监理单位施工作业票格式

1、高处作业许可证FCR7.7.3.5FCR7.7.3.5 表表 1 1 编号：三级及三级以上、特殊高处作业必须办理高处作业许可证。 作业级别：建设单位：施工承包商：高处作业位置：作业位置最大坠落高度： 米施工承包商现场负责人： 施工承包商作业负责人：开始作业时间： 年 月 日 时结束作业时间： 年 月 日 时（最长不超过 7 天）作业人员：作业内容：序号序号作业条件确认作业条件确认确认人确认人1工作人员身体条件符合要求？无职业禁忌症者？2工作人员佩带了合格的个人劳动保护用品？3工作人员携带有工具袋？4工作人员佩带：A、过滤式呼吸器？ B、空气式呼吸器？5邻近地区无毒、害源点或架空电线？6气候条件

2、：无雷电、暴雨、大雾？7现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程？8有合格的上下通道？ 9有可靠的安全带系挂点？10有充足照明，安装临时灯、防爆灯？11垂直分层作业中间有隔离设施？12高处作业人员配有必要的通讯工具？13作业下方危险区域有围护、警示、监护措施？14补充措施：作业许可证审批作业许可证审批施工承包商审批施工承包商审批监理单位审批监理单位审批施工承包商施工负责人审批监理工程师/总监代表审批签 名：签 名：日期/时间：日期/时间：格栅作业许可证FCR7.7.3.6FCR7.7.3.6 表表 1 1 许可证编号：建设单位: 承包商: 格栅安装作业？格栅移动/拆除作业？开始日期/时间: 结束

3、日期/时间:作业位置: 装置/厂房号:标高:提供方案/草图格栅安装/拆除区域长度:宽度:数量:格栅作业现场主管签字:声明：我签字表明我将保证一直在现场监督作业，保证遵守下述的所有控制措施，保证我负责的所有人员遵守 100%系挂安全带的要求，决不使格栅处于不安全的状态。作业完成后我将检查所有的格栅是否被固定在合适位置上，所有开口附近是否安装牢固的防护栏。 控制/预防措施要求a. 脚手杆防护栏f. 设置合格的生命绳b. 就地铺设脚手架板g. 设置防坠器c. 在入口放置”严禁进入”标记h. 架子工到场d. 作业区下方设置防护栏i. 承包商 HSE 管理人员到场e. 设置”上方施工”标记 补充的控制

4、/ 预防措施:承包商审批监理审批承包商施工负责人审批监理单位专业工程师审批姓 名:姓 名:签 字:签 字:日期 / 时间:日期 / 时间:承包商格栅作业现场 HSE 负责人姓 名: 签 字:日期 / 时间:承包商现场负责人格栅作业完工确认姓 名:签 字:日期 / 时间:我确认：已经拆除了所有不需要的防护栏/警告标志，作业区域已进行清理并处于安全状态。吊篮作业许可证吊篮作业许可证FCR7.7.3.9FCR7.7.3.9 表表 1 1 许可证编号：建设单位:作业承包商:开始日期 / 时间结束日期 / 时间（最长不超过 7 天）承包商现场作业主管签 名：时 间：声明: 我在此签名并据此承诺我将一直监

5、督吊篮作业并确保遵守下述所有的安全预防措施。位置（必要时附图）：描述要执行的作业：试起吊试起吊/操作检查操作检查: A. 吊篮试吊是否合格？B. 吊篮是否经过监理单位合格人员检查验收？C.吊车驾驶员是否填写吊车日检查表？D.检查所有索是否具处于安全状态？E. 吊钩上的安全搭扣是否完好？F是否有连接到吊钩上的单独的安全绳？G.吊车支腿下是否有钢板/垫板？H.是否有 2 根溜放绳？I吊篮内作业人员身体健康，有无职业禁忌症？J吊装信号工是否已到场？K是否向所有有关人员进行安全交底？其它要求：其它危险及预防措施：其它危险及预防措施：许可证审批许可证审批承包商施工负责人签 名日期/时间承包商 HSE 负

6、责人签 名日期/时间监理单位专业工程师签 名日期/时间交叉作业方案FCR7.7.3.11FCR7.7.3.11 表表 1 1 编号：编号：方案名称表格编号作业单位危险源方法措施启动日期/完成日期实施单位/现场负责人1审查和落实相关作业指导书中有关交叉作业的安全措施，并进行安全交底。2组织交叉作业各方商定各自的施工范围及安全注意事项，施工场地尽量错开。3无法错开的垂直交叉作业，层间必须搭设严密、牢固的防护隔离设施。4交叉作业通道应保持畅通5在夜间和光线不足的地方禁止进行交叉作业。6有危险的出入口处应设围栏或悬挂警告牌。7隔离层、孔洞盖板、栏杆、安全网等 安全防护设施严禁任意拆除；必须拆除时，应征

7、得原搭设单位的同意，并采取临时安全施工措施，作业完毕后立即恢复原状并经原搭设单位验收。8严禁乱动非工作范围内的设备、机具及安全设施。9交叉作业时，工具、材料、边角余料等严禁上下 投掷，应用工具袋、箩筐或吊笼等吊运。吊物下方严禁站人或逗留。10在系统试运时进行交叉作业，必须执行工作票制度，必要时由试运人员进行监护。脚手架验收表FCR7.7.3.12FCR7.7.3.12 表表 1 1 编号编号：建设单位施工单位脚手架位置使用目的搭设时间使用时间拆除时间合格架设编号搭设班组长自查验收意见： 验收人： 岗位： 验收时间：施工单位检查验收意见：验收人： 岗位： 验收时间：EPC 承包商检查验收意见：验

8、收人： 岗位： 验收时间：监理单位检查验收监理单位检查验收检查项目检查记录检查结果：符合/不符合1脚手架材料选用2架体稳定性3作业面跳板铺设4作业面防护5到作业面的通道6与依附物的连接7剩余脚手架材料8其它验 收 意 见监理单位专业监理工程师验收签 名验收日期作业许可证作业许可证 FCR7.7.3.13FCR7.7.3.13 表表 1 1 许可证编号：建设单位作业承包商承包商施工负责人作业现场负责人作业开始时间：年 月 日 时 分作业结束时间：年 月 日 时 分（最长不超 7 天）作业区域/位置作业内容（必要时附图）作业主要危险需附加的文件工作危险性分析(强制) 规范和图纸 其他 受影响区域

9、负责人签字 签字： 日期： 签字： 日期： 签字： 日期： 签字： 日期：该项作业负责人保证：我以及全部作业人员已阅读、理解了工作危险性分析的内容，并保证严格执行，在进行该项作业前，我将通知所有受影响区域的负责人，并在工作完成或停止时通知区域负责人。 作业负责人签字： 日期/时间：该区域负责人确认：我对这个许可证规定使用的工作设备、采取的隔离措施以及工作区域安全状况表示满意，同意开始此项工作。 区域负责人签字： 日期/时间：监理单位审核人确认：我已检查过作业区，确认可以安全地开展工作。 监理单位专业工程师审核签字： 日期/时间：有害物质测试记录 （可以加续表）所有作业人员第一次开始工作前签字确

10、认测试人有害物质名称测试时间姓 名工 种本工种工龄日 期临时用电作业许可证FCR7.7.3.14FCR7.7.3.14 表表 1 1 许可证编号：建设单位：临时用电申请承包商：作业地点：作业负责人：联系电话：用电设备及功率电源接入点工作电压作业时间： 年 月 日 时起 至 年 月 日 时止作业人员：作业内容（必要时附图）：序号序号作业条件确认作业条件确认确认人确认人1安装临时用电线路的人员持有有效电工证和独山子石化工程指挥部入场证？2受电线路及相关电气设备安装已按图施工、验收合格、无人作业？3线路电压等级、接线符合要求，绝缘测试合格？4线路架空或埋地符合要求？5配电箱（柜）合格、有防雨措施并编

11、号，门能可靠关闭？6电气设备安装漏电保护器？7行灯电压符合要求、电气元件符合要求？8用电设备、线路容量、负荷满足要求？9补充措施：10补充措施：作业许可证审批作业许可证审批临时用电承包商审批临时用电承包商审批监理单位审批监理单位审批承包商电气工程师签名/日期：监理单位电气工程师签名/日期：建设单位负责人签字/日期：送电人签名： 年 月 日 时受电执行人签名： 年 月 日 时 FCR7.7.3.16FCR7.7.3.16 表表 1 1放放射射源源状状况况记记录录记录编号： 使 用 单 位： 生 产 商： 放 射 材 料： 强度（毫克）系 列 号： 来 自： 目 的 地： 进 场 时 间： 放射主

12、管人员： 施工经理签名： 日期 ： 监 理 签 名： 日期 ： 注：1、一个放射源，一张登记表；2、本表一式两份，监理单位与施工承包商各一份保留备案；3、自填写之日起保留1 年。FCR7.7.3.16FCR7.7.3.16 表表 2 2放放射射量量测测量量仪仪测测定定记记录录记录编号： 使 用 单 位： 生 产 商： 系 列 号： 进 场 时 间： 测 定 时 间： 测 定 结 果： 证 书 号： 放射主管人员： 施工经理签名： 日期 ： 监 理 签 名： 日期 ： 注：1、现场一次放射量测量仪测定结果，一张登记表；2、测定结果低于 为合格；3、本表一式两份，监理单位与施工承包商各一份保留备案

13、；4、自填写之日起保留1 年。射线作业许可证FCR7.7.3.16FCR7.7.3.16 表表 3 3 许可证编号： 建设单位：施工承包商：作业负责人：作业负责人联系电话：X 射线：电压： KV 射线：活度： ci 射线种类其它射线：射线作业起止时间： 年 月 日 时 分至 月 日 时 分（不超过 8 小时）射线作业位置：安全防护措施：附 射线作业影响区域的平面示意图和详细的安全防护措施安全防护距离： 米姓名：有效证号：姓名：有效证号：姓名：有效证号：射线作业人员姓名：有效证号：监护人员姓名：有效证号：作业许可证审批射线作业承包商审批监理单位审批承包商施工负责人承包商 HSE 负责人监理单位监

14、理工程师姓 名：姓 名：姓 名：签 名：签 名：签 名：日期/时间：日期/时间：日期/时间：受影响监理单位审批单 位：单 位：单 位：单 位：姓 名：姓 名：姓 名：姓 名：签 名：签 名：签 名：签 名：日期/时间：日期/时间：日期/时间：日期/时间：备 注1、射线作业影响不同监理区域时，业主施工经理负责协调不同监理单位的签字。2、监理单位负责告知受影响区域内的各相关方。3、本表一式两份，监理单位与施工承包商各一份保留备案，自填写之日起保留1 年。4、事故应急电话：独山子急救中心 120 奎屯医院 F FCR7.7.3.17 X X X（单位） 特种作业人员明细表特种作业人员明细表序号特种作

15、业人员姓名特种作业范围作业许可证编号发证部门挖掘作业许可证 FCR7.7.3.19FCR7.7.3.19 表表 1 1 许可证编号：许可证编号：项目经理部：项目经理部：申请承包方：天谊建安挖掘位置（草图附后）：作业开始日期： 年 月 日 时作业结束日期：(最长不超过 7 天) 年 月 日 时挖掘作业施工现场负责人签名： 声明：我签名表示我将承担管理现场的工作，并且保证遵守所有以下的安全预防措施： 作业描述：挖掘长度:挖掘宽度:挖掘深度:项目部界区内挖掘作业区域审批项目部界区内挖掘作业区域审批施工承包方负责人签名：施工承包方 HSE 负责人签名:日期:受影响区承包方负责人签名：受影响区承包方 H

16、SE 负责人签名：日期:受影响区承包方负责人签名：受影响区承包方 HSE 负责人签名：日期:监理单位施工负责人签名:项目部施工经理签名：日期:项目部界区外挖掘作业区域审批项目部界区外挖掘作业区域审批：（当跨越装置界区时，还应由监理及工程部负责人审批）：（当跨越装置界区时，还应由监理及工程部负责人审批）受影响区承包方负责人签名：受影响区承包方 HSE 负责人签名：日期:受影响区承包方负责人签名：受影响区承包方 HSE 负责人签名：日期:监理单位施工负责人签名:受影响区监理施工负责人签名:日期:项目部施工经理签名：受影响区域施工经理签名：日期：涉及的地下设施涉及的地下设施管道 电气 /设备/电缆

17、临时电源临时供水 基础 其它方法和措施方法和措施机械挖掘 ? 人工挖掘 ? 要求进行试验打洞 ? 要求进行电缆探测 ?标明机械开挖地区 ? 监护人员？ 要求进行气体测试? 什么物质? 频率 ?存在的危害 / 预防措施 / 需签名气体检测气体检测单位名称签名日期/周期结果施工承包方挖掘作业许可证延期审批（每次延期最长不超过 7 天）施工承包方负责人签名HSE 负责人签名从到受影响施工承包相关方挖掘作业许可证延期审批（每次延期最长不超过 7 天）施工承包方挖掘作业许可证延期审批（每次延期最长不超过 7 天）受影响区承包方负责人签名受影响区 HSE 负责人签名从到监理单位挖掘作业许可证延期审批（每次

18、延期最长不超过 7 天）监理单位负责人签名受影响区监理负责人签名从到项目经理部挖掘作业许可证延期审批（每次延期最长不超过 7 天）项目部施工经理签字受影响区施工经理签名从到注：本表保留至少一年，本表一式两份危险化学品申报表FCR7.7.3.20FCR7.7.3.20 表表 1 1施工承包商:项目:序号危险化学品名称数量存放位置危险类别生产商用途要求附上的文件:1. 材料安全技术说明书2. 不同作业环境下有害物质的控制措施审审 批批施工承包商 HSE 负责人监理单位专业工程师建设单位（总包项目部）签名：签名：签名：日期：日期：日期：编号编号:危险化学品控制措施FCR7.7.3.20 表 2 编号

19、：编号：承包商：承包商： 监理单位：监理单位： 建设单位：建设单位：序号详细用途作业环境可能的危险要采取的控制措施危险物品的名称 有限空间作业许可证有限空间作业许可证FCR7.7.3.21FCR7.7.3.21 表表 1 1 许可证编号许可证编号：建设单位:申请进入有限空间承包商:进入有限空间开始日期、时间： 年 月 日 时 分 进入有限空间结束日期、时间: 年 月 日 时 分 进入有限空间位置:有限空间所在装置/厂房号:有限空间描述/尺寸? 长： 宽： 高：要执行的作业?是否有化学性材料?有那些潜在危险?附近是否有危险性作业?高度危险高度危险?附作业方案附作业方案/工作危险性分析工作危险性分

20、析?低度危险低度危险?需要的设备/条件需要的附加个人防护设备通风： 强制 抽取 自然 如何实施? 照明通讯设备警报器三脚架+卷扬机电气隔离机械隔离 供气软管 背带式呼吸装置 滤芯/滤筒 防尘面罩 橡胶手套 防化服 听觉保护 其他 安全带 救生索 护目镜 面罩 橡胶靴 全身性工作服 凉背心 其他检测什么气体? 碳氢化合物碳氢化合物一氧化碳一氧化碳氧气氧气20.5%-21.5% 结果缩写字母 日期/时间结果缩写字母日期/时间 结果缩写字母 日期/时间检测频率: 需要导管吗?结果:缩写字母 :日期附注/要求的附加措施:检测人员姓 名签 名监护人员姓 名签 名承包商现场作业负承包商现场作业负责人签名：

21、责人签名：签名日期/时间：通过在许可证上签字, 我在此声明：我将保证完全遵守有限空间许可程序并执行许可证上所陈述的所有控制措施.承包商审批承包商审批施工承包商施工负责人审批施工承包商 HSE 负责人审批EPC 承包商施工负责人审批. EPC 承包商 HSE 负责人审批签 名：签 名：签 名：签 名：日期/时间：日期/时间：日期/时间：日期/时间：监理工程师审批签 名：日 期：其它要求：有限空间进入检查单有限空间进入检查单FCR7.7.3.21FCR7.7.3.21 表表 2 2承包商：地点或设备：作业描述： 检查项目 是 否 你是否接受过该项作业的培训？是否有必须的作业许可证？是否熟悉进入有限

22、空间的程序？是否完全了解自己在该项作业中应负的责任？你和工人是否穿戴了合适的个人防护用品？是否已安排了相应的消防和安全设备？有限空间内的所有连接是否已隔离/拆除？有限空间内外的所有电气/液压连接是否锁定并贴上标签？有限空间内是否存在放射性危险？有限空间内是否没有有害气体？有限空间内的氧气含量是否满足需求？有限空间内是否有机械危险?如果有，采取了什么措施?是否指派了必要的监护人员？进入有限空间的作业人员以及看护人员是否熟悉必要的安全程序？工人是否精神正常、身体健康？你是否确信所有呼吸设备能正常工作？是否提供了救生索和安全带？电气设备是否满足要求？监护人员是否了解与有限空间内作业人员保持联系并在必

23、要时实行抢救的职责？有限空间人员进出口是否够大？作业期间是否安排进行全程监测以确保有限空间内没有有害气体并且氧气充足？是否有紧急救护计划并且所有相关人员熟悉该计划？作业暂停期间，是否采取预防措施防止未授权人员进入有限空间？对某些问题不确定时是否知道应该和谁联系？是否接受了有限空间进入程序的培训并了解作为一个现场负责人员的职责？是否接到上级主管或负责人员的指令或许可，允许进入有限空间？你是否了解通讯联络相关的安排？你是否知道在出现通风事故或通讯联络故障的情况下迅速离开有限空间？ 现场作业主管签名:日期：时间：夜间作业许可证FCR7.7.3.22FCR7.7.3.22 表表 1 1 许可证编号许可

24、证编号:夜班作业承包商夜班作业承包商作业负责人作业负责人作业负责人联系电话作业负责人联系电话天气天气申请作业时间申请作业时间年月日时分至年月日时分涉及的人员专业数量设备/工具数量11施工单位现场作业负责人22HSE 管理员33急救人员44工长55合格的电工66操作员77驾驶员88技术工人99普通工人10总计:总计 :工作描述：在所采取的措施前打“”-已提供足够的照明-召开班前安全交底-现场有合格的电工-照明设备有防爆玻璃或保护罩壳-有现场 HSE 管理人员-从电源到照明设备或电动工具的电缆有明显的隔离措施-车辆/人员进出地方的电缆有保护措施-其他安全措施上诉措施已确认落实。现场作业负责人签字：

25、夜间作业许可证审批施工承包商施工经理:施工承包商 HSE 负责人：EPC 承包商工程负责人：监理单位专业监理工程师： 用火作业许可证（参考格式）FCR7.7.3.23FCR7.7.3.23 表表 1 1 许可证编号：建设单位：用火申请单位： 用火现场负责人：作业负责人电话：装置/单元/区域：设备位号： 设备名称：用火人员签名： 用火人员签名： 用火作业部位及内容：用火作业时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分监火人签名： 如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时废止。如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本许可证同时废止。气 体 检 测检

26、测人签名：检测日期/时间： 年 月 日 时 分检测人签名：检测日期/时间： 年 月 日 时 分气体名称：气体含量：气体名称：气体含量：气体名称：气体含量：用火安全措施确认人1、用火设备内部的物料清理干净，达到动火条件。2、与用火设备相连的所有管线已断开或已加盲板隔离。3、用火点周围（下方）已无可燃物。4、罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得脱水作业。5、高处作业采取防火花飞溅措施，大于 5 级风时禁止动火。6、电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭建。7、乙炔气瓶、氧气瓶与火源间的距离大于 10m。安全附件完好。8、用火现场备蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）个，铁锹（ ）把，石棉布（ ）块。9、有合格的作业通道、应急通道？10、监火人已到位。11、其他安全措施：用火承包商审批用火承包商审批监理单位审批监理单位审批承包商施工负责人签名： 日期：总监代表签名： 日期：承包商 HSE 负责人签名： 日期：监理单位 HSE 主管签名