新生儿常频机械通气参数调节-曹传顶2016.8.16

1、新生儿常频机械通气参数调节新生儿常频机械通气参数调节 湘雅医院新生儿科湘雅医院新生儿科 曹传顶曹传顶 2016.8.16 2016.8.16 德国德国- -斯蒂芬尼（斯蒂芬尼（StephanieStephanie） 英国英国-SLE5000-SLE5000 1 1 2 2 3 3 常用机械通气模式常用机械通气模式 4 4 参数设定及调节参数设定及调节 5 5 撤机撤机 6 6 镇静止痛镇静止痛吸入氧浓度为吸入氧浓度为60%60%，Pa0Pa02 250mmHg50mmHg或经皮或经皮Pa0Pa02 285%85%（除紫绀型先心病）（除紫绀型先心病）动脉血动脉血PaC0PaC02 260-65m

2、mHg pH60-65mmHg pH7.257.25 nCPAP nCPAP 、 BiPAPBiPAP、HFNCHFNC或或nIPPV nIPPV 治疗无效治疗无效 考虑气管插管机械通气考虑气管插管机械通气新生儿常用的常频机械通气模式新生儿常用的常频机械通气模式 控制通气模式：控制通气模式：CMV, A/CV（PCV、VCV） 支持模式：支持模式：SIMV 自主通气模式：自主通气模式：PSV，CPAP，BiPAP/DuoPAP 双重通气模式：双重通气模式：PRVC(压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气 )、完全控制通气完全控制通气 控制支持控制支持 自主呼吸自主呼吸 同步间歇指令通气同步间

3、歇指令通气 SIMV 是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的频率进行速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的频率进行机械通气，即与患儿吸气同步机械通气，即与患儿吸气同步 当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机则以设定的当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机则以设定的频率控制通气频率控制通气 患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的较短时患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的较短时间内（时间窗）才能触发呼吸机的机械通气间内（时间窗）才能触发呼吸机的机械通气 患儿接受正压通气的频率呼吸机的预设频率患儿接受正压通

4、气的频率呼吸机的预设频率 SIMV解决了人机不同步现象，避免解决了人机不同步现象，避免IMV的副作用的副作用 参数设定及调节参数设定及调节1. 1.氧浓度（氧浓度（FiOFiO2 2）2.2.容量参数：气体流速（容量参数：气体流速（FlowFlow）L Lminmin或或L/L/秒秒 潮气量（潮气量（Tidal VolumeTidal Volume，VTVT） 每分通气量（每分通气量（minute ventilationminute ventilation，MVMV）3.3.压力参数：吸气峰压（压力参数：吸气峰压（PIPPIP） 吸气未正压吸气未正压(PEEP)(PEEP) 平均气道压（平均气

5、道压（MAPMAP） 同步触发灵敏度同步触发灵敏度 4.4.时间参数时间参数 ：通气频率：通气频率(Rate)(Rate) 吸气时间（吸气时间（ITIT） 长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用, ,因此通气治疗目的因此通气治疗目的FiOFiO2 2应尽可能地低应尽可能地低 尽量尽量FiOFiO2 2 100% 30 min100% 30 min 80% 80% 12 h12 h 55% 55% 长期长期 无呼吸系统病变无呼吸系统病变40%40% 呼吸系统病变呼吸系统病变40%-80%40%-80% PIPPIP是决定潮气量是决定潮气量 的主要因素的主要因素 提高提高PI

6、PPIP可使萎陷的肺泡扩张，可使萎陷的肺泡扩张，PaOPaO2 2上升；可增上升；可增加加MVMV，进而使，进而使PaCOPaCO2 2下降下降 PIP30cmHPIP30cmH2 2O O 增加肺气伤危险性增加肺气伤危险性吸气峰压（吸气峰压（PIP） 过高的过高的PIPPIP可引起肺气漏、可引起肺气漏、BPDBPD和阻碍静脉回心血和阻碍静脉回心血量，使心搏出量减少。量，使心搏出量减少。避免出现“鸟咀”现象。吸气峰压（吸气峰压（PIP） 同一同一PIPPIP，VTVT因肺顺性、气道阻力而异因肺顺性、气道阻力而异 为保证适当的为保证适当的VTVT，PIPPIP的调节应：的调节应： 因人而异（胎龄

7、、体重）因人而异（胎龄、体重） 因病而异（病种、病情、病期）因病而异（病种、病情、病期） 个别化、动态化个别化、动态化 并根据血气进行调节并根据血气进行调节 通过观察胸廓起伏幅度及呼吸环来判断通过观察胸廓起伏幅度及呼吸环来判断 吸气峰压（吸气峰压（PIP）通过观察胸廓起伏幅度来判断通过观察胸廓起伏幅度来判断吸气峰压（吸气峰压（PIP） 吸气未正压吸气未正压(PEEP)(PEEP) 提高提高PEEPPEEP： 减少潮气量，减少潮气量，PaCOPaCO2 2增加，增大增加，增大MAPMAP值，值，PaOPaO2 2升高升高 PEEP10cmHPEEP10cmH2 2O O 降低肺顺应性和影响循环降

8、低肺顺应性和影响循环 吸气未正压吸气未正压(PEEP)(PEEP)无肺部病变者无肺部病变者2-3cmH2-3cmH2 2OOP-VP-V低位拐点确定低位拐点确定PEEPPEEP FR FR 无肺部病变：无肺部病变：MAPMAP一般维持一般维持5cmH5cmH2 2OO； 有肺部病变：有肺部病变：MAPMAP通常保持通常保持10-12cmH10-12cmH2 2OO； MAPMAP12cmH12cmH2 2OO为高为高MAPMAP，多用于肺不张、肺，多用于肺不张、肺出血，如严重出血，如严重RDSRDS，MAPMAP可高达可高达20cmH20cmH2 2OO。 I/EI/E变化影响变化影响MAPM

9、AP，影响影响PaOPaO2 2 其作用小于其作用小于PIPPIP或或PEEPPEEP变化变化 TiTi和和TeTe足够，足够，I/EI/E变化不改变潮气量变化不改变潮气量 不影响不影响PaCOPaCO2 2 触发灵敏度：一般调至触发灵敏度：一般调至1cmH2O1cmH2O 过高：患儿呼吸费力，作功增加过高：患儿呼吸费力，作功增加 过低：易致误触发过低：易致误触发触发灵敏度（触发灵敏度（S Striggertrigger） FRFR达到达到MVMV的的2.52.5倍（倍（4-10L/min4-10L/min）足以清除）足以清除COCO2 2，并补充气管导管周围及管道接头漏气和产生足够并补充气管

10、导管周围及管道接头漏气和产生足够的的PIPPIP。 病情严重时需较高病情严重时需较高PIPPIP或较快或较快RRRR，可通过较大的，可通过较大的FRFR（8-10L/min8-10L/min）达到，此时形成方形压力波形，利）达到，此时形成方形压力波形，利于肺泡扩张，但易产生肺气压伤和静脉回流受阻于肺泡扩张，但易产生肺气压伤和静脉回流受阻；病情好转后，所需；病情好转后，所需PIPPIP或或RRRR下降，下降，FRFR也可随之降也可随之降至（至（4-8L/min4-8L/min）。）。流流 速速（ FR） 流流 速速（ FR FR） FRFR决定气道压力波型决定气道压力波型 新生儿呼吸机流速为新生

11、儿呼吸机流速为810810L/L/分，压力波型为分，压力波型为 方型，有利于氧合方型，有利于氧合 过高流速对改善氧合无大作用，造成气体浪费过高流速对改善氧合无大作用，造成气体浪费吸气温度吸气温度 湿度：湿度： 60%60% 在供气管道末端和湿化罐有温度探头在供气管道末端和湿化罐有温度探头: : 湿化罐湿化罐: 35 : 35 供气管道末端供气管道末端:37 :37 吸气温度：吸气温度：30-35 30-35 （呼吸机湿化器）（呼吸机湿化器）有效机械通气有效机械通气 维持动脉血气维持动脉血气/ /血血pH pH 的基本要求的基本要求( (即即PaCO2 PaCO2 和和pH pH 正常正常, P

12、aO2 , PaO2 达到基本期望值如至少达到基本期望值如至少 50- 50-60 mmHg)60 mmHg) 无气压伤、容积伤或肺泡伤无气压伤、容积伤或肺泡伤. . 患者呼吸不同步情况减低到最少患者呼吸不同步情况减低到最少, ,减少镇静剂、减少镇静剂、肌松弛剂的应用肌松弛剂的应用. . 患者呼吸肌得到适当的休息和康复患者呼吸肌得到适当的休息和康复. .初始参数调定初始参数调定 初调参数应因人、因病而异初调参数应因人、因病而异 双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰 口唇、皮肤无发绀及口唇、皮肤无发绀及SO290%90% 动脉血气结果是判断参数调定的金标准动脉血气结果

13、是判断参数调定的金标准 肺力学监测可指导参数调节肺力学监测可指导参数调节早产儿早期通气策略（生后早产儿早期通气策略（生后1 1周内）周内） 避免插管避免插管 如果插管：如果插管：1 1）早期使用）早期使用PSPS（生后（生后2 2小时内）小时内）2 2）短吸气时间（）短吸气时间（0.24-0.4s0.24-0.4s）3 3）快速呼吸频率（）快速呼吸频率（40-6040-60次次/min/min）4 4）低吸气峰压（）低吸气峰压（14-20cmH2O)14-20cmH2O)5 5）中等呼吸末正压（）中等呼吸末正压（4-6cmH2O)4-6cmH2O)6 6）潮气量（）潮气量（3-6 ml/kg3

14、-6 ml/kg）参数调节原则参数调节原则 一般情况下每次调节一般情况下每次调节1或或2个参数个参数 血气结果偏差大可多参数一起调整血气结果偏差大可多参数一起调整 上调参数时：调高较低参数上调参数时：调高较低参数 下调参数时：调低较高参数下调参数时：调低较高参数 原则是使用最低参数保证通换气功能原则是使用最低参数保证通换气功能 呼吸机参数调节幅度呼吸机参数调节幅度呼吸机参数呼吸机参数调节幅度调节幅度PIPPEEPTiRRFiO22 3 cmH2O1 2 cmH2O0.1 - 0.2 sec5 bpm0.05-0.1 撤离呼吸机指征撤离呼吸机指征 血气正常血气正常: : PIP16cmHPIP16cmH2 2O; FiOO; FiO2 20.4 0.4 PEEP=2-3cmH PEEP=2-3cmH2 2O; RR10bpmO; RR10bpm（非（非绝对！）绝对！） 撤机后改为撤机后改为nCPAPnCPAP或或nIPPVnIPPV镇静止痛药物使用镇静止痛药物使用 咪唑安定：咪唑安定：1-15ug/Kg/min1-15ug/Kg/min 肌松药：潘库嗅胺肌松药：潘库嗅胺 0.1mg/