2019临床医院感染管理小组工作管理手册

1、*人民医院科室医院感染管理小组工作手册科室填表说明1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必 须如实填写，字迹清楚。2、本手册应由科室监控小组长（科主任或护士长）指定人员妥善保管。3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查， 督查结果列入考核。4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在医院感染 管理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 6、本手册 按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧 册，由感染管理科集中保管备查。1、医院感染管理小组成员名单32、医院感染管理小组工作职责33、医

2、院感染管理监控医师职责44、医院感染管理监控护士职责55、1月科室医院感染管理质量自查表 66、1月医院感染管理小组会议77、1月医院感染培训记录 75、2月科室医院感染管理质量自查表 86、2月医院感染管理小组会议97、2月医院感染培训记录 95、3月科室医院感染管理质量自查表 106、3月医院感染管理小组会议 117、3月医院感染培训记录 115、4月科室医院感染管理质量自查表 126、4月医院感染管理小组会议 137、4月医院感染培训记录 135、5月科室医院感染管理质量自查表 146、5月医院感染管理小组会议 157、5月医院感染培训记录 155、6月科室医院感染管理质量自查表 166

3、、6月医院感染管理小组会议 177、6月医院感染培训记录 175、7月科室医院感染管理质量自查表 186、7月医院感染管理小组会议 197、7月医院感染培训记录 195、8月科室医院感染管理质量自查表 206、8月医院感染管理小组会议217、8月医院感染培训记录 215、9月科室医院感染管理质量自查表 226、9月医院感染管理小组会议237、9月医院感染培训记录 235、10月科室医院感染管理质量自查表 246、10月医院感染管理小组会议257、10月医院感染培训记录255、11月科室医院感染管理质量自查表 266、11月医院感染管理小组会议 277、11月医院感染培训记录 275、12月科室

4、医院感染管理质量自查表 286、12月医院感染管理小组会议 297、12月医院感染培训记录298、职业暴露登记表 309、医院感染病例登记表31-38医院感染管理小组成员组 长：副组长：感控医生：感控护士 ：医院感染管理小组工作职责1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染 的特点，制定管理制度，并组织实施。2、对医院感染病例及时进行上报，并对感染环节进行监测，采 取有效措施，降低本科室医院感染发病率。3、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并 积极协助调查。4、监督检查本科室抗感染药物使用情况。5、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。6、监督检查本科室人员执行

5、无菌技术、消毒隔离制度。7、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。医院感染管理监控医师职责1、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控 制制度贯彻落实。2、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔 离制度，做好个人防护。3、负责组织本科医护人员进行医院感染防控知识的培训。4、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施， 降低本科室医院感染发病率。5、科室发现医院感染病例.要及时督促主管医生填报登记卡， 在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做 好科室登记工作。6、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理 科汇报，积极协助

6、调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极 进行落实。7、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。8、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及 药敏试验结果对感染病人合理用药。医院感染管理监控护士职责1、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防 和控制措施的贯彻落实。2、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔 离制度。3、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学 习。4、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废 物安全管理等项工作。5、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作， 不合格者予以反馈整改。6、对住院病人

7、进行医院感染防控知识的指导和宣教工作。科室医院感染管理质量自查表1月1、院内感染是否漏报：是、否。2、传染病是否漏报：是、否。3、多重耐药菌：鲍曼 株、铜绿 株、MRSA 株、VRE 株、大肠+株、产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+株、其它株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。4、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用% ,特殊使用 。5、职业暴露 人。6、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况： 7、洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性： 。8、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。9、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。10、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对

8、有设备的科室）：是、否。11、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。12、待灭菌包器械（只对供应室）：查一个，清洗质量 13、夕块器械的管理（只对手术室）：是否记录是否重新清洗重量是否超标14、门关（只对手术室、产房、新生儿等）：15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况： ,按要求记录：是、否。16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：医院感染管理小组会议时间：地点：主持人：经加人贝：会议记录：医院感染培训记录时间：地点：主讲人：参加者：培训内容：科室医院感染管理质量自查表2月1、洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性： 。2、多重耐药菌：鲍曼

9、 株、铜绿 株、MRSA 株、VRE 株、大肠+株、产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+株、其它株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用% ,特殊使用% 。4、职业暴露 人。5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。7、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。9、待灭菌包器械（供应室）：查一个，清洗质量 10、外来器械的管理（手术室）是否记尺，是否重新清洗 ，重量是否超标11、门关（手术室、产房、新生儿等）： 12

10、、院内感染是否漏报：是、否。13、传染病是否漏报：是、否。14、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况： 15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况： ,按要求记录：是、否。16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：医院感染管理小组会议时间：地点：主持人：经加人贝：会议记录：医院感染培训记录时间：地点：主讲人：参加者：培训内容：科室医院感染管理质量自查表3月1、洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性： 。2、多重耐药菌：鲍曼 株、铜绿 株、MRSA 株、VRE 株、大肠+株、产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+株、其它株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。3、治

11、疗性应用抗生素标本送检率：限制使用% ,特殊使用% 。4、职业暴露 人。5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。7、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。9、待灭菌包器械（供应室）：查一个，清洗质量 10、外来器械的管理（手术室）是否记尺，是否重新清洗 ，重量是否超标11、门关（手术室、产房、新生儿等）： 12、院内感染是否漏报：是、否。13、传染病是否漏报：是、否。14、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况： 15、医疗垃圾分类、收集是否

12、违规：是、否，若否，具体情况： ,按要求记录：是、否。16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：10医院感染管理小组会议时间：地点：主持人：经加人贝：会议记录：医院感染培训记录时间：地点：主讲人：参加者：培训内容：11科室医院感染管理质量自查表4月1、洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性： 。2、多重耐药菌：鲍曼 株、铜绿 株、MRSA 株、VRE 株、大肠+株、产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+株、其它株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用% ,特殊使用% 。4、职业暴露 人。5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否

13、。6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。7、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。9、待灭菌包器械（供应室）：查一个，清洗质量 10、外来器械的管理（手术室）是否记尺，是否重新清洗 ，重量是否超标11、门关（手术室、产房、新生儿等）： 12、院内感染是否漏报：是、否。13、传染病是否漏报：是、否。14、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况： 15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况： ,按要求记录：是、否。16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：12医院

14、感染管理小组会议时间：地点：主持人：经加人贝：会议记录：医院感染培训记录时间：地点：主讲人：参加者：培训内容：13科室医院感染管理质量自查表5月1、洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性： 。2、多重耐药菌：鲍曼 株、铜绿 株、MRSA 株、VRE 株、大肠+株、产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+株、其它株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用% ,特殊使用% 。4、职业暴露 人。5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。7、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。8、消

15、毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。9、待灭菌包器械（供应室）：查一个，清洗质量 10、外来器械的管理（手术室）是否记尺，是否重新清洗 ，重量是否超标11、门关（手术室、产房、新生儿等）： 12、院内感染是否漏报：是、否。13、传染病是否漏报：是、否。14、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况： 15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况： ,按要求记录：是、否。16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：14医院感染管理小组会议时间：地点：主持人：经加人贝：会议记录：医院感染培训记录时间：地点：主讲人：参加者：培训内容：15科室医院感染管

16、理质量自查表6月1、洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性： 。2、多重耐药菌：鲍曼 株、铜绿 株、MRSA 株、VRE 株、大肠+株、产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+株、其它株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用% ,特殊使用% 。4、职业暴露 人。5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。7、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。9、待灭菌包器械（供应室）：查一个，清洗质量 10、外来器械的管理（手术室）是

17、否记尺，是否重新清洗 ，重量是否超标11、门关（手术室、产房、新生儿等）： 12、院内感染是否漏报：是、否。13、传染病是否漏报：是、否。14、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况： 15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况： ,按要求记录：是、否。16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：16医院感染管理小组会议时间：地点：主持人：经加人贝：会议记录：医院感染培训记录时间：地点：主讲人：参加者：培训内容：17科室医院感染管理质量自查表7月1、洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性： 。2、多重耐药菌：鲍曼 株、铜绿 株、MRSA 株、VRE 株、大肠+

18、株、产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+株、其它株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用% ,特殊使用% 。4、职业暴露 人。5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。7、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。9、待灭菌包器械（供应室）：查一个，清洗质量 10、外来器械的管理（手术室）是否记尺，是否重新清洗 ，重量是否超标11、门关（手术室、产房、新生儿等）： 12、院内感染是否漏报：是、否。13、传染病是否漏报

19、：是、否。14、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况： 15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况： ,按要求记录：是、否。16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：18医院感染管理小组会议时间：地点：主持人：经加人贝：会议记录：医院感染培训记录时间：地点：主讲人：参加者：培训内容：19科室医院感染管理质量自查表8月1、洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性： 。2、多重耐药菌：鲍曼 株、铜绿 株、MRSA 株、VRE 株、大肠+株、产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+株、其它株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用% ,

20、特殊使用% 。4、职业暴露 人。5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。7、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。9、待灭菌包器械（供应室）：查一个，清洗质量 10、外来器械的管理（手术室）是否记尺，是否重新清洗 ，重量是否超标11、门关（手术室、产房、新生儿等）： 12、院内感染是否漏报：是、否。13、传染病是否漏报：是、否。14、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况： 15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况： ,按要求

21、记录：是、否。16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：20医院感染管理小组会议时间：地点：主持人：经加人贝：会议记录：医院感染培训记录时间：地点：主讲人：参加者：培训内容：21科室医院感染管理质量自查表9月1、洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性： 。2、多重耐药菌：鲍曼 株、铜绿 株、MRSA 株、VRE 株、大肠+株、产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+株、其它株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用% ,特殊使用% 。4、职业暴露 人。5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范

22、要求：是、否。7、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。9、待灭菌包器械（供应室）：查一个，清洗质量 10、外来器械的管理（手术室）是否记尺，是否重新清洗 ，重量是否超标11、门关（手术室、产房、新生儿等）： 12、院内感染是否漏报：是、否。13、传染病是否漏报：是、否。14、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况： 15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况： ,按要求记录：是、否。16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：22医院感染管理小组会议时间：地点：主持人：经加

23、人贝：会议记录：医院感染培训记录时间：地点：主讲人：参加者：培训内容：23科室医院感染管理质量自查表10月1、洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性： 。2、多重耐药菌：鲍曼 株、铜绿 株、MRSA 株、VRE 株、大肠+株、产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+株、其它株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用% ,特殊使用 % 。4、职业暴露 人。5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。7、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范

24、要求：是、否。9、待灭菌包器械（供应室）：查一个，清洗质量 10、外来器械的管理（手术室）是否记尺，是否重新清洗 ，重量是否超标11、门关（手术室、产房、新生儿等）： 12、院内感染是否漏报：是、否。13、传染病是否漏报：是、否。14、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况： 15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况： ,按要求记录：是、否。16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：24医院感染管理小组会议时间：地点：主持人：经加人贝：会议记录：医院感染培训记录时间：地点：主讲人：参加者：培训内容：25科室医院感染管理质量自查表11月1、洗手或卫生手消

25、毒正确率 洗手依从性： 。2、多重耐药菌：鲍曼 株、铜绿 株、MRSA 株、VRE 株、大肠+株、产酸克雷伯+株、肺炎克雷伯+株、其它株，是否按照要求采取接触隔离措施：是、否。3、治疗性应用抗生素标本送检率：限制使用% ,特殊使用 % 。4、职业暴露 人。5、消毒剂使用是否监测：是、否，使用是否符合规范：是、否。6、紫外线灯登记、使用情况是否符合规范要求：是、否。7、消毒灭菌设备是否按照要求记录、监测（只对有设备的科室）：是、否。8、消毒、灭菌物品的使用、存放是否符合规范要求：是、否。9、待灭菌包器械（供应室）：查一个，清洗质量 10、外来器械的管理（手术室）是否记尺，是否重新清洗 ，重量是否超标11、门关（手术室、产房、新生儿等）： 12、院内感染是否漏报：是、否。13、传染病是否漏报：是、否。14、无菌操作是否违规：是、否，若否，具体情况： 15、医疗垃圾分类、收集是否违规：是、否，若否，具体情况： ,按要求记录：是、否。16、其它（如环境卫生、感染聚集事件、空气净化设备、各种监测等）：26医院感染管理小组会议时间：地点：主持人：经加人贝：会议记录：医院感染培训记录时间：地点：主讲人：参加者：培训内容：27科室医院感染管理质量自查表12月1、洗手或卫生手消毒正确率 洗手依从性： 。2、多重耐药菌：鲍