三甲医院病案科三级评审资料

1、4. 27. 1病历案治理符合?中华人民共和国侵树砂 定?等有关法规Bo、?医事故理条例?、?病理加魂?和?医版构病盾理规主费门4.27.1.1 照?医断构病盾理C11 .遢病案科2 .配置病案治理人廉人诈C1、谩病案科的文件C2、病案室工作人次赛1 .看医院遗病案科室的文件.2 .病案科室工作人殳赛学历院邰、人力巡 部、网缔心；第四章医质量平安治理与持跤进二十七、病历案治理与持缴进撑材料 准学历靠博称从需要,形成梯队非相关砚蛛撕称 从事幽例,关法规规人知0%.非相关建W50%范的要求,科,由具备事的例C3 病案室债人及工作人员WC4、病案室算机硬件与病案3 .春算机硬件与病案治理软牛 系统4

2、 .病案科室之人具有相关专" 级取.卡理就系统1. n<【趣核厥案科室主任和2.病案室工作人比赛及在岗胸廉,符饰快戏并 形成人才梯队B符合“ C 并 案度治理IA1 符合 ,初级1 与持领进有从事医臧治理高纲 称,且从事A1.病案室使人反c作人员 证书A2.病案室工作人比赛.人力鲸部病案治理五年以上的人观核厥案科室在岗:足医院需求 病案科宅 工作.配设'丙水杆至°作人廉非相关硼州凝20%;人力鲸部病案科4.27.1.2 制定病案管理、使用等方面的制度、标准、流程等执行文件.并对 相关人员进 行培训与教育.牵头科室：医务部病案科2.非相关专业的人员应不高 于 2

3、0%.CC-1.1病案室工作人员职【查阅资料】时限为 1个年度医务部1.有病案工作制度和人员岗位 责任.1.医院制定的病案科室工作制度、 标准、工作流程.2.有病案工作流程.3.工作人员知晓本岗位责任和 履职要求,熟悉病案治理的相关法律、法规和规章.B符合,并1.有人员培训的规划.2.有参加病案专业继续教育的记录.3.病案科室对制度和流程 落实情况进行检查,对存在问 题与缺陷有改良举措A符合“ B,并1.病案治理人员均接受标准培训,并有记录.2病案工作制度及规 范.2.医院制定的病案科室各岗位工作 责任.C-2.C-3.B-1.病历上交流程.相关培训资料.2.相关培训资料.病案室人员培训规划B

4、-2.培训及学习记录法律法规、本岗位责任B-3.病案室对制度和流程落实情况检查记录.A-1.病案室人员培训规划及学习记录【访谈调查】询问 2名工作人员,了解其对本岗位职能和相关法律、 法规知识的知晓度,知晓率100%.【现场核查】1.核查病案科室对制度和流程的落 实情况进行检查的状况.2.核查继续教育手册记录.【跟踪核查】从职能部门及医院教育培训治理部门的检查记录中抽取 对科室检查中发现的问题,追踪是科教部科教部A-2.教育培训部门检查记录2.职能部门有监管,对改良措及问题追踪评估记录.施进行追踪与成效评价 否提出相应的整改举措、对整改成 效的追踪评估记录.4.27.2为每一位在门诊、急诊、住

5、院患者书写符合?病历书写根本标准?要求的病历,按现行规定保存病历资料,保证可获得性.4.27.2.1C-1.病历书写根本标准规定为门诊、急诊、C11.医师要根据标准书写门诊、 急诊、住院患者病历.C-2.病案信息统计查询【查阅资料】时限为 1个年度1.查看医院制定的病案书写根本 标准.C-3.职能部门对门诊病历书医务部、门诊部、网 络中央住院患者写书病历记 录.2 ,保存每一位来院就诊患者的 根本信息.2 .从医院信息系统中能查到每一 位来医院就诊的患者的根本信息.牵头科室：医务部病案科3 ,住院患者的姓名索引:3 .职能部门的检查记录.此项结1患者个人的根本信息.2工程包括：姓名、性别、-

6、出生日期或年龄.应尽可能 使用二代身份证采集身份证 号、住址甚至照片信息.还应 当包括联系人、 、住院科 室等详细信息.B符合,并B-1病历书写根本标准培训签合4.5.7.3 考核医务部、门诊部、科1.每一位医师知晓有关病历书到表及培训记录【访谈调查】询问2名医师,了解对病历书写相关要求的知晓度,知 教部写质量检查记录.写的要求.B-2 2022-2022 年门诊病历检晓率100%.2.质量治理相关部门、 病案科查情况及整改举措以及临床各科对病历书写标准 进行监督检查,对存在问题与 缺陷提出整改举措.【现场核查】核查质量治理相关部 门、病案科以及临床各科对病历书 写标准进行监督检查的资料.A符

7、合“ B,并(1)2022-2022 年fif【跟踪核实从麒部腐医都、障职晤H整改徵况举措造追踪与成效渐,持写度的鹰珍追踪慢2屏晦院谬加发期题及所提出整改举措的落耨况.4.27.2,2 怎1 11)崎H忐 C1MW1 隈为个年度医部、崎部网每一位用.对！獴者至少保存包2息患者急诊 留观1.医院制定的各狗诊 急遨者诊源 括患者姓名、就诲期、科ICU趣及相关鼓求就诊留观急旌院iCu记者建立就谤根本信息C-2急科留魏嫌抱般要求与it椎记或急诊 急留急者建立留至留魏历历C-3急施检配宗能部的量遗C-4蟠作了相关第3.急窗房的病展照住院病室：医郅藕病案科4.建立医统作站,有效及检任麻御养,并急施检觉及该

8、 【囊抽趣留魏历医都、质量!理相关部门病案科以科室病案喔整改会施房ICU病魔5份,按及俺各科病藕:送 iFCiE?湖北省病厩?的要求,行置霍在网献判定甲螭案率卜90%.陷提出整改举措.A符合“ B,并12022-2022年息鹿灰跟踪核集 从麒部的急诊医部、睡病质管最n 追踪橙施避追踪与成效渐,持续22022-2022年腿碱麴般蒯及所提出的整改改避质管医院悬施质考核麦举措的落赞况.4.27.2.3 为每一位住院患者建立并 保存病案.牵头科室：医务部病案科C1.每一位住院患者有姓名索引 系统,内容至少包括姓名、性 别、出生日期或年龄、身份 证号.2 .有唯一识别病案资料的病案 号.3 .有为患者及

9、时调取病案具体 时间规定,保证患者就诊时对 所需病案的可及性.B符合,并1.通过一个病案的编号可获得所有的相关历史诊疗记录.2 .保证病案的完整性、连续性.3 .职能部门对病案保存与使用情况进行检查,对存在的问题与缺陷提出整改举措.A符合“ B,并职能部门要对病历质量整改措C-1病案信息统计查询C-2东风公司总医院病历质量 治理规定,明确实行唯一识别 病案资料的病案号.C-3 1病历案治理规定2借阅病历登记本B-1 . 2病案信息统计查询B-3病案保存及使用情况记病历质量检查记录及问题整 改追踪【查阅资料】时限为 1个年度1 .医院制定的住院病历质量监控 治理规定,明确规定实行唯一识别 病案资

10、料的病案号.2 .病案科室的相关效劳举措.医务部、网络中央、 信息科【现场核查】医务部、网络中央、1.利用医院信息系统病案治理模信息科块,随机抽取50份连号病历,编号为一人一号,无空号、错号、重 号现象.-2按姓名索引和病案号杳找病历 .能在15分钟内获得病历.【调查访谈】询问 10名医师,了 解对病案科室所提供效劳的满意 度,满意率 100%.【跟踪核实】 从职能部门对住院病医务部历质量的检查记录中,跟踪检查所施进行追踪与成效评价,持续 改良病历质量.发现的问题及所提出的整改举措 落实情况.4.27.2.4 住院病案首页应有主管医 师签字,应列出患者所有与本次诊疗相关的诊 断与手术、操作名称

11、.牵头科室：医务部病案科C1 .病案首页上,各级医师签字 符合病案首页填写相关要求, 表达三级医师负责制.2 .病案首页诊断填写完整,:要诊断的正确率到达100%B符合,并1 .病案首页中的疾病诊断顺 序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求.2 .病案百贞中的诊断在病程、 检查化验报告中获得支持依据.3 .病历中各种手术与操作并发C-11.2022年卫生部病案首页 填写说明2.三级医师查房制度C-21 .病案首页填写准确性统计 表2 .总医院病案首页B-1 2022年卫生部病案首页填写说明B-2.病历书写根本标准B-3.东风公司总医院病案B-4.1临床科室病历检查记

12、录 本2职能科室病案质量检查整改反响【查阅资料】时限为1个年度医务部、临床各科室1 .查看职能科室的检查记录与检查情况通报.2 .病案科室每月对病案首页填写准确性的统计表.【现场核查】随机抽取50份纸质病历,查看并统计首页三级医师签 名符合率、诊断填写完整率、主要诊断的正确率,均为 100%.【跟踪核实】 从临床科室的自查记医务部、临床各科室录、质控员检查记录和职能部门的检查记录中,抽查检查所发现问题需要整改的住院病历10份,核查是否按要求整改.症、使用药物、器材所致不良 反响、病程记录或检查化验报 告所获得的诊断应标准地填写在病案首页中,无遗漏.4.有临床科室自查及主管职能 部门督查,有整改

13、举措.A符合“ B,并主管部门对整改举措落实情况 进行追踪与评价,监管与持续病历质量问题整改举措及效 果."改良与成效4.27.2.5 病1.病程记录及时、完整、准确, C1C-11、2022年病案甲级率.【跟踪核实】 职能部门提供病例说 明,各科室对住院病历质量检查中 发现的问题高度重视,采取了相应 的整改举措,后持续改良的效果.【查阅资料】时限为 1个年度医务部医务部、临床各科室程记录及时、完整、符合?病历书写根本标准?查看病案科室对评审周期内各年 度的病历质量检查资料进行统计准确,符合卫生部?病历书写根本 标准?.牵头科室：医务部病案科2 .临床科室对本科室医师书写 的病程记录

14、进行评价,促进提 高病程记录质量.2 .相关人员知晓岗位责任B符合,并1.病程记录根据病情观察、 房情况结合检查结果有分析、有判断,表达医疗组三级医师的诊断思路和处理方案A符合“ B,并持续改良有成效,病历质量不 断提升.2、病案质量检查问题反响表3、出院病历质量考核表C-2各级、各岗人员岗位责任B-1抽取在架病历检查10份符合病历书写根本标准.B-2科室病案质量自查记录本.2022年临床各科住院病历书写质量检查记录及评价本分析的资料.【现场核查】随机抽取 10份在架住院病历随机抽取不限科室核查病程记录是否符合国家省级卫 生行政部门制定的病历书写标准的要求,合格率 95%.【访谈调查】询问 2

15、名临床医师, 了解其对病程记录标准的知晓度,临床各科室知晓率100%.【跟踪抽查】抽查 2个病区,追踪临床各科室临床科室质控员对病历书写平时 检查、质控的情况,评价科室病历 质量检查、评价举措是否落实.4.27.2.6 保C-1Cl【查阅资料】时限为 1个年度病案科、临床各科持病案的可1 .保持病案的可获得性.获得性.1有方法如病案示踪系统牵头科限制每份病案的去向,1 .借阅病历登记本1.医院制定的病案报送、核对、校正、评价等环节的标准.2 .东风公司总医院病历案治理规定回收、核对、入库、2.病案科室对违反规定情形的通室：医郅病案科2病案如果没有其他替代血报品,如：影像、儡,病案那么-2.病小

16、籥理避.不能打包存放或逃!离存放委托存放.2,有3年病案存放的徽空C-3.病健遍录C-4.肱遛院病历问3 .雅的病案有催遒隰记录4 .减案使用期限和使用范围C-5.病案回股逡有明确的域5 .患者出院后,住院病席7 个工作日之内回州案科达?90%.B符合“C,并B-1【囊随机抽取已解院1 .患者出院后,住院病席 个工作日之内回帆案科达90%.2 .病案科与麒部对患加手续3天5 5天的住院号50病历,从病案室提取病历；可物B-2提交率 90%.1病案室病,啊阳建院后病朦能及病案科 的科室选追踪、分析、改良 治理,保证回炸.A符合“ B,并1 .患者出院后,住院病庵2个工作日之内回帆案科达95%,在

17、7个工作日内回那么案科100%.病案治理万序,去向明确,A-1班喇脱号50个提取病床 4天的住院号A-2.病历案借就抱1.随机抽取已第院醪！ 250个从病100%,保持病案的可捣性4. 27. 3加的全治理,保据案及信息的平安.4.27.3.1 医C-1院有保摘C1有保病案及信息平安的相1.摩同g院病历案病案室、口味各科案室提取病历可哪跤率W手病的去向_10份,并核 实是否在借出»限为个年度1.看医院制定的保挪 案及信保科、网络1心案及信息安全的相关制关制度和1惫藕.及冲息平安相关制度及应急息安,相关制度.2 .病案痔防盗、防尘防湿、2.3置消防器材的位置示意图.防蛀、防高温举措.配

18、置相胭消防器材,消防平安符合槌室：医郅 病案科B符合“C,并rwC-2病案南火、防盗、防尘3.医水制定的瓦藕.4.电部的量遗防湿、防蛀、防高温举措.C-3小案牖防器材位置图及消防器材配置清单B-1.Qg院病历保型、网络1心1.病案科工作人物虢核蹒案旗施 含消防施案及信息平安相关制度及案及嬉流程.鹿藕是否符合要求2 .指定软责平安!理B-2病案物火、防盗、防尘2.核蠹案南防盗、防尘防潮、3.科室定期选平安槌湿、防蛀、防高温举措防高温、防蛀举措是否到达了崛存在颐瞰锹微进B-3.病案嚎全最要求【诔翻1名工作人员 了解其两急缠和翅流程 的知魔,知麋100% oA符合“ B,并保型病案魔觉录瞒停定期减案

19、科的平安 治理造釐及瞄除隐患,保证平安.【跟踪核孑从麒部陈御利 平安"觎追踪所提 出的需要整4举措的落湖况.4. 27. 4有病爆的循机制,定期提供园:播报4.27.4.1 有C1?病魔 1 .有?病服刖魂?的fflW(限为个年度)科教部、医笳BC-2病邱埔舲区病1.看医院制定的?痛卵强本基此题?麓文件,蹇每一位医师界再檄傣.瓶的黛文件.的黛文 件,蹇每 一位医师2病那么岫脚三C-3医厕掷录2.相关培喇呻娜主要内容之一.3病防财C-4病界刑划件.«2名医师了解室：医郅病案科)绿划的f要内容之一.4行帝眄的桩目脚训其对病郎加趣?相关内 容M知啜,知嘴-100%.B符合“C,并

20、(1)我院培讹及割表【囊核直酬狙科教部、医箫B有施培现狮欣12)病用I基佛保(3)病程谶核表考核魁,全院在株睇硼? 95%;培册吊率398%.A符合“ B,并(1)医悯翘H录课科教部、医箫B新英前培湘住院医麻割表1.核矍福朝掰拷核务(2)病厢加趣考核料,全院在膝睇溯395%;历密合格率100%.培谢格率398%表.2.核得?医脓亚用2年 内的医师参辨100%,培瓣100% o104.27.4.2 有病历质量控制与评价组 织.牵头科室：医务部病案科C11.有病历质量限制与评价组 织,由具备主治医师以上资格临床工作经历的人员主持.且有5年以上治理住院病人2 .有病历质量监控评价标准, 相关医师均知

21、晓标准内容.3 .临床各科定期对病历质量进行检查与评价,作为医师考核内容.4 .主管部门定期对病历质量进 行督导检查,作为科室考核内 容.5 .院科两级及时通报病历检查 情况,反响至各科室和责任医 师,对存在问题与缺陷及时改 进.B符合,并C-1东风总医院医疗质量管 理组织及质控小组文件成员名单、责任C-2.病历质量监控评价标准 及.医务部病历质量限制方案 与记录.C-3.临床各科病历自查与评价本.C-4.病历督导检查记录及考 核表.C-5.病历质量检查反响表.1.质控人员名单1 .医院有专职的质控医师,科 2.每月或季病历质量检查分室有兼职的质控医师.析报告.2.医院至少每季度对病历质量进行

22、总结、分析、评价,提出【查阅资料】时限为1个年度医务部、临床各科室1.医院组建病历质量限制与评价小组的文件,明确组成人员、工作责任.2.病历质量限制与评价小组的工 作方案与工作记录.3 .病历质量监控评价标准.4 .临床各科室定期对病历质量进行检查与评价资料抽2个科5.职能部门的检查记录与检查结 果通报.此项结合4.5.7.3 考 核【现场核查】医务部1.按500张床位1名专职院级质控人员、每科1-2名兼职质控人员的标准配备病历质控人 员.整改举措,改良病历质量2 .核查专职质控人员的相关资料 专业、技术职称、从事质控 时间.3 .核查病历质量检查结果分析报告每季度【A】符合“ B,并院科两缴

23、2022年出院病麻量病案室落整改举措,持缴延册数 质量,年度住院病案箍赞70%,伽1.随机抽取出院病历内、外、220222 年出院病用缎叫 C D型非死亡病例占恁院病案数 10份,依据?湖W匕省住院病历级生90% ,无丙螭历案医遍椎?评90%,无丙螭历2.核焦度住院病案检赞院7 科二查占藕院病案数 70% 抽一个病区用 前1年度的.4. 27. 5采用亚部霸的疾病分类CD10与手操作分斐CD 9-CM-3,对院病案选分编码建立科学的病案府理体系,包括病案编t及示踪系统出院病案信息的螺4.27.5.1 采 C1用亚部发 粒院病案造疾病分柒病案室c-i.il员赛遗技1.在编H 遗技布的疾病分掰潼部

24、避.惭 废证培州期称廉证塔演料,类 ICD 10.疾病分编码黄魔C-2.H塔窗格诩要求从事绸脚与手操作技能要求C-3.W 院 2022 年分斐C D.有疾病分为手操作分ICD牍.9- CM -3 ,编需课U对出院隘码A巍确率抽概况的通报的培训取得相鹿搬2 .H接受省级以上韵培幼餐,及所取得培州格证3 .至行政部门医院细编12室：医郅病案科用核覆病分会手操作1落隼训划,提供触 持,提升培训T教育蜃B-1湍墩窗格诩1 抽查名编H贸相训B-2|.W£ 院 2022 年2、病案科室定期与不定期ICD瞰孱4.27.5.2 建对尻谕编硼,胴钿 DRGS情况行辨、指导提升量A符合“ B,并1.编编

25、？B确性不断提局.,2.除医麒悉疾病分筠手3.有信息系统持疾病分类T手操作分类立出院病案 1.有出院病案信息的查留 信息的豳统系统2.病案首的容完整、准确.3.病案首秀部招信息录室：医部舞至少能湘提供病案科2年以上完整信息.【囊抽取20份出院病分编码编做率 95%病案室合格证2.核倭油开展新相关疾病组1、抽取出院病比第礴【囊抽取20份出院病历病案室、网络11心、确性.梅熨谕类手操作分编 信息科 2、陵医师熨防凝手码编惭率 98%.藕悉程度.5名医臧中、3、信息系缴C-1病案信息彳初级,了解其感病分为手术操作分编关知也知睫,知晓 率卜90%.【画嚼I 限为个年度冽始心、彳A息花丁C-2.蠹能看病

26、案 史部耨信息统C-3.病案信息受建1.看出院病案信息的僚2.在藕春病案首焚部招信息抽看 2例.13B符合“C,并1 .查询系统资料完整、 功能完 善.1根据病案首页内容的任意 工程,单一条件查询住院患者 的病案信息.2根据病案首页内容的两个 或两个以上的工程,复合查询 住院的病案信息.2 .能提供3年内的完整病历 首页信息.A符合“ B,并能提供5年内完整病案首页B-1.病案首页电子版B-2.病案首页信息查询系统【现场核查】网络中央、信息科1 .抽查20份病案首页电子版,核对其信息是否完整.2 .核查病案的权限治理与审查制度.3 .能否采取单一条件或复合查询3年内的病案信息.病案首页查询系统

27、【现场核查】 核查是否能采用单一 网络中央条件查询或两个或两个以上的项4. 27. 6严格执行借阅、复印或复制病历资料制度,预防丧失、损毁、篡改、目复合查询5年内病案首页完整信 息.非法油阅、使用和患者隐私的泄露.4.27.6.1 有C-1.病历室工作制度C1病案效劳管1 .有病案效劳治理制度,有明 C-2复印治理规定理制度,为确的效劳标准与程序.| C-3.病历案治理制度车心匠攵A2.病案效劳限于相关医务人员员及治理人 及治理人员,患者及其授权委员、患者及 托人,公安机关,检察院、法其代理人、院等有关司法机关,医疗保险【查阅资料】时限为1个年度1.查看医院制定的病案效劳治理 制度.医务部C-

28、4.病历案效劳标准及程 2.医院制定的病案效劳标准与程 序序.C-5.病历借阅登记本 病历复印登记本3.职能部门的检查记录复印申请书身份证复印件等职能部门检查记录有关司法机机构相关人员.关及医疗保3,依照法律、法规和规章为患险机构人员者及其授权委托人、司法机关14提供病案服 务.牵头科 室：医务部病案科和医疗保险机构人员提供病案 效劳,履行借阅、复印或复制 申请核查与病案信息核查.4 .有回避与保护患者隐私的规 范与举措.5 .有完整的病案效劳登记信 息,包括借阅人、借阅与归还 时间、借阅目的以及复印或复 制的内容,保存相关借阅、复 印或复制人的申请、身份证实、 单位介绍信等资料.B符合,并病

29、案效劳水平不低于当年出院【现场核查】病案室的病案人数1.2022年复印、借阅等病历 数1.核查病案登记、借阅、审批、 复印等环节制度与标准的执行>2.病案室人员及设备情况职能部门对病案效劳检查记医务部【A】符合“ B,并职能部门对病案效劳有监管,保证病案情况.2.核查提供病案效劳的水平人 员、设备设施.【跟踪核实】 从职能部门对病案服务检查的记录中, 追踪借阅、调取、依法借阅、调取、复印片节,复印等环节是否存在不便捷或规预防病案丧失、毁损、篡改,定执行不到位的问题,评价病案服保护患者隐私务的质量,以及预防病案丧失、损 毁、篡改的举措是否落实.4. 27. 7推进电子病历,电子病历符合?电子病历根本标准?154.27.7.1 医院有电子病历系统的建 设的方案与方案,电子 病历符合?电子病历根本标准?.牵头科室：医务部病案科C11.有电子病历系统建设方案与 方案.2.在院长主持下,有明确的主 持部门与多部门的协调机制.3,有具体举措、有信息需求分析文件.4.建立电子病历系统.B符合,并电子病历系统应符合卫生部?病历书写 根本标准?与?电子病历根本 标准试行?要求.A符合“ B,并