故。三、工作人员不得擅自使用机器做工作以外的患者。四、工作期间应注意安全，防止工作人员和患者发生意外情况。五、未经科主任同意，任何人不得擅自更改扫描程序。六、维持机房温度和湿度恒定，保证机器处于正常工作环境。七、工作人员应爱护公物。线圈等 MRI室一切附属设备应放在指定位置，不得乱放。八、设备资料、软件登记注

49、册等专人保管。所有患者资料应及时保存，防止丢失。九、MR所用耗材由专人领取，并办好出库登记手续。十、应定期每两个月一次对机器做清洁，并做好记录。十一、MR设备出现异常或故障应立即停机做好记录并通知科主任和工程师及时检修。十二、MR室人员下班前要巡视 MR厘，确认无问题后方能锁门。影像检查登记制度一、熟悉各部位检查价格，正确划价，做到准确无误。二、对申请检查部位不明确的申请单及时与当班医生或临床医生联系，确定检查部位。三、严格登记程序，避免漏登、错登。四、认真核对患者姓名、编号后发放影像片及诊断报告，谨防发错。五、耐心为特殊检查患者预约，告知、解答有关特殊检查准备事项。六、急危重及行动不便的患者

50、，及时引导患者或家属快速办理检查手续，走绿色通道快速检查。七、对患者或家属的咨询应耐心解答，必要时请当班医生解答。随访病例及疑难或误诊病例讨论制度一、审核报告医生在每天工作中将遇到的疑难病例，按随访要求进行登记。二、安排专人对随访病例进行随访，对本院患者要深入临床随访，院外患者通过电话随访， 并做好随访记录。三、安排专人每月负责手术病例追查，并做好记录。四、安排专人每月进行影像诊断与临床诊断符合情况随访，并做好记录。五、每月由科主任或首席医师，主持全科人员参加一个月来随访的疑难、误诊与临床诊断不符的病例进行科室内讨论、分析、误诊原因，并做好记录，以提高全科技术水平。影像资料存档保管制度一、住院

51、患者影像胶片、检查申请单、报告单、等资料要保存15年。二、影像检查资料要有专门储藏场地，由专人负责，保证资料的完整，不得遗失和破损。三、如有缺片，应及时查找，明确去向。四、每天整理，汇总，归类。五、借取存档片由登记室人员负责，其他人员不得擅自借取。六、急诊借片。根据急诊室要求，急诊患者拍片后，可先借片，后写报告。七、平诊借片。借片需由借片医生开具借片条后至登记室借取；外借片须有借片人出具借条，留下借片人身份证复印件及联系电话号码八、具备PACS系统时，要及时将病例刻盘归档保存，并做好记录。综合读片制度一、设立专门的读片室。二、每天早8: 00和下午2: 00由科主任和高年资医师组织全科医生、进

52、修、实习医生读片。三、由值班医师事先准备挑选一天中较为疑难的、典型的或具有教学意义的病例，并收集这些病 例的病史及其他各种影像检查的信息。四、读片时由值班医师汇报病史，分析影像，得出初步结论，并提出需解决或存在的疑问，然后 全科医生讨论会诊，上级医师进一步分析病例，综合各种影像信息，相互印证，做出最终结论。五、记录疑难病例讨论结果。阅片及诊断报告审核制度一、读片室内要保持安静，不准在室内谈天说地，室内光线不宜过强。严禁不用观片灯，在走道 或不宜观片的地方随便看片，以免发生错误。读片时首先要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否与申请单完全一致。有旧片的要与旧片作比较。二、书写报告时，有异常表现

53、的要重点描写。病变描述要真实地反映观察的过程。对异常征象应描述其部位、大小、形状、密度、边缘、数目及其与邻近组织、 器官的关系或与正常组织的移行带等。 亦应描述有鉴别意义的阴性所见，描述应尽量使用医学用语。复诊病例对诊断明确的， 要指明病变演变情况，诊断不明确的通过随诊观察，可提出新的诊断，但应论述提出新诊断的依据。三、阅片诊断的思维方法可按下列步骤进行：（一）首先对每个病灶一一进行分析，确定其病理性质。（二）将全部病灶作为一个整体进行综合分析，做出诊断意见。一般的诊断原则是将所有的影像所见用一个疾病去解释，实在解释不通时，才用两个疾病去解释。（三）影像诊断意见与临床症状及临床诊断比较， 不符

54、合者应重复读片及诊断分析。 在读片时一 定要认真阅读申请单， 参考各种临床资料和检查， 必要时要亲自检查患者， 询问并补充病史。如果放 射诊断与临床表现和诊断不一致， 或差别很大，就要重新审查影像所见或诊断意见是否正确， 必要时 重复影像检查，如果影像检查正确无误，应主动与临床联系进行会诊，以明确诊断。（四）准确及时书写诊断报告， 急诊各项常规影像检查，自检查开始到出具结果W 30分钟，正常工作时间平诊自检查开始到出具结果时间2个小时。四、对疑难病例，当班审核医生要详细询问记录病史，收集患者临床资料，参加集体阅片讨论， 并向患者解释清楚。五、从事放射不满三年的住院医师的诊断报告要经主治医师以上

55、人员审核签发，审核报告的医师要认真仔细审核，确认无误后，方可签发报告。影像设备维修保养制度一、日常维护（每日进行）（一）开机前确保机房环境条件（温度、湿度等）要符合设备要求。（二）每日开机后先检查机器是否正常；有无提示错误等，如有反常疑点必须预先排除。（三）严格遵守机器操作规程，使用中遇到异常情况应及时切断电源，请检修人员检查维修。（四）使用X线机和CT前，必先预热球管才能工作。（五）每日工作完后，需清洗机器上的脏物和血迹等。二、设备定期维护（每三个月进行一次）（一）设备机械性能维护：安全装置检查，各机械限位装置有效性检查，各种运动运转检查，操 作完整性检查。（二）设备电气性能维护：各种应急开

56、关有效性检查，透视曝光参数（KM mA mAS检查。（三）剂量检测：配合国家或省剂量检测部门，每年进行一次。（四）每月对C不MR进行一次水模检查。三、设备的使用必须遵守操作规程。放射性药品管理制度一、放射性药品使用部门应根据工作实际需要，在规定允许使用量范围内，制定年度订购计划， 定购具有放射性药品生产、经营许可证单位的有放射性药品批准文号的产品。遇有特殊情况需临时采购的，由科室主任提交采购申请，经院领导同意后方可定药。二、放射性同位素及放射免疫分析试剂盒应有专人领取和保管；到货后迅速取回，及时登记，妥善保存，防止丢失或变性。三、建立放射性药品使用登记册，对收到的放射性药品的品名、数量、剂量、有效期、标定时间 等项内容进行登记，核