XX区公立医院综合改革工作情况调研报告.doc

1、XX区公立医院综合改革工作情况调研报告的调研报告公立医院是医疗服务体系的主体，推进公立医院改革是深化医改的重点工作，关系维护广大群众健康权益。为推动我区公立医院综合改革深入实施，掌握我区公立医院改革难点，_年_月至_月，区人大调研组通过走访卫健委、区人民医院、区中医院等_家公立医院单位和部门，并与公立医院单位负责人面对面座谈，就我区公立医院改革推进情况进行了专题调研。现就相关情况报告如下：一、公立医院改革的主要任务_年_月，_市医改办印发关于确定_年区县级公立医院综合改革试点区县的通知（_医改办发_6号），_区被确定为_市第二批区县级公立医院综合改革试点区县之一，同年_月，我区印发_市_区公立

2、医院综合改革试点方案（_府办发_号），区人民医院、区中医院、区妇幼保健院、区精神卫生中心、_松藻煤电有限责任公司总医院、_钢铁公司第四厂职工医院6家公立医院纳入试点医院。主要任务包括六个大类：取消药品加成、完善管理体制、建立现代医院管理制度、提升服务能力、改革补偿机制、改善群众就医感受等13项任务。可归纳为：两取消（取消药品加成、取消药事服务费）、一调整（调整部分医疗服务项目价格）、六配套（完善医保报销、财政补助、药品供应保障、医院监管、分级诊疗、便民惠民等六方面配套政策）、一建立（建立现代医院管理制度）。二、我区公立医院综合改革取得的成效总体上看，我区职能部门和纳入公立医院改革试点的医院，能

3、按照改革要求及任务，有序有力推进深化公立医院综合改革工作，基本构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局，基本建立现代医院管理制度，医院硬件建设和医疗服务能力有所提升，就医秩序得到改善，医疗费用不合理增长得到有效控制，群众满意度提升明显。主要体现在：一是全面取消药品加成。切实推进公立医院基本建设、设备购置、学科发展、公卫服务等投入政策。持续巩固破除“以药养医”成果，让利于民、普惠于民，_年4月_年8月，全区_家改革医院药品零差率销售_亿元，让利群众_亿元。完善补偿机制，将公立医院的补偿由“三渠道”变更为“双渠道”，补偿率均达到90以上。二是完善医院管理体制。以区人民医院为试点，建

4、立健全现代医院管理制度，加快构建权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。着重推进医院章程试点工作，在4家区级公立医院和3家社会办非营利性医院开展医院章程试点，并在运行中持续改进。推动医师多点执业，实施医师执业注册多机构备案，_年_年上半年，区域内开展多点执业的医师数分别为_人。三是推进薪酬制度改革。在区人民医院持续推进公立医院薪酬制度改革试点，按照“总量控制、结构调整、效率优先、兼顾公平、绩高酬优、优质多得”的分配原则，制订绩效工资分配考核方案建立“三考核三挂钩”绩效考核机制，放宽医院自主分配权，全面推行层级管理和目标考核，以工作量为导向分配绩效，明确规定医务人员收

5、入不与药品收入、材料收入、检查收入挂钩，较好地调动了医务人员工作积极性。四是推动就医分级诊疗。围绕“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”工作目标，制定双向转诊管理制度，开通双向转诊绿色通道，区级医院全面参与组建家庭医生团队，实现“效率”与“效果”双效同步提升。_以来，区级医院向基层医疗机构下转病人_人次，促进了优质医疗资向基层流动。五是加快医联体建设。外联：区人民医院成为重医附一院医院集团成员单位，向外与_区杜市镇中心卫生院、_县人民医院、_省尧_镇卫生院、_省含山县中医院等连接。区中医院成为_中医药大学附一院医联体单位，即将成为_中医药大学非直属附属医院、_中医药大学教学医院、_市中医院

6、医院集团成员单位。内联：区人民医院和区中医院与全区_个基层医院联动，实现医联体基层网格化全覆盖，实现内外联通、上下贯通。六是落实便民长效机制。推进区级公立医院预约服务、自助服务、检查检验结果互认、社工和志愿者服务等_项措施落实落细。利用电话、现场、网络、微信、自助服务设备等方式开展预约诊疗和服务，开放普通号70以上，尽量让设备和数据多“排队”、多“跑路”；让群众少“跑腿”、少“罚站”、少候诊。推进检查检验结果互认，节约费用，群众满意度持续提升。三、改革中存在的主要问题?目前，区县级公立医院改革政策性强，改革无固定模式可寻，我市也只是要求各区县结合各地自身情况，按照政策要求先行先试。由于综合改革

7、措施不配套、投入不足等因素，致使改革中出现了一些问题和困难，主要是：一、改革动力不足（一）改革体制机制还不健全。由于公立医院改革并非公立医院自发推动的改革，而是政府针对民众“看病难”、“看病贵”问题从外部行政发起的改革。与当年国有企业改革情形完全不同，当前的公立医院缺乏主动改革的动力，加之社会各阶层对改革的内容和观点存在分歧，公立医院改革亟需在体制机制层面实现突破。?（二）人事薪酬制度改革不配套。人事、薪酬制度改革是公立医院最核心的改革。在缺乏人事薪酬制度改革配套情况下，价格和医保制度改革的效果将大打折扣。如取消药品加成后，由于缺乏人事、薪酬制度改革，节省下来的费用并未惠及医务人员，反而滞留在

8、医院，鼓励了医院的扩张发展，浪费了有限的改革空间。（三）公立医院改革与医保政策有冲突。一是公立医院改革提高了医疗费，但医保政策又限制医院不能增加住院理疗费，且有相应的处罚制度。二是医疗费用增长控制在10以内，但住院均次费、医保统筹费用是不增反降。三是药占比控制在30以内，参改的基层医院由于体量小，设备、技术等客观原因，开展治疗项目，医保政策对其又有限制。二、改革措施不力（一）资金保障困难：一是补偿机制不健全。公立医院在承担传染病报告、传染病疫情防控、突发事件救治和公共卫生服务方面的资消耗，政府财政补助补贴少，保障乏力，医院的运营和发展严重依赖医药品、特殊服务和高新技术等收入来支持，致使公立医院

9、公益性彰显不足。如区财政对参改的区人民医院和中医院（一类）编制内人员基本工资的25予以预算保障，比例较低，其余绩效考核、津贴补助等工资待遇需要自身解决。另外，近年来公立医院贯彻落实健康扶贫工作垫付相关费用来没有落实。二是医院运行包袱沉重。实行药品零差率销售后，使得公立医院的收入从药品加成收入、医疗服务收费、财政补助三条途径改变为医疗服务收费和财政补助二条途径，加之受费用控制政策影响，医院健康运行形势严峻。仅以人民医院为例，一方面取消药品加成后，从_年4月至_年8月，医院累计亏损近_万元；另一方面医院设施建设近几年每年还需偿还固定贷款_万元左右，运行包袱沉重。三是医保基金总额有限。由于医保基金总

10、额固定，而医改调整项目全部入医保报销，导致医保基金使用量大幅增长，但我区对参改医院的医保基金定额总额增幅较小，增加了参改医院负担。在_年底，区医保部门对公立医院超医保基金进行了清算，超总控_万元。按照医保基金超出部分分担机制，超出部分是由市、区和医院分摊解决，由于我区筹资有限和财政困难，导致医院连年亏损，相关学科技术和日间手术不能开展，医院持续运行更加艰难。（二）人才保障乏力：人才匮乏是我区公立医院综合改革的一大“瓶颈”，制约公立医院综合改革成效。一是高端“引不进”。我区引进人才的渠道单一，很难灵活引进急需的专业医疗人才，全区仅有_名医学博士，无享受市政府特殊津贴人员，科室主任正高配备率不足5

11、0，各级医院均缺乏学科带头人。二是基层“盘不活”。基层医疗机构卫生专业人员_人，中高级职称配备不足，大部分偏远卫生院医护人员学历低、资质浅，临床医生轮转困难，进修学习机会较少，服务能力有待提高。三是专科“招不来”。全区精神科、儿科和全科医生短缺严重，特检、放射、产科、儿科及重急诊医生招聘尤其困难。四是人才“留不住”。医疗行业风险系数高、劳动强度大，再加上越来越多的民营医院参与市场竞争，导致区级及基层医疗机构人才流失严重。如区人民医院近十年引进主任医师1人，医学博士_人，近五年流失博士、硕士研究生_人，成熟型人才离职_人，其中产科、儿科离职_余人；基层离职_余人。（三）医疗保险体制机制还需进一步

12、完善。一是“三医联动”运行联而不畅。公立医院改革成败的关键在于医保、医药、医疗“三医联动”、形成合力。但在改革过程中，医疗、医药涉及利益关系复杂，改革相对滞后，医疗服务体系、药品供应保障体系、医疗保障体系、公共卫生服务体系等医药卫生体制四大改革还未能有效推进。长期以来“以药养医”“以检养医”的医院生存发展方式，导致了医疗成本不断攀升，医保基金负担不断加重，医保制度改革难以进一步深化。二是药品价格形成机制还不完善。近年来由于生产药品的原料供应涨价、短缺或垄断等原因，造成部分药物停产，市场出现药品短缺现象。部分抢救性、治疗性的临床必备药品购买困难且涨价幅度大，交易成本过高。（四）绩效考核还需进一步

13、优化。由于绩效考核管理国家只给了大的原则，但在具体实施方面，我区各公立医院绩效考核办法是八仙过海各显神通，并且很多医院花钱请相关医院管理或咨询公司制定的方案跟国家相关的政策有出入。比如:绩效考核不能跟医务人员的收入直接挂钩，大部分医院很难做到；中医院医保基金使用指标考核与中医药法相关要求相悖，新业务无法正常开展和推广等。（五）配套改革措施还需进一步加强。管理体制、编制管理、医保支付制度、分配制度、药品采购等相关配套改革措施还需对标对表切实推进。三、改革重点不明（一）分级诊疗成效不佳。总体讲，医联体内上下级医院联系仍欠紧密，分级诊疗未得到很好地落实，下转病人数量仍然较少，越位医疗严重，区级医院人

14、满为患，基层医院门可罗雀。导致“转得上转不下”、“转得下接不住”，医联体运行“联而不畅”。一是医保经济杠杆调节作用不足。由于各级医疗机构医保起付线、报销比例差距小，基层首诊无医保配套政策等因素，原本通过医疗服务价格差异调整患者就医去向的方式逐步失灵，患者到高级别医疗机构以及区域医疗中心机构就医的现象日益普遍，且不断加剧。二是基层技术和人员欠缺。目前，基层街镇医疗技术和人才力量薄弱，设备设施陈旧，承接能力不足。加之基层医疗机构实行的收支两条线管理和基本药物制度，导致基层医疗机构活力下降。?三是信息化建设缓慢。卫生健康信息系统对分级诊疗服务保障不足，区级医院与基层卫生机构间信息互联互通不到位，人口

15、健康信息平台与医保系统信息尚不能共享，影响双向转诊工作。（二）家庭医生签而不约。家庭医生作为一种契约式服务，尚未改变以往门诊坐诊的观念，签约医生较少的主动上门问诊、上门服务，主动去了解签约对象的健康情况。加之基础条件较落后、基层卫生人员缺乏、团队建设薄弱、服务管理体系不健全、社会对家庭医生制的认识不够等因素，当前家庭签约只注重了签约率，而履约服务困难。（三）医师多点执业推进缓慢。_市卫生和计划生育委员会关于推进高级职称专业技术人员多点执业的通知施行以来，因宣传力度不足，办理人数不多，医师多点执业推进缓慢。目前从申报情况看，多为区人民医院和区中医院医生，且主要集中在医联体内部，民营医院人数较少，

16、同时多数为区外到区内多点执业。四、建议我区积极推动公立医院改革工作并取得了一些成效，但与“取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制”的目标尚有一定差距，公立医院改革仍屡遭诟病，尚未取得实质性突破，需要在顶层设计上进一步加大改革力度，让全区人民更好共享医改的成果。（一）深化公立医院改革顶层设计。除了整个公立医院改革需要顶层设计外，针对我区实际：一是由区级公立医院承担医疗研究、教学、危急重病人的救治工作，镇街及其他级医院承担公益性医疗、预防、保健工作，在放开社会办医的同时，由其承担个性化医疗、保健服务工作。二是对镇街公立医院，由本级财政负责其基本建设及人员基本工资，医疗收入实行定额制。逐步消除

17、公立医院追逐经济效益的内在动力，这是导致医药费用长期持续上涨的主要原因。未超过定额部分，其利润中的大部分转为医院的绩效工资总额进行分配，超过定额部分，只留取较小的部分给医院安排使用，大部分上缴同级财政统筹安排使用。应在既不会打击医务人员积极性，又不会造成强烈逐利行为之间取得平衡，确保公立医院的公益性。三是由区卫健委牵头，对公立医院改革以来所参改项目实施成效等进行综合评估认定，推动政策真正落地见效，并为下一步制定和完善政策提供支撑。（二）落实政府办医责任，完善投入机制。区级公立医院综合改革是医改的深水区，要充分认识区级公立医院综合改革的重要性、艰巨性和复杂性，建立健全推进改革的领导体制和工作机制

18、，政府要切实负起责任，加强分类指导，出台具体实施方案，强化改革措施，坚持刀刃向内，确保按规定落实政府投入。健全政府对公立医院长期、稳定的财政投入机制，财政要统筹安排用于符合规划的基本建设、大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿等资金。要充分协调编制、卫生健康、发改、财政、人社等部门紧密配合。对公立医院历史负债情况要高度重视和区别情况，分门别类，进行计划或逐年补偿清理，对符合财政支出要求的，应由财政补助一部分，医院自行解决一部分，将遗留负债进行妥善处置，使其良性健康发展。（三） 部门联动，实现“三医”“联”“动”。“三医联动”是一个系统的工程，医保、医药、医疗是

19、推进公立医院改革的三大堡垒，缺一不可。建议相关职能部门在合理制定和调整医疗服务价格、完善药事服务费配套制度、合理界定药事服务范围和标准、合理制定医保报账制度、合理引导就医选择、助推分级诊疗等方面加强联动，改进顶层设计，制定相关部门联动长效机制，强化医保、医药、医疗的协调工作，充分发挥三医的主体责任，达到“联”而“动”的效果。（四）发挥医保杠杆作用，审核医保药品目录。医保支付方式改革是实行药品零差价销售后，防治医疗机构过度检查而增加群众负担的有效举措，也是公立医院改革重要内容之一，要大胆探索医疗保障支付制度改革。一是强化医疗保障经办机构对医院的监督约束作用，进一步完善基本医疗保障费用支付方式，尽快实行按病种付费、按人头付费、总额预付等方式，及时推行医保预付费制度。进一步完善医疗保险定点协议管理办法，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。抓紧落实医疗救助、公益慈善事业的项目管理和支付制度。充分发挥各类医疗保险支付方式对医疗服务的调价和制约作用。二是区卫生健康和医保部门要加对强医疗机构的监管和指导，严格按照各医疗机构开展的医疗服务范围申报医保基金，防止随意扩大诊治领域，使各医疗机构发展更侧重于自身领域和特色，推动各医疗机构内涵发展。三是重新审核纳入医