住院患者跌倒的根本原因分析及对策

1、【摘要】目的：分析住院患者发生跌倒的原因及特点,探讨减少住院患者跌倒的发生,提升患者平安的有效治理.方法：对8例发生跌倒的患者进行回忆性分析,用根本原因分析法(rca )分析发生跌倒的原因.结果：发生跌倒的患者年龄R65岁的占62.5%;多有活动障碍；跌倒事件多发生在夜班、床旁；发生跌倒的主要原因与医护人员评估不全面、患者及家属平安意 识不强、依从性差、医院相关培训缺乏及地面湿滑等环境因素有关.结论：应从增强人员培 训、提升平安防范意识、增强跌倒的平安治理及与患者及家属的沟通着手,不断改良护理措 施,减少住院患者跌倒的发生.【关键词】 住院患者； 跌倒； 根本原因分析； 对策中图分类号r473

2、 文献标识码b文章编号1674-6805 (2022) 16-0150-03 first-author ' s address : beijing tsinghua changgung hospital , beijing 102218, chinadoi : 10.14033/j ki.cfmr.2022.16.079跌倒是指人发生突发、 非成心的体位改变,倒于地面或者比初始位置更低的地方1,住院患者发生跌倒约占医院发生不良事件的40%2.住院患者发生跌倒往往会给患者带来一定伤害,甚至危及其生命,同时也会延长其住院时间,增加医疗与护理的经济费用,因此,对 患者住院期间发生跌倒进行原因

3、分析,减少其发生非常有必要.本研究通过回忆性分析笔者 所在医院发生的8例住院患者跌倒的不良事件,分析跌倒发生的原因,探讨防止住院患者发 生跌倒、保证患者平安的有效治理举措.1资料与方法1.1 一般资料以2022年11月-2022年12月笔者所在医院外科临床护理单元上报的住院患者跌倒事件8例为研究对象,对患者的意识状态、视力情况、体能状况、活动水平、依从情况、跌倒史、 原发病、跌倒时间、地点、原因、陪护情况、用药情况、跌倒后伤害情况等进行统计描述.1.2 研究方法采用根本原因分析法(root cause analysis , rca )进行回忆性研究.该方法是一种回 溯性失误分析方法,经由回溯性

4、调查过程,广泛地收集各种主、客观资料,区分出近端与远 端原因,以了解造成失误的过程和原因,并进行系统性检讨,探求改善策略,以减少失误的 发生3.rca的核心理念为分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任,找出预防措施,制定可执行的方案,防止类似事件的再发生4.2结果2.1 患者跌倒发生的一般情况描述8例跌倒事件中,男 6例,女2例,年龄2392岁,其中A 65岁的5例,占62.5%,患 者跌倒发生的根本情况描述见表1.2.2 患者发生跌倒的原因分析采用“鱼骨图从医护人员、患者与家属、方法与流程、环境与设备4个方面分析住院患者发生跌倒的相关原因,最终确定患者发生跌倒的主要原由于医护人员对患者

5、跌倒因素评 估缺乏、平安意识不够、患者虚弱、依从性差、防护举措不够、地面湿滑等,见图1.3讨论3.1 护理系统呈报患者发生跌倒的根本情况笔者所在医院从 2022年11月28日开院即实施主动、 自愿、无惩罚性、保密性的不良事 件报告制度,外科临床护理单元从医院开院到2022年12月一共上报8例患者跌倒,通过分析跌倒发生的原因,积极落实增强医护人员、患者和家属等举措的持续改良,有效预防跌倒 的发生.鼓励护士主动积极报告护理过失和不良事件,便于分析和致力于改善系统,摒弃处分个人,对重大不良事件主动报告者可以给予适当奖励,可起到正性鼓励的作用5.实施非惩罚性护理不良事件上报制度,根据上报情况,除了本科

6、室采取积极改良举措和预见 性护理外,还有科护士长和护理平安委员会的跟进和指导,能有效消除不良事件的发生,从而到达护理平安的目的6.3.2 住院患者发生跌倒的根本原因分析3.2.1 与医护人员跌倒因素评估不全面、健康宣教不到位、平安意识不够、主动巡视不够、缺乏工作责任心有关 8例跌倒事件有6例发生在夜班期间,且有 5例发生在床旁,夜班 与白班比拟,相关治疗操作较少,患者大多处于休息状态,医护人员应该增强主动巡视,引 起足够的平安意识,对患者及家属增强宣教.另外,有研究说明,预防患者跌倒是一个系统 工程,需要医生、护士、后勤效劳、患者家属等的共同参与,最有效的干预举措是多元化干 预举措与个体化方案

7、相结合,采取全面和多方位的预防举措,才能更有效的减少跌倒的发生, 呼吁建立多学科的跌倒治理团队7.3.2.2 与患者和家属平安意识不强、依从性差有关住院患者入院时责任护士均给予预防 跌倒相关健康宣教,但是未能引起患者及家属足够的重视.其中6例跌倒为患者不听医护人员嘱托发生跌倒,局部老年患者自理愿望强烈,认为能够单独承当水平之外的日常活动,不 听劝阻,这与邢桃红等8的研究相一致,因此增强患者和家属的平安意识,保证其依从性尤为重要.3.2.3 与医院相关培训缺乏、防护举措不够有关住院患者发生跌倒,很大程度上与医院 对工作人员培训缺乏、缺乏健全的制度与流程有关.实施预防患者跌倒治理流程可降低患者 跌

8、倒发生率,系统地学习预防跌倒相关知识,可提升工作人员在实际工作中对跌倒因素的准 确判断和处理水平9.3.2.4 与地面湿滑、照明缺乏等环境原因有关 在上报的住院患者跌倒事件中有 4例由于 地面湿滑、夜间照明缺乏等环境因素造成. 有报道称在老年人跌倒的事件中, 环境因素占50% 不良的居住环境为导致老年人跌倒的主要因素 10.3.3 预防患者跌倒发生的对策3.3.1 增强医护人员健康教育培训, 提升平安防范意识 笔者所在医院成立了护理品质委 员会,将预防跌倒纳入医院的平安治理目标,制定出完善的预防跌倒流程及防范举措,各临 床护理单元成立护理品质小组,由科室35名护理骨干组成,医院及各临床护理单元

9、定期对护理人员进行预防跌倒的培训,包括患者发生跌倒的危险因素、跌倒发生的全面评估、预防 跌倒的举措、跌倒发生后应急举措及上报流程.3.3.2 增强对患者与家属的平安健康教育,提升其依从性患者入院护理人员即发放预防 跌倒宣传单,要求患者及家属阅读知晓,并进行重点讲解,进行相应的健康教育,健康宣教 内容包括：穿衣方面衣着宽松,舒适,在医院穿病号服,选择长短适宜的裤子,不要踩脚, 拖地,穿平底鞋和有防滑功能的拖鞋；日常起居注意“三个半：睡觉醒来不要马上起床,躺半分钟、坐半分钟、站半分钟,没有特殊不适时再行走；地面湿滑时行走要缓慢,肢体功能 障碍或活动力欠佳时需要护士协助生活护理,并建议使用适宜的辅助

10、工具.医院各临床护理单元定期举行讲座,发放预防跌倒的资料,提升患者与家属的防范意识.在高血压、脑血管疾病等患者使用降压药、镇静安眠类药物、降糖药、麻醉、镇痛药等药物 时,告知患者及家属药物的副作用,指导患者服用这些药后不要立即活动,注意用药后的反 应,无不适后再缓慢活动.教会患者及家属假设发生跌倒时如何紧急处理等.3.3.3 建立预防患者跌倒治理流程,对住院患者进行分类治理医院增强预防住院患者发生跌倒相关培训,完善制度与流程,对患者进行全面评估.护理人员进行住院患者跌倒高危 因子评估,对患者的年龄、意识、呼吸、活动力、用药情形、跌倒经验、体能状况7个方面进行评估,每项评估为1分,评分总分A 3分者,需建立健康问题,引起护理人员重视,需要患者佩戴高危跌倒的蓝色腕带,同时床头悬挂高危跌倒警示标志,提醒医护工作人员重视.根据不同的风险等级实行相应的防跌倒护理.3.3.4 增强环境与设备的平安,防止住院患者发生跌倒增强高危患者的平安警示标志；将呼叫器置于患者随手可及的地方；调整病床的高度,使患者便于下床；保持病室地面清洁 平整,无障碍物,地面湿滑时要放置警示标志；保证照明良好,特别是夜间,开启地灯,便 于患者入厕,在走廊、厕所、浴室都安