透析充分指标

1、维持性血液透析患者充分性患者在较高蛋白质摄入的前提下，于较短的时间内有效地去除患 者体内的尿毒症毒素 和足够的水分（到达干体重）,充分纠正酸碱和电 解质失衡状态，应该最大程度提高患者生活质量，减少合并症帮助患者 保持生活和工作能力。到达身心健康和回归社会的程度。血液透析充分性含义1、透析充分性不仅仅是溶质去除率超过某个数值，不能仅仅以溶质去 除率为标志。2、最正确治疗应该是治疗效果不能进一步改善的透析治疗。3、透析方案应该个体化，并规律监测和评估。评估血液透析充分性包括1、 溶质去除小分子去除率（尿素动力学模型）。蛋白分解率（PCR）中分子和大分子物质去除率2、 剩余肾功能3、 干体重的评估4

2、、 透析患者常见的并发症合并症控制患者身心健康状况。患者营养状态。血压控制。贫血、酸中毒和骨病控制。血液透析充分性的测定一、溶质去除小分子溶质去除的评估1、透前血尿素和肌酊：透前血尿素和肌酊水平较低可能反响透析充分， 但更可能与患者营养差、蛋白摄入少、肌肉量减少有关，而增加透析剂 量，患者的营养状况和一般情况改善同样可增加透前血尿素和肌酊水 平，所以临床意义不大。2、尿素去除率：已被公认为小分子溶质去除率的标志，可通过以下方 法测定：尿素动力学模型(UKM)用来描述和衡量尿素去除与生成、 同时又兼 顾尿素在体内的分布，从而综合反映透析患者溶质去除和营养状况。正 规的UKM在计算尿素去除率的方法

3、中最准确和全面，但操作较复杂， 临床较少应用。 尿素下降率（URR） : URR=100X（1-Ct/C0 其中Ct是透析后BUN, C0是透析前BUN。优点为评估小分子溶质去除的三个方法中，URR是最简单易行的；且URR与血透患者的死亡率有统计学上的相关 性。缺点为URR未考虑超滤对最终实际透析剂量的影响；它不能比拟 由计算得出的V与经人体测量得出的V的差异，而导致实际透析剂量 出现错误的可能性增加。所以 URR的相对不准确性和提供信息的不全 面性使其不能作为血透患者实际透析剂量测定的单独方法。 通过透析中尿素的减少计算 Kt/V值尿素去除分数：KT/VK :透析器的尿素去除率（每个透析器体

4、外测量所得T :每次透析时间V :尿素分布容积从体重、身高/体外表积计算得出 Kt/V 自然对数公式 Kt/V=-Ln（R-0.008 X t）+（4-3.5 X R） X UF/W其中Ln是自然对数；R是（透析后BUNA （透析前BUN） ; t是1次 透析的时间，用小时表示；UF是超滤量，用升表示；W是患者透析后 体重，用公斤表示。当URR介于55%-75% 时较为准确，否那么将低 估 Kt/V 。 校正公式e Kt/V 从动静脉血管通路动脉端采取 BUN血样计算的 Kt/V(art Kt/V)比从静脉血管通路采取的混合静脉血样计算的 Kt/V(v en Kt/V)大。相应的Kt/V 计算

5、如下：公式 l.art Kt/Vequil=art Kt/Vsp-(0.6 x art Kt/Vsp/T)+0.03( 适 用于动静脉内楼)公式 2.ven Kt/Vequil=ven Kt/Vsp-(0.47 x venK t/Vsp/T)+0.02(适用于静脉插管)目前，临床上尚不清楚 Kt/V和eKt/V那个更有价值去除率的在线测量3、尿素减少率(URR)URR=100X(1-Ct/C0 其中Ct是透析后BUN, C0是透析前BUN。评价透析剂量上，URR比正规UKM计算的Kt/V准确性差。在一定 的URR大于或等于65% 时(即目标范围)下，实际透析剂量会因超滤 量不同而有很大差异。二

6、、中分子和大分子物质去除率B 2微球蛋白下降率：反映透析对大分子物质小分子蛋白的去除效率B2-MG 下降率=Pre 0 2-MG -Post 0 2-MG / Pre b 2-mgX100%剩余肾功能剩余肾尿素去除率（kru）在刚开始血液透析时，残肾功能在总的溶质去除中可能发挥很大的作用。对所有有尿的患者，kru是通过搜集24小时或44小时（透析间隔, 更合理）的尿液来测量。必需指导患者搜集两次透析间隔内（即44小时 排出的所有尿液，并准确记录搜集的时间：kru （ml/min）=尿尿素浓度x尿量（mI）/（血尿素浓度1X0.25）十（血尿素浓度2X0.75）刈寸间（min）对于一周三次透析患

7、者来说，血尿素的浓度1指的是开始搜集尿液时尿 素的浓度（即第一次透析末，而血尿素浓度2指的是结束搜集尿液时尿 素的浓度。将kru和计算得到的kt/V相加，即得出总去除率，也被称之为KT或ktV,可根据以下公式计算得出：一周三次透析时，KT=kt/V十（5.5 X kru/v）无残肾功能时，KT=kt/V这样来看，用kt/V来反映透析是否充分是不准确的，残肾可能比血液透 析提供更大去除率（还有待于证实）。然而很多研究说明，残存肾功能在透析（包括血液透析和腹膜透析）患者中与改善生存率密切相关，患者开 始血液透析后，残存肾功能会迅 速下降。干体重的评估干体重用于透析患者超滤量的制订。干体重是指患者无

8、水肿、无组织间隙和血管内水分滞留状态下、 液体平衡时重量。临床定义为患者在透析 时不出现病症及低血压时所能耐受的最低体重。但是透析时出现病症也可能与液体的分布、超滤率及再分布率、体位、营养状态以及心功能衰 竭有关。标准的血液透析处方对水的去除源自于干体重的评估，虽然干体重是在肾功能正常，血管通透性，血浆蛋白浓度，身体调节功能均正常的情况 下应到达的体重，理论上应低于生理情况下的体重。从临床观点来看， 血液透析的目标是尽最大可能到达内环境正常化，保证身体处于正常的健康状态，这种状态的获得是通过较窄的分界线分开的，1 .临床评估临床评估干体重是比拟困难的，必须综合考虑不同组织间隙溶质和水的 含量、

9、透析中出现的病症以及患者体重的改变等因素。体重增加可能提示患者营养状况好转和肌肉量的增加，也可能是患者处 于营养不良及体重下降时，由于高估干体重而引起容量超负荷。透析时出现低血压的原因可能是：低估了干体重而引起超滤量过多；或者是超滤率过高，以至于过多的组织间液不能及时被吸收入血。当患者处于营养失调、盐和水负荷过重但无水肿时，干体重问题会较早发生而且复杂，改善患者的营养状况后又可能引起错误判断干体重。长 期对干体重的不准确的评估会引起持续的容量负荷过重，增加高血压、左室肥厚以及心血管死亡率的危险性。透析患者80%以上的高血压是由于慢性的容量负荷重引起的。如果患 者的高血压不能用透析或者超滤来纠正

10、，提示此时患者的干体重可能是 正确的，这种情形较少见。在 Tassin透析中心，患者每周透析三次，每次 8小时，只有缺乏2%的患者需要降压药。长时间缓慢透析在容量控制方 面显著优于短时间快速透析。Tassin透析中心患者的死亡率低，10年 存活率高达75%。每天透析也可以到达同样的效果。干体重评估新方法一系列的新技术试图精确确定干体重，但都没有成功应用于临床中。1. 放射学评估：透析后肺门血管宽度、心脏横经缩小，心胸比 11.5mm/m2为水负荷多；VCD8mm/m2为水负荷低。3. .总体水TBW检测：用核素方法测定体内水虽然精确，但方法复杂，临床不能常规应用；皮皱测量和体重X方法简单，但数

11、值不准确；Watson共识简单，接近于核素法；在线血容量监测BVM：工作原理是用超声波穿过体外循环的动脉血， 其波的传递速度可以反映血液中有形成分的变化。BVM可以计算出血细胞比容和血红蛋白浓度的变化，从而推算出患者相对血容量变化，来调节超滤速度和时间，临界相对血容量设定值通常为 85% 。血水含量BWC指的是血液总质量中血水局部质量。包括血浆水质 量和红血球水质量。我科测定值范围：HGB 8-10g患者，透前BWC84%,透后 83% ; HGB 8g 透前 BWC85%, 透后 84% 。测定正常值范围目前尚无公认的干体重评估标准。透析充分性其他指标：蛋白分解率（PCR）PCR是由尿素生成

12、率衍生出来，在UKM时计算，通常用体重来标化，即nPCR,单位是 g/（kg.d）。.nPCR可以从血尿素、nPCR、总尿素去除量KT）关系图中推算出尿素生成代谢并不纯粹是一个反映蛋白摄取的标志（虽然常常被误认 为如此）。当肌肉代谢增加时,nPCR会相应的增加，而此时蛋白摄入往往 是减少的。当患者nPCR小于0.8 g/(kg.d)时，透析合并症发生率和死亡率增加。一般来说，患者nPCR应维持在1.0 g/(kg.d)以上以实现正氮平衡。.当患者nPCR过低时，需评估其蛋白营养情况。PCR也可通过以下公式粗略计算：PCR=(Upre-Upost) X(0.045/T)其中,upost为透析后血

13、尿素,Upre为透析前血尿素,T为两次透析间隔 天数。透析充分性其他指标1 酸中毒必须保持患者透析前血清碳酸氢根浓度在正常范围与URR(或者Kt/.V成比例。透析液的碳酸氢根离子可以根据不同的需求来调整。2 uf要充分保证患者的容量平衡。患者对盐和液体限制的依从性是很重要的。水肿或者腹水的增加会加大 V,如 果K和t不相应增加，就会降低k t/V值。增加透析时间有助于液体从组织间隙到血管内的重新分布。3营养不良是透析不充分的重要指标，但最易被忽略。因为肌肉量减少并不与干体 重下降呈线性关系，早期体重下降常常伴有液体措留。在美国，一些透析 单位采取综合分析方法得出透析充分性，并以此比拟各透析中心

14、的透析 效果。例如，Davita质量指数是在综合kt/V值、Hb、PTH、P04、(白 蛋白、标化死亡率比值以 及透析人口 CVC曲线等根底上得出的。4血液透析时间总量(HDP)也是一个衡量透析充分性较好的指标。通过以下公式计算：HDP=每次透析小时数X每周透析次数的平方可接受的HDP最小值是72,如8小时/每次X3次那么每周透析总量为 8X32=72,或者2小时/每次X6次测每周透析总量为 2X62=72 。HDP强调透析的时间和次数而不是小分子溶质的去除 ，从而保证重要的 中分子和大分子的去除以及血压的控制等。 HDP计算公式及其最小目 标值提示每次4小时、每周3次的透析剂量 是不够充足的

15、。透析充分性目标：kt/V 值和URR值在谈论透析充分性之前，首先需要考虑以下情况：透析充分性与卫生经济学充分透析与理想透析没有普遍公认的kt/V值计算方法和清晰定义的目标。-kt/V不是充分 透析的唯一指标。HEMO研究结果解释了一些问题，但是带来了许多争 议。（见后）kt/V 值作为一个前瞻性、随机（缺乏之处是时间较短）研究,NCDS结果证实kt /V值小于0.8会增加透析患者合并症发生率和死亡率。越来越多的证 据证实增加透析是有益的。然而，增加到何种程度，以及预防透析不充分 的底线是多少尚不清楚。此外，除了尿素去除这个具有一定指导意义的 指标外，其他因素对决定患者预后也许更重要，如血压的

16、控制。英国肾脏协会和美国K/DOQI指南建议kt/V的最小值为1.2。大多数 透析单位必须制定更高的平均值或中间值以实现这个目标，对每个患者处方设计的kt/V需要更高一些（如1.3）以实现目标kt/V值（如1.2）。 溶质去除率是不是应该更高仍有争议。需要注意的是，kt/V值为1.2时只相当于正常肾脏去除率的 15%,相当于kt/V值为1.05或URR值 为70% 。欧洲透析指南最新推荐目标为一周透析3次，透析患者kt/V值大于或等于1.4（相当于是kt/V值等于1.2）。HEMO研究提示对一 周三次透析患者，提高kt/V值到1.3以上没有任何益处。URR值英国肾脏协会建议，URR值最小应到达

17、65%,实际要求 为70% 。NPCR 值 目标值为1.Og/(kg.d)慢性肾脏病及透析的临床实践指南NKF-K/DOQI 血液透析充分性的临床指南适用于所有根本无剩余肾功能（GFRv5ml/min 、每周透析3次的成年和儿 科走透患者。不适用于每周透析 2次、住院接受血液透析治疗、剩余 肾功能（GFR户 5ml/min 或肾功能可能恢复的患者。一、透析充分性的定义 患者在较高蛋白质摄入的前提下，于较短的时间内有效地去除患者体内 的尿毒症毒素 和足够的水分(到达干体重),充分纠正酸碱和电解质失 衡状态，透析后使患者感到舒服和满意。长期透析较少有并发症，不但生 活可以自理，还可从事日常工作和社会活动，到达心理康复和回归社会的 程度。二、维持性点液透析之患者透析充分性的标准与评估(一)临床综合评估指标1 .血液生化指标：临床常用测定血清肌酊、尿素氮、电解质、酸碱状态 和血浆蛋白来判断透析充分性，但需与营养状态结合起来综合判断